При гестационном диабете и не допускать даже малейших отклонений.

Чем опасен ГСД для беременной женщины и плода?

Во время вынашивания эмбриона в организме активизируются , выступающие антагонистами инсулинового вещества. Они способствуют насыщению плазмы глюкозой, для нейтрализации которой не хватает инсулина.

Это состояние медики называют . После родоразрешения патология в большинстве случаев отступает. Но, несмотря на это, женщине в состоянии беременности требуется контролировать количество сахара в сыворотке.

Гестационный диабет – эндокринологическое нарушение, которое негативно отражается на здоровье женщины и ее ребенка. Но при нормальной компенсации беременной удается без проблем выносить и родить младенца.

Без лечения ГСД может приводить к ряду :

• гибель плода внутриутробно либо же в первые 7-9 дней после родов;
• рождение малыша с пороками развития;
• появление крупного младенца с разными осложнениями (травмы конечностей, черепа при родах);
• развитие второй формы сахарного диабета в ближайшем будущем;
• высокий риск появления инфекционной патологии.

Для матери ГСД опасен следующим:

• многоводие;
• риск перехода ГСД в диабет второй формы;
• развитие внутриутробной инфекции;
• осложнение беременности ( , преэклампсия, отечный синдром, эклампсия);
• почечная недостаточность.

Беременной с ГСД важно держать содержание сахара под контролем.

Норма сахара в крови при гестационном диабете при беременности

У женщин в положении уровень глюкозного вещества отличается от общепринятого норматива. Оптимальными показателями считаются до 4,6 ммоль/л , до 6,9 ммоль/л спустя час и до 6,2 ммоль/л через два часа после употребления .

При этом для диабетиков с гестационной формой болезни норма находится на таком уровне:

• до 5,3 ммоль/л через 8-12 часов после ужина;
• до 7,7 спустя 60 минут после еды;
• до 6,7 через пару часов после употребления пищи.

Контроль содержания сахара в крови глюкометром в домашних условиях

Беременным с ГСД рекомендуется приобрести специальный для проведения самоконтроля уровня сахара . Этот прост в использовании.

Электронные модели точны и не отнимают много времени на тестирование. Частота проведения анализа согласовывается с лечащим доктором.

При ГСД сахар следует проверять не менее двух раз в сутки, особенно во второй период беременности. При нестабильности гликемии эндокринологи советуют проводить тест утром, перед сном, до и после употребления пищи.

Результаты анализа помогут понять, какие меры стоит предпринимать беременной женщине. Так, если тест показал значение ниже нормы, то рекомендуется выпить сладкий компот или .

Если глюкоза превышает оптимальную величину, то следует принять сахаропонижающий препарат, пересмотреть образ жизни, .

Алгоритм выполнения теста на концентрацию сахара домашним глюкометром:

• вымыть руки с хозяйственным мылом. Выполнить дезинфекцию спиртосодержащим средством;
• согреть пальцы, помассировать руки с целью улучшения кровообращения;
• включить глюкометр;
• установить , ввести код;
• сделать прокол в пальце ;
• капнуть пару капель крови на полоску для проведения теста;
• дождаться появления информации на экране.

При подозрении на ложный результат по уровню глюкозы стоит провести тестирование повторно. Домашние глюкометры иногда имеют высокую погрешность. В этом случае их нужно или проверить годность тест-полосок.

При неправильном хранении (слишком высокая либо низкая температура, не до конца закрытая емкость) полоски для проведения глюкозного анализа портятся раньше установленного производителем срока.

Видео по теме

О гестационном сахарном диабете в видео:

Таким образом, зная норму сахара в крови при ГСД, беременная женщина может контролировать свое состояние и избежать появления диабета после родоразрешения и .

Для контроля следует периодически посещать лабораторию и . Тест легко проводить и дома электронным глюкометром.

В настоящее время существуют различные специальные средства для самостоятельного измерения уровня сахара в крови. Если в результате диагностических тестов у беременной выявлен ГСД, то врач назначает пациентке диету с ограничением легкоусвояемых углеводов и ежедневное определение уровня сахара в крови или, выражаясь медицинским термином, контроль гликемии. Постоянный самоконтроль гликемии поможет установить, достаточно ли только диеты и физической активности для поддержания нормального уровня сахара или необходимо дополнительное введение инсулина, чтобы защитить плод от пагубного воздействия гипергликемии (повышенного уровня сахара в крови).

К ним относятся:
1. Приборы для измерения уровня сахара в крови (глюкометры), которые позволяют достаточно точно определить его уровень.
2. Визуальные тест-полоски, пропитанные специальным химическим составом, который, взаимодействуя с каплей крови, изменяет цвет. Однако сравнивая цвет тест-полоски со шкалой-эталоном, можно лишь приблизительно определить уровень сахара (± 2-3 ммоль/л). Это совершенно неприемлемо во время беременности, так как для предупреждения развития осложнений у плода требуется обеспечение максимальной компенсации углеводного обмена. Критериями адекватного контроля ГСД являются:

Сахар в крови натощак Ј 5,2 ммоль/л
Сахар в крови через 1 час после еды Ј 7,8 ммоль/л
Сахар в крови через 2 часа после еды Ј 6,7 ммоль/л

Уровень сахара в крови, превышающий вышеуказанные цифры, называется гипергликемией.
Безболезненное проведение обследования помогают обеспечить специальные автоматические устройства для прокалывания кожи пальцев.
Ваш доктор поможет Вам правильно выбрать средства самоконтроля и подскажет, где их можно приобрести.

Вы должны проводить измерения уровня сахара в крови не менее 4 раз в день. Если Вам назначена только диетотерапия, измерения проводятся натощак и через 1 или 2 часа после основных приемов пищи (время проведения самоконтроля определит Ваш доктор). Если Вы получаете инъекции инсулина, то контроль необходимо проводить 8 раз в день: натощак, до и через 1 или 2 часа после основных приемов пищи, перед сном и в 3 часа ночи.
Компенсация углеводного обмена значительно снижает риск развития позднего токсикоза беременных и диабетической фетопатии (ДФ). Вот почему так важно проводить регулярный самоконтроль глюкозы в крови 4-8 раз в день. Если Вы находитесь на диетотерапии, то контроль сахара после еды позволит оценить эффективность диеты и определить влияние различных продукты питания на уровень гликемии. По мере роста плаценты, увеличивается количество гормонов беременности, которые снижают чувствительность клеток организма матери к инсулину. Регулярный самоконтроль уровня сахара в крови позволяет вовремя назначить инсулинотерапию в случае сохранения гипергликемии.
Обязательно ведите дневник самоконтроля, где Вы должны отмечать показатели уровня сахара в крови, количество съеденных углеводов, дозу инсулина, цифры артериального давления и веса. Регулярный самоконтроль поможет Вам правильно оценивать происходящие изменения в Вашем организме, безбоязненно принимать самостоятельные решения в изменении тактики инсулинотерапии, снизить риск осложнений беременности и СД, родить здорового малыша. Обязательно приносите с собой Ваш дневник на каждый визит к врачу-эндокринологу.

Оценка эффективности диетотерапии, инсулинотерапии и самоконтроля проводится с помощью исследования уровня фруктозамина (соединение белка альбумина с глюкозой). Показатель фруктозамин можно рассматривать как среднее значение уровня глюкозы в крови в течение 2 недель, предшествующих исследованию. Исследование фруктозамина дает возможность быстрее отреагировать на декомпенсацию углеводного обмена. Нормальным считается содержание фруктозамина в пределах 235-285 мкмоль/л.

Помимо контроля уровня сахара в крови, необходимо контролировать наличие кетоновых тел в моче. Мы уже обсуждали, что кетоновые тела это продукты распада клеточного жира. Они могут появляться при ограничении углеводов в диете. Их значительная концентрация при неадекватной инсулинотерапии или при голодании (например, «разгрузочные дни»!) могут оказывать пагубное влияние на плод, так как снижается доставка кислорода к его органам и тканям. Поэтому, во-первых, разгрузочные дни во время беременности исключаются! Во-вторых, контролируйте кетоновые тела в следующих ситуациях:

· утром натощак для оценки адекватности употребления углеводов,
· если гликемия при двух-трех исследованиях подряд выше 13 ммоль/л,
· если Вы ели углеводов меньше, чем обычно.

Для определения кетоновых тел в моче используются специальные тест-полоски, которые покрыты химическим составом, реагирующим с кетоновыми телами мочи. Такую тест-полоску можно подставить под струю мочи или опустить ее на несколько секунд в емкость с мочой. При наличии кетоновых тел тест-поле полоски изменяет свой цвет. Интенсивность окраски зависит от их концентрации, определить которую можно при сравнении цвета тест-полоски со шкалой-эталоном.

О наличие кетоновых тел в моче необходимо сообщить Вашему доктору. Он поможет Вам разобраться в причине их появления и даст соответствующие рекомендации.

В домашних условиях Вы также можете самостоятельно контролировать артериальное давление и прибавку в весе.

Верхней границей нормы артериального давления для беременной женщины является 130/85 мм рт. ст. Однако если Ваше до беременности и в I триместре составляло, например, 90/60 мм.рт.ст., то давление 120-130/80-85 мм рт. ст в III триместре беременности для Вас должно быть причиной внепланового визита к врачу. Артериальная гипертензия представляет угрозу для вынашивания беременности.

Как правильно измерять артериальное давление?
Прибор для измерения давления - тонометр - состоит из нескольких частей:
Манжетка: Должна соответствовать размеру руки. При обхвате плеча менее 40 см используется манжетка стандартного размера, более 40 см - большого размера.
Шкала: Когда воздуха в манжете нет, стрелка должна находиться на нуле, деления должны быть хорошо различимы.
Груша и вентиль: Вентиль регулирует скорость падения давления в манжете. Накачивание и спуск воздуха должны происходить свободно.
Фонендоскоп: используется для выслушивания шумов, возникающих при движении крови.
· Перед измерением отдохните 5 минут в положении сидя.
· Накладывайте манжету с такой плотность, чтобы под нее можно было подвести палец.
· Перед первым измерением найдите место пульсации артерии в локтевой ямке, наложите на это место мембрану фонендоскопа.
· Вложите «оливы» фонендоскопа в уши так, чтобы они плотно закрывали слуховой проход.
· Положите шкалу тонометра так, чтобы были хорошо видны деления.
· Руку, на которой будет проводиться измерение, надо освободить от одежды, положить на стол, разогнуть и расслабить.
· Другой рукой возьмите грушу, завинтите большим и указательным пальцем вентиль, быстро накачайте в манжетку воздух до значения примерно на 30 мм рт.ст. выше Вашего предполагаемого систолического («верхнего») давления.
· Немного отверните вентиль и медленно выпускайте воздух. Скорость падения давления должна быть не более 2 мм рт.ст. в секунду.
· Величине систолического давления соответствует первый удар из не менее двух следующих друг за другом ударов.
· Величине диастолического («нижнего») давления - цифра, при которой удары перестают выслушиваться
· После того, как удары смолкли полностью, откройте вентиль.
· Запишите полученные результаты в дневник самоконтроля.

Контроль веса необходимо проводить еженедельно утром, натощак, без одежды, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Только при соблюдении таких условий Вы получите достоверную информацию о прибавке в весе. Прибавка в весе у каждой беременной женщины может быть абсолютно индивидуальной. Однако в III триместре беременности прибавка в неделю более 350 г может служить предупреждающим симптомом скрытых отеков. Симптомы явных отеков, а также другие симптомы позднего токсикоза беременных, требующие срочной медицинской помощи, см. в статье «Как ГСД влияет на течение беременности».

Для своевременного предупреждения и выявления этих состояний необходимо, помимо вышеперечисленных параметров, каждые две недели контролировать:
· общий анализ мочи,
· микроальбуминурию (МАУ) - появление микроскопического количества белка в моче,
· посев мочи (наличие бактерий в моче) - показатель воспалительного процесса в почках, если в общем анализе мочи содержится много лейкоцитов.

Как проводится наблюдение за развитием и состоянием Вашего малыша.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Это исследование с помощью аппарата, испускающего ультразвуковые волны и создающего изображение органов и тканей матери и плода на экране. Исследование безопасно для здоровья матери и ребенка. С помощью УЗИ устанавливается срок беременности, определяется месторасположение плаценты, размеры плода, его положение, активность, дыхательные движения, объем околоплодной жидкости, а также пороки развития и признаки диабетической фетопатии. Ультразвуковое исследование кровотока в сосудах матки, плаценты и плода называется доплерометрия.

КТГ - кардиотокография .

Тест используется для подтверждения хорошего состояния ребенка и основан на принципе ускорения сердцебиения плода во время его двигательной активности. Для этого на живот беременной помещаются специальные датчики, которые регистрируют сокращения матки и сердцебиение плода. При каждом движении плода женщина должна нажать специальную кнопку на записывающем приборе. Движения ребенка могут быть спонтанными или вызываться путем внешнего воздействия, например, поглаживанием живота матери. Запись сердцебиения плода производится во время его движения. Если частота сердечных ударов возрастает, то тест считается нормальным.

Движения плода.

Активность плода отражает его состояние. Если Вы хорошо ощущаете движения плода, не отмечаете снижения их частоты или интенсивности, то ребенок здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если Вы отмечаете определенное уменьшение частоты и интенсивности движений плода, то он может находиться в опасности. Ваш доктор попросит Вас самостоятельно считать движения ребенка в последнем триместре беременности. Нижней границей нормы считается 10 сильных толчков за последние 12 часов или 10 шевелений за 1 час. Если Вы не чувствуете шевеления плода или количество движений было меньше, чем обычно, срочно обратитесь к врачу!

Как ГСД влияет на роды и кормление грудью?

Если диабет под хорошим контролем, Ваше состояние удовлетворительное, акушерский анамнез не отягощен (соответствуют размеры плода и таза, головное предлежание плода и т.д.), ребенок обычных размеров, то Вы можете рожать через естественные родовые пути. Показаниями к кесареву сечению будут являться наличие у плода признаков диабетической фетопатии, нарушение его жизнедеятельности, осложнения беременности, такие как артериальная гипертензия, нарушения функции почек и др.

Во время родов значительно изменяется потребность в инсулине. Резко снижается уровень контринсулиновых гормонов беременности (так как плацента перестает их вырабатывать), и восстанавливается чувствительность клеток к инсулину. Во время родов Вам даже могут вводить внутривенно раствор глюкозы для предупреждения гипогликемии. После родов введение инсулина Вам, скорее всего, не понадобится, уровень сахара крови вернется в пределы нормы.

Кормление грудью не противопоказано. Это помогает быстрее восстановить форму, снизить вес после родов, так как на синтез молока тратится значительный запас калорий, накопленный во время беременности. Примерно 800 килокалорий в день в первые 3 месяца после родов, а в последующие 3 месяца даже немного больше.

Самую большую пользу от грудного вскармливания получает, конечно же, Ваш малыш. С грудным молоком ему передается защита (иммунитет) от инфекций и все необходимые питательные вещества в идеальных пропорциях.

Как гестационный диабет отразится на вашем здоровье в будущем?

У большинства женщин ГСД исчезает после родов. Через 6-8 недель после рождения ребенка Вам необходимо провести нагрузочный тест с 75 г глюкозы, чтобы исключить СД типа 2. Если после родов будет сохраняться потребность в инсулине, то не исключено, что у Вас во время беременности развился СД типа 1. Обязательно обратитесь к Вашему доктору для дополнительного обследования и подбора адекватной терапии.

Около половины всех женщин с ГСД заболевают СД типа 2 через несколько лет после беременности. Поэтому следует ежегодно проверять уровень сахара в крови натощак. Снизить риск диабета Вам помогут регулярные физические упражнения и поддержание нормальной массы тела.

Как ГСД отразится на здоровье вашего ребенка в будущем?

Чаще всего женщин с ГСД волнует вопрос:" А у моего ребенка после рождения разовьется сахарный диабет?" Ответ: «Скорее всего, нет». Однако такие дети чаще всего страдают избыточной массой тела, нарушением обмена веществ. Они входят в группу риска по развитию СД типа 2 в дальнейшей жизни. Профилактикой этих заболеваний является правильное питание, физическая активность и поддержание нормальной массы тела.

Планирование беременности
Следует помнить о повышенном риске развития ГСД в следующую беременность. Поэтому беременность Вы должны планировать. Это означает, что зачатие следует отложить до тех пор, пока Вы не пройдете комплексного обследования у эндокринолога и гинеколога, а также у других специалистов при необходимости.

Гестационный сахарный диабет при беременности - достаточно распространенное заболевание в России и мире в целом. Частота встречаемости колеблется по данным разных стран от 7 до 25%. Количество женщин с данным заболеванием ежегодно неуклонно растет, что связано с ростом заболеваемости сахарным диабетом (в основном 2-го типа) в общей популяции.

Сегодня в эпоху высокого развития информационных технологий и, тем самым, активной популяризации знаний о различных заболеваниях населения, в т.ч. в период беременности, совершенствования методов планирования семьи, актуальным является повышение знаний женщин планирующих беременность о риске развития гестационного сахарного диабета для своевременного обращения за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения, где данной проблемой занимаются врачи с большим клиническим опытом ведения таких пациенток.

Основная информация

Гестационный сахарный диабет развившейся во время беременности - характеризуется гипергликемией (повышенный уровень глюкозы в крови). В ряде случаев данное нарушение углеводного обмена может предшествовать беременности и быть впервые выявлено (диагностировано) только в период развития данной беременности.

В организме матери во время беременности происходят физиологические (естественные) изменения обмена веществ, направленные на нормальное развитие плода - в частности, постоянное поступление через плаценту питательных веществ.

Основным источником энергии для развития плода и работы клеток его организма служит глюкоза, которая беспрепятственно (посредством облегченной диффузии) проникает через плаценту, плод самостоятельно синтезировать ее не может. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон «инсулин», который вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы. Инсулин так же способствует «запасанию» глюкозы в печени плода.

Аминокислоты - главный строительный материал для синтеза белка в организме плода, необходим для роста и деления клеток, - поступают энергозависимым путем, т.е. посредством активного переноса через плаценту.

В организме матери для поддержания баланса энергии формируется защитный механизм («феномен быстрого голодания»), подразумевающий моментальную перестройку обмена веществ - преимущественное расщепление (липолиз) жировой ткани, вместо расщепления углеводов при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду - в крови повышаются кетоновые тела (продукты метаболизма жира токсичные для плода), которые так же беспрепятственно проникают через плаценту.

С первых дней физиологической беременности у всех женщин происходит снижение уровня глюкозы крови натощак вследствие ускоренного выведения ее с мочой, снижения синтеза глюкозы в печени, потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом.

В норме при беременности глюкоза в крови натощак не превышает 3,3-5,1 ммоль/л. Уровень глюкозы крови через 1 час после еды у беременных выше, чем у небеременных, но не превышает 6,6 ммоль/л, что связано со снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта и удлинением времени всасывания углеводов поступающих с пищей.

В целом у здоровых беременных колебания глюкозы в крови происходят в очень узких пределах: натощак в среднем 4,1± 0,6 ммоль/л, после приема пищи - 6,1 ± 0,7 ммоль/л.

Во второй половине беременности (начиная с 16-20-й недели) потребность плода в питательных веществах остается высокоактуальной на фоне еще более быстрых темпов его роста. Ведущую роль в изменениях метаболизма женщины в этот период беременности играет плацента. По мере созревания плаценты происходит активный синтез гормонов фетоплацентарного комплекса, которые сохраняют беременность (прежде всего плацентарный лактоген, прогестерон).

С увеличением сроков беременности для нормального ее развития в организме матери повышается продукция таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин, кортизол - они снижают чувствительность клеток к инсулину. Все эти факторы на фоне уменьшения физической активности беременной, прибавке в весе, снижения термогенеза, снижении выведения инсулина почками приводят к развитию физиологической инсулинорезистентности (плохой чувствительности тканей к собственному (эндогенному) инсулину) - биологический адаптивный механизм для создания энергетических запасов в виде жировой ткани в организме матери, чтобы в случае голодания обеспечить плод питанием.

У здоровой женщины происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%) для преодоления такой физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови. Таким образом, в крови любой беременной женщины будет повышенный уровень инсулина, что является абсолютной нормой во время беременности!

Однако, при наличии у беременной наследственной предрасположенности к сахарному диабету, ожирении (ИМТ более 30 кг/м2) и т.д. существующая секреция инсулина не позволяет преодолеть развивающуюся во второй половине беременности физиологическую инсулинорезистентность - глюкоза не может проникнуть в клетки, что приводит к повышению сахара в крови и развитию гестационного сахарного диабета. С током крови глюкоза незамедлительно и беспрепятственно переносится через плаценту к плоду, способствуя у него выработку собственного инсулина. Инсулин плода, обладая «ростоподобным» эффектом, приводит к стимуляции роста его внутренних органов на фоне замедления их функционального развития, а весь поток глюкозы поступающей от матери к плоду посредством его инсулина откладывается в подкожное депо в виде жира.

В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию так называемой диабетической фетопатии - болезней плода возникающих с 12-й недели внутриутробной жизни и до начала родов: большой вес плода; нарушение пропорций тела - большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности; опережение внутриутробного развития - при УЗИ увеличение основных размеров плода в сравнении со сроками гестации; отечность тканей и подкожно-жировой клетчатки плода; хроническая гипоксия плода (нарушение кровотока в плаценте в результате длительной некомпенсированной гипергликемии у беременной); задержка формирования легочной ткани; травмы в родах.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия является одной из основных причин высокого риска потери ребенка в период вынашивания и в родах! После рождения диабетическая фетопатия является причиной развития неонатальных (после рождения) заболеваний ребенка и требует этапного наблюдения и лечения неонатологом (специалист по физиологическому ведению новорождённых/младенцев и при патологических состояниях) .

Проблемы со здоровьем ребенка при гестационном сахарном диабете

Так при рождении детей с фетопатией наблюдается нарушение их адаптации к внеутробной жизни, которая проявляется незрелостью новорожденного даже при доношенной беременности и крупных его размерах: макросомия (вес ребенка более 4000 г), дыхательные расстройства вплоть до асфиксии (удушье), органомегалия (увеличение селезенки, печени, сердца, поджелудочной железы), патология сердца (первичное поражение сердечной мышцы), ожирение, желтуха, нарушения в системе свертывания крови, увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови, а так же нарушения обмена веществ (низкие значения глюкозы, кальция, калия, магния крови).

У детей, рожденных от матерей с некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются неврологические заболевания (церебральный паралич, эпилепсия) , в период полового созревания и последующем повышен риск развития ожирения, метаболических нарушений (в частности, углеводного обмена), сердечно-сосудистых заболеваний.

Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречается многоводие, ранний токсикоз, инфекции мочевой системы, поздний токсикоз (патологическое состояние, которое проявляется появлением отеков, повышенным кровяным давлением и протеинурией (белок в моче), развивается во втором и третьем триместре вплоть до преэклампсии -нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы) , чаще наблюдаются преждевременные роды, самопроизвольное прерывание беременности, родоразрешение путем кесарева сечения, аномалии родовой деятельности, травмы в родах.

Нарушения углеводного обмена могут развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у женщин с избыточной массой тела/ожирением и возрастом старше 25 лет; наличием СД у ближайших родственников; с нарушениями углеводного обмена, выявленными до настоящей беременности (нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, гестационный СД в предшествующие беременности); глюкозурия во время беременности (появление глюкозы в моче).

Гестационный сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности, часто не имеет клинических проявления, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.) и требует активного выявления (скрининга) во время беременности!

Необходимые анализы

Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак в условиях лаборатории (нельзя исследовать с помощью портативных средств самоконтроля глюкозы - глюкометры!) - на фоне обычной диеты и физической активности - при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр (как можно раньше!), но не позднее 24 недели беременности. Следует помнить, что во время беременности уровень глюкозы крови натощак ниже, а после еды выше, чем вне беременности!

Беременным женщинам, у которых показатели глюкозы крови по рекомендациям ВОЗ соответствуют критериям диагностики СД или нарушенной толерантности к глюкозе ставится диагноз гестационного сахарного диабета. Если результаты исследования соответствуют нормальным показателям во время беременности, то в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест - ПГТТ («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью активного выявления возможных нарушений со стороны углеводного обмена. Во всем мире ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным и единственным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности!

Время исследования	Глюкоза венозной плазмы
Натощак	> 7,0 ммоль/л (> 126мг/дл)	> 5,1 < 7,0 ммоль/л (>92<126мг/дл)	< 5,1 ммоль/л (<92 мг/дл)
В любое время суток при наличии симптомов гипергликемии (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.)	> 11,1 ммоль/л	-	-
Гликированный гемоглобин (НbА1С)	> 6,5%	-	-
ПГТТ с 75 г безводной глюкозы ч/з 1 час после еды	-	> 10 ммоль/л (>180мг/дл)	< 10 ммоль/л (<180мг/дл)
ПГТТ с 75 г безводной глюкозы ч/з 2 часа после еды	-	> 8,5 ммоль/л (> 153мг/дл)	< 8,5 ммоль/л (<153мг/дл)
Диагноз	сахарный диабет 1 или 2 типа во время беременности	Гестационный сахарный диабет	Физиологический уровень глюкозы крови во время беременности

Помните, что нормализация углеводного обмена у беременной женщины позволяет избежать осложнений со стороны, как течения самой беременности, так и состояния плода!

После установления диагноза гестационного сахарного диабета всем женщинам необходимо постоянное наблюдение эндокринолога совместно с акушером-гинекологом. Беременные должны быть обучены принципам рационального питания, самоконтроля и поведения в условиях нового для них патологического состояния (т.е. своевременная сдача анализов и визиты к специалистам - не реже 1 раз в 2 недели).

Питание беременной женщины должно быть достаточно калорийным и сбалансированным по основным пищевым ингредиентам для обеспечения развивающегося плода всеми необходимыми питательными веществами. При этом у женщин с гестационным сахарным диабетом с учетом особенностей течения патологического состояния питание должно быть скорректировано. Основные принципы диетотерапии включают в себя обеспечение стабильной нормогликемии (поддержание показателей глюкозы крови соответствующих таковым для физиологической беременности), и недопущения кетонемии (появления продуктов расщепления жиров - «голодных» кетонов - в моче), о чем было сказано выше по тексту.

Повышение уровня глюкозы крови после еды (выше 6,7 ммоль/л) ассоциировано с повышенной частотой развития макросомии плода. Поэтому беременная должна исключить из пищи легкоусвояемые углеводы (которые приводят к быстрому неуправляемому подъему глюкозы в крови) и отдать предпочтение в рационе питания трудноусвояемым углеводам с высоким содержанием пищевых волокон - углеводы, защищенные пищевым волокном (например, многие овощи, бобовые), имеют низкий гликемический индекс. Гликемический индекс (ГИ) является фактором скорости усвоения углеводов.

Диета при гестационном сахарном диабете

Трудноусваиваемые углеводы	Низкий гликемический индекс продукта
Овощи	Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень (лук, укроп, петрушка, кинза, эстрагон, щавель, мята), баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, стручковая фасоль, лук-порей, чеснок, репчатый лук, шпинат, грибы
Фрукты и ягоды	Грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, рябина черноплодная, брусника, черника, голубика, ежевика, фейхоа, смородина, земляника, клубника, малина, крыжовник, клюква, вишня.
Крупы (каши), мучные и макаронные издения	Гречка, ячмень; хлеб из муки крупного помола; итальянские макаронные изделия из твердых сортов пшеницы
Молоко и молочные продукты	Творог, нежирные сорта сыра

Продукты, содержащие углеводы с высоким количеством пищевых волокон, должны составлять не более 45% от суточной калорийности пищи, их следует равномерно распределить в течение дня (3 основных приема пищи и 2-3 перекуса) с минимальным содержанием углеводов в завтрак, т.к. контринсулярное действие повышенного уровня гормонов матери и фето-плацентарного комплекса в утренние часы усиливает инсулинорезистентность тканей. Ежедневные прогулки после еды во второй половине беременности помогают нормализовать уровень глюкозы в крови.

Беременным регулярно необходимо контролировать кетоновые тела в моче (или крови) для выявления недостаточного потребления углеводов с пищей, т.к. незамедлительно может запуститься механизм «быстрого голодания» с преобладанием расщепления жиров (см. комментарии выше по тексту). Если в моче (крови) появляются кетоновые тела, то необходимо дополнительно съедать ~ 12-15 г углеводов и ~ 10 г белка {стакан молока/кефира или бутерброд с сыром) перед сном или ночью для сокращения длительного периода голодания в ночное время.

Беременные женщины с гестационным сахарным диабетом должны проводить регулярный самоконтроль - измерение гликемии с помощью средств для самоконтроля (глюкометр) - натощак и через 1 час после каждого основного приема пищи с записью показателей измерений в личный дневник самоконтроля. Так же, в дневнике следует подробно отражать: особенности питания (количество съеденных продуктов) в каждый прием пищи, уровень кетонов в моче (по тестовым мочевым полоскам для кетонов), измеренные 1 раз в неделю вес и значения АД, количество выпиваемой и выделяемой жидкости.

Целевые показатели самоконтроля для беременных с ГСД - натощак менее 5,0 ммоль/л, через 1 час после еды - менее 7,0 ммоль/л, перед сном и ночью - менее 5,5 ммоль/л!

Если на фоне диетотерапии не удается достичь целевых значений глюкозы крови в течение 1-2 недели, то беременной женщине назначается инсулинотерапия (таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности!). Для терапии используются препараты инсулина прошедшие все этапы клинических исследований и разрешенные для применения во время беременности. Инсулин не проникает через плаценту и не оказывает влияния на плод, а вот избыток глюкозы в крови матери немедленно уходит к плоду и способствует развитию тех патологических состояний, о которых упоминалось выше (перинатальные потери, диабетическая фетопатия, неонатальные заболевания новорожденных).

Сам по себе гестационный сахарный диабет при беременности - не является показанием к кесареву сечению или досрочному родоразрешению (до 38-й недели беременности). Если беременность протекала на фоне компенсации углеводного обмена (поддержание показателей глюкозы крови соответствующих таковым для физиологической беременности) и соблюдала все предписания своего лечащего врача, то прогноз для матери и будущего ребенка благоприятный и не отличается от такового при физиологической доношенной беременности!

У беременных с гестационным сахарным диабетом после родоразрешения и отхождения последа (плаценты) гормоны возвращаются к нормальному уровню, и, следовательно, восстанавливается чувствительность клеток к инсулину, что приводит к нормализации состояния углеводного обмена. Однако, у женщин с гестационным сахарным диабетом, сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующей жизни.

Поэтому, всем женщинам с нарушением углеводного обмена, развившимся во время беременности, через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится пероральный глюкозотолерантный тест («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью реклассификации состояния и активного выявления нарушений со стороны углеводного обмена.

Всем женщинам, перенесшим гестационный сахарный диабет, рекомендуется изменить образ жизни (диета и физическая активность) с целью поддержания нормальной массы тела, обязательное регулярное (1 раз в 3 года) исследование глюкозы крови.

Дети, рожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом при беременности, должны наблюдаться у соответствующих специалистов (эндокринолог, терапевт, при необходимости диетолог) для предупреждения развития ожирения и/или нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе).

Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью, возможно еще на этапе планирования беременности, позволит вовремя выявить нарушения углеводного обмена или высокий риск их развития во время предстоящей беременности, получить рекомендации по профилактике или как можно раньше начать лечение с целью сохранения здоровья женщины и ее будущего потомства!

Автор статьи Татьяна Юрьевна Голицына, врач-эндокринолог Института репродуктивной медицины REMEDI

Марина Поздеева о нарушении толерантности к глюкозе, манифестирующем во время беременности и о том, почему возникает гестационный сахарный диабет

Около 7 % всех беременностей осложняются гестационным сахарным диабетом (ГСД), что составляет более 200 тысяч случаев в мире ежегодно . Наряду с артериальной гипертензией и преждевременными родами ГСД относится к наиболее частым осложнениям беременности .

• Ожирение повышает риск развития гестационного сахарного диабета при беременности как минимум в два ­раза.
• Глюкозотолерантный тест должен проводиться всем беременным на 24–28 неделе ­беременности.
• Если уровень глюкозы в плазме натощак превышает 7 ммоль/л, говорят о развитии манифестного сахарного ­диабета.
• Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД ­противопоказаны.
• ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению и тем более к досрочному родоразрешению.

Патофизиология последствия гестационного сахарного диабета и влияние на плод

Начиная с самых ранних сроков беременности плод и формирующаяся плацента нуждаются в большом количестве глюкозы, которая непрерывно подается к плоду с помощью белков-транспортеров. В связи с этим утилизация глюкозы при беременности значительно ускоряется, что способствует снижению ее уровня в крови. Беременные женщины имеют тенденцию к развитию гипогликемии между приемами пищи и во время сна, так как плод получает глюкозу ­постоянно.

Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности для ребенка и матери:

По мере прогрессирования беременности чувствительность тканей к инсулину неуклонно снижается, и концентрация инсулина компенсаторно увеличивается . В связи с этим повышается базальный уровень инсулина (натощак), а также концентрация стимулированного с помощью глюкозотолерантного теста инсулина (первая и вторая фазы инсулинового ответа). С увеличением гестационного срока повышается и элиминация инсулина из ­кровотока.

При недостаточной выработке инсулина у беременных развивается гестационный сахарный диабет, который характеризуется повышенной инсулинорезистентностью. Кроме того, для ГСД характерно увеличение содержания проинсулина в крови, что свидетельствует об ухудшении функции бета-клеток поджелудочной ­железы.

Факторы риска ГСД

Оценка риска развития ГСД должна производиться еще при первом визите беременной женщины к акушеру-гинекологу по поводу беременности. Существуют факторы, которые увеличивают риск развития ГСД по крайней мере вдвое , ­это:

• избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2 и выше 30 кг/м2);
• увеличение массы тела после 18 лет на 10 ­кг;
• возраст беременной старше 40 лет (по сравнению с женщинами в возрасте 25–29 ­лет);
• принадлежность к монголоидной расе (по сравнению с ­европеоидной).

Кроме того, вероятность ГСД повышают курение, малоподвижный образ жизни, генетическая предрасположенность к сахарному диабету (СД) 2‑го типа. В последние годы появилась информация, свидетельствующая, что низкорослость может быть ассоциирована с ГСД . Более высока вероятность развития инсулинорезистентности во время беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также артериальной гипертензией .

Выделяют и факторы риска, связанные с течением беременности. Так, вероятность развития ГСД значительно увеличивается при многоплодной беременности (в два раза при беременности двойней и в 4–5 раз - тройней), а также при быстрой прибавке в весе во время беременности. Применение бета-адреноблокаторов или кортикостероидов для предотвращения угрозы преждевременных родов повышает риск ГСД на 15–20 % и более .

К факторам риска ГСД, связанным с акушерским анамнезом, ­относятся:

• ГСД при предыдущих ­беременностях;
• глюкозурия (во время настоящей или предыдущей ­беременности);
• крупный плод в анамнезе и/или ­гидрамнион;
• мертворождение в ­анамнезе.

Что нельзя при гестационном сахарном диабете? При ГСД необходимо ограничить количество потребляемой энергии за сутки. Изменения в рационе должны быть направлены на переход к дробному питанию (например, три основных приема пищи и три «перекуса»). Углеводы должны составлять не более 50 % рациона, с содержанием жиров и белков по 25 %.

Согласно стандартам Американской диабетической ассоциации 2013 года женщину относят к категории высокого риска развития ГСД при выявлении у нее хотя бы одного из критериев: ожирение; отягощенная наследственность; ГСД в анамнезе; глюкозурия; синдром поликистозных яичников в ­анамнезе.

О низком риске развития ГСД говорят, если женщина отвечает всем нижеперечисленным критериям: возраст младше 25 лет; нормальный вес до беременности; принадлежность к этнической группе с низкой вероятностью развития СД; отсутствие родственников первой линии, страдающих СД; отсутствие НТГ в анамнезе; отсутствие отягощенного акушерского ­анамнеза.

Женщины, не попадающие в категорию высокого и низкого риска, имеют умеренный риск развития ­ГСД.

Диагностика гестационного сахарного диабета: показатели и норма

В 2012 году эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов приняли Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (далее - Российский национальный консенсус). Согласно этому документу ГСД выявляют следующим ­образом:

1 фаза

при первом обращении беременной

• глюкоза плазмы крови натощак, или
• гликированный гемоглобин (методика, сертифицированная в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program NGSP и стандартизированная в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT - Diabetes Control and Complications Study), или

глюкоза плазмы в любое время дня вне зависимости от приема ­пищи.

2 фаза

на 24– 28‑й неделе беременности

• Всем беременным, в том числе и тем, у которых не было выявлено отклонений в углеводном обмене на ранних сроках, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГГТ) на 24–28 неделе беременности. Оптимальный срок - 24–26 недель, однако ПГТТ может быть проведен вплоть до 32 недели ­гестации.

В разных странах ПГТТ проводят с различной глюкозной нагрузкой. Интерпретация результатов также может несколько ­отличаться.

В России ПГТТ проводят с 75 г глюкозы, а в США и многих странах ЕС диагностическим стандартом признан тест со 100 г глюкозы. Американская диабетическая ассоциация подтверждает, что и первый, и второй вариант ПГТТ имеют одинаковую диагностическую ценность .

Согласно Российскому национальному консенсусу в РФ критерием для установки диагноза гестационный сахарный диабет служат показатели содержания глюкозы в плазме натощак более 7 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозной нагрузки более или равно 7,8 ммоль/л .

Интерпретацию ПГТТ могут проводить эндокринологи, акушеры-гинекологи и терапевты. Если результат теста свидетельствует о развитии манифестного СД, беременная немедленно направляется для ведения к ­эндокринологу.

Ведение пациенток с ГСД

В течение 1–2 недель после установки диагноза пациентке показано наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей ­практики.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

1. Тест проводится на фоне обычного питания. По крайней мере в течение трех дней до исследования в день должно поступать не менее 150 г ­углеводов.
2. Последний перед исследованием прием пищи должен содержать по крайней мере 30–50 г ­углеводов.
3. Тест проводят натощак (8–14 часов после приема ­пищи).
4. Пить воду перед проведением анализа не ­запрещается.
5. В ходе исследования нельзя ­курить.
6. Во время проведения теста пациентка должна ­сидеть.
7. По возможности накануне и во время исследования необходимо исключить прием препаратов, способных изменять уровень глюкозы в крови. К ним относятся поливитамины и препараты железа, в состав которых входят углеводы, а также кортикостероиды, бета-блокаторы, бета-­адреномиметики.
8. Не следует проводить ­ПГТТ:
   • при раннем токсикозе ­беременных;
   • при необходимости в строгом постельном ­режиме;
   • на фоне острого воспалительного ­заболевания;
   • при обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного ­желудка.

Индивидуальная коррекция рациона в зависимости от массы тела и роста женщины. Рекомендуется полностью исключить легкоусвояемые углеводы и ограничить количество жиров. Пища должна распределяться равномерно на 4–6 приемов. В умеренных количествах могут быть использованы некалорийные ­подсластители.

Для женщин с ИМТ>30 кг/м2 среднесуточный калораж должен быть снижен на 30–33 % (приблизительно 25 ккал/кг в день). Доказано, что такая мера позволяет уменьшить гипергликемию и уровень триглицеридов плазмы .

1. Аэробные физические нагрузки: ходьба не меньше 150 минут в неделю, ­плавание.
2. Самоконтроль основных ­показателей:
   • уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, перед едой и через 1 час после ­еды;
   • уровень кетоновых тел в моче утром натощак (перед сном или в ночное время рекомендуется дополнительно принимать углеводы в количестве около 15 г при кетонурии или ­кетонемии);
   • артериальное ­давление;
   • шевеления ­плода;
   • масса ­тела.

Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид) проникают через плацентарный барьер и могут оказывать тератогенное действие, поэтому не применяются при ­ГСД.

• Невозможность достижения целевого уровня глюкозы в плазме крови
• Признаки диабетической фетопатии по УЗИ (косвенное свидетельство хронической гипергликемии )
• УЗИ-признаки диабетической фетопатии ­плода:
• крупный плод (диаметр живота больше или равен 75 ­процентилю);
• ­гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия и/или ­кардиопатия;
• двухконтурность ­головки;
• отек и утолщение подкожно-жирового ­слоя;
• утолщение шейной ­складки;
• впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае если другие причины ­исключены).

При назначении инсулинотерапии беременную ведут совместно эндокринолог (терапевт) и акушер-­гинеколог.

Лечение гестационного сахарного диабета у беременных: подбор фармакотерапии

Контролировать ГСД помогает модификация образа жизни, в частности, повышение физических нагрузок. Клетки мышечной ткани изначально используют запасы гликогена для получения энергии, однако по мере повышения активности они вынуждены потреблять глюкозу сыворотки крови, благодаря чему ее уровень падает. Физические упражнения способствуют также повышению чувствительности мышечных клеток к инсулину. В долгосрочной перспективе физическая активность снижает риск развития ГСД при повторных ­беременностях.

Пероральные гипогликемические препараты во время беременности и лактации ­противопоказаны!

• категория В (неблагоприятное воздействие на плод не выявлено в исследованиях на животных, адекватные и контролируемые исследования на беременных не ­проводились);
• категория С (неблагоприятное воздействие на плод было выявлено в исследованиях на животных, исследования на беременных не ­проводились).

• все препараты инсулина для беременных должны назначаться с непременным указанием торгового ­названия;
• госпитализация при выявлении ГСД не обязательна и зависит от наличия акушерских ­осложнений;
• ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению или досрочному ­родоразрешению. 

Список источников

1. Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
2. Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16:450–455.
3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002.
4. Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376–380.
5. Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for gestational diabetes mellitus? //European Journal of Endocrinology 2010; Т.162: № 3 - С.491–497.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11‑S66.
7. Краснопольский В. И., Дедов И. И., Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //Сахарный диабет. 2012; № 4.
8. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011; 118: 751–753.
10. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
11. International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676–682.
12. Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17: 490–518.
13. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39–43.

Для начала отметим, что беременность тем более на фоне имеющегося эндокринного заболевания уже является серьезным испытанием как для матери, так и для ее будущего ребенка. Поэтому, крайне важно заранее подготовиться к данному событию.

Важное значение имеет буквально все от наследственного багажа женщины, мужчины и их родственников, так и те процедуры и действия, которые совершают оба партнера. Неудивительно, что незапланированная беременность может оказаться не то что нежелательной, сколько опасной для здоровья и жизни беременной и плода.

Чтобы родить ребенка, телу необходимо первоначально настроиться к его вынашиванию. В первые месяцы беременности происходят серьезные физиологические процессы, которые становятся причиной гормонального сбоя, влекущие за собой ухудшение как эмоционального, так и физического состояния. В связи с этим, совершенно нормально испытывать некоторые неприятные, необычные ощущения, граничащие с недомоганием, слабостью и чрезмерно быстрым утомлением в течение рабочего дня.

Что же происходит с женщиной, у которой уже имеется сахарный диабет?

Плацента является своего рода «аналогом» поджелудочной железы и именно она синтезирует стероидные гормоны. В связи с этим, рассматривая нормированные параметры здорового человека, совершенно неправильно опираться на нормативы, свойственные обычному состоянию. У беременных значения триглицеридов, свободных жирных кислот, кетоновых тел всегда несколько завышены. Другая картина происходит с аминокислотами и глюкозой, коих становится заметно меньше.

Именно по этой причине гликемия крови даже при имеющемся сахарном диабете всегда ниже «обычных» или привычных для диабетика значений.

Происходит это потому, что резко увеличивается уровень овариальных и плацентарных стероидов, а также усиливается синтезирование кортизола, вырабатываемого корой надпочечников. Такое состояние называют физиологической .

Более того, на протяжении всей беременности чувствительность тканей и органов к инсулину постоянно колеблется, соответственно, такой же непостоянной становится и ежедневная потребность в гормоне.

Условно весь этот процесс разделяют на 3 этапа, первый из которых можно назвать адаптивным, который длится до 16 недели беременности (I триместр).

• в первом триместре уменьшается инсулинопотребность в то время, как увеличивается чувствительность к нему

Причиной может послужить как токсикоз, при котором в организм женщины попадает малое количество углеводосодержащей пищи. Но он возникает далеко не у всех женщин. Поэтому, вторая его причина является физиологической, при которой осуществляется прямая передача глюкозы из организма матери к эмбриону через трансплацентарный барьер. Таким образом, удваивается расход глюкозы и ее уровень в крови беременной спадает.

Эмбриону необходима энергия, чтобы развиваться и расти. Черпает ее он из материнских «запасов», которые начинает интенсивно расходовать.

Второй этап длится с 16 до 28 недели беременности.

• во втором триместре усиливается инсулинорезистеность и возрастает потребность в инсулине

В этот период у беременных может «обостриться» кетоацидоз, который развивается при значительно более низком уровне гликемии, чем вне беременности, а также ухудшается общее состояние здоровья, так как обостряются .

• в третьем триместре ситуация несколько стабилизируется, но потребность в гормоне - обычное явление для беременных на этом сроке

После 28 недели наступает третий этап, при котором может увеличиться потребность в инсулине, повышается склонность к кетоацидозу и снижается толерантность к глюкозе. Но к концу беременности (за 10-14 дней до родов) снижается потребность организма в инсулине.

Как отдельный негативный фактор выступает родовой стресс, который провоцирует рост гликемии у рожениц. Нередки случаи развития кетоацидоза. Но при тяжелых сильно изматывающих родах, когда большой объем глюкозы расходуется мышцами, находящимися в напряжении, и маткой, которая начинает интенсивно сокращаться (добавьте сюда и отказ роженицы от приема пищи) может развиться противоположное действие в виде .

Неудивительно, что диабетики (особенно на фоне имеющегося ) испытывают немало сложностей, дабы контролировать нормогликемию в течение суток на протяжение всей беременности, а также после родов. Поэтому, за роженицей должны наблюдать сразу несколько специалистов.

Также стоит знать о том, что глюкоза из кровотока матери проходит напрямую в кровоток крови ребенка, и ее норма для беременных должна всегда отслеживаться и контролироваться, чтобы не повлечь за собой серьезные последствия .

Чем опасен некомпенсированный сахарный диабет при беременности

Мы не зря настойчиво напоминаем о том, контроль заболевания - базисная основа здоровья будущего малыша, так как при некомпенсированном СД риск негативного течения беременности крайне высокий. Ровно настолько же велик риск развития различных патологий у еще неродившегося ребенка.

Поэтому, необходимо крайне ответственно подходить к этому делу и заранее планировать беременность особенно тем, кому до зачатия уже был поставлен диагноз диабета 1 или 2 типа.

Причем уровень риска напрямую зависит от степени компенсации гликемии.

Почему?

Все дело в том, что при незапланированной беременности узнать об этом удается не сразу. Понять это можно на 2-3 неделе после менструальной задержки. Но при имеющемся диабете цикл может быть сбивчивым и непостоянным, поэтому, если учесть и этот факт, то узнать о беременности удается лишь на 2-м или даже третьем месяце фактической беременности. Иными словами, тогда, когда уже поздно что-либо предпринимать.

Чем позднее женщина с некомпенсированным СД узнает о своем положении - тем хуже это скажется на развитии плода.

Например, на 6 неделе у эмбриона, величина которого составляет не более 6мм, уже произошла закладка всех жизненно важных органов: заканчивается формирование позвоночника, имеется рот с челюстью, половые органы еще плохо сформированы, но уже имеется система кровеносных сосудов, развивается желудок и грудная клетка. В работу включается головной мозг, который начинает контролировать движение мышц и работу сердца. Видны зачатки конечностей, но очень-очень маленьких. В крови ребенка появляются эритроциты.

На 7-м месяце рост малыша составляет около 1.3 см. При этом на ультразвуковом исследовании можно различить биение сердца малютки, у которого: хорошо различимы ручки и ножки с еще не до конца сформированными пальчиками, практически сформировалась центральная нервная система и заметны зачатки косного скелета, есть легкие, кишечник, печень, почки, на глаза постепенно наплывают веки, которые защищают слизистую оболочку глаз от сухости.

Поэтому, при имеющихся эндокринных нарушениях у матери, ее организм и так работает на износ с явными сбоями. Что можно говорить о дополнительной нагрузке на тело женщины, если в нем будет развиваться новая жизнь? Разумеется, высока вероятность того, что все вышеперечисленные процессы формирования эмбриона могут быть каким-то образом искажены. Более того, до 9-12 недель беременности у эмбриона нет своего собственного инсулина, поэтому, он вынужден использовать материнский резерв. Но у матери и так уже имеется нехватка инсулина (при СД 1 типа) или инсулина в крови много, но он не усваивается на клеточном уровне (СД 2 типа), поэтому, возникают проблемы с нормогликемией.

Гипергликемия матери повышает концентрацию глюкозы и в крови плода. Это может повлечь за собой гликирование белка, который является один из самых важных строительных материалов всех систем нашего организма. Именно в силу этих причин, является одним из самых основных, которые должна сдавать женщина, только узнавшая о своем положении.

Каковы последствия для ребенка, если не достичь компенсации диабета?

Значительно возрастает риск врожденных пороков развития: сердца, легких, головного мозга. Иными словами, всех жизненно важных органов.

При наличии ГСД женщина все время должна находиться под пристальным вниманием ряда специалистов, которые помогут ей научиться вести , посредством которого беременная сможет следить за непостоянным графиком гликемии. Если уровень сахара держать в допустимой норме, то ребенок родиться полностью здоровым.

Но если гликемия будет превалировать норму при беременности, то на фоне замедленного развития будет формировать плод более крупный, чем допустимо при нормальном течении беременности (так называемая . При вынашивании крупного ребенка перед врачами и будущей матерью встанет серьезная проблема: родить раньше заявленного срока или прибегнуть к помощи операции - кесарева сечения.

Возникает в этом необходимость в силу того, что в процессе естественных родов родоразрешение может закончиться серьезными травмами и разрывами внутренних тканей, которые послужат причиной серьезных послеродовых последствий. Назревает риск, довлеющий как над жизнью матери, так и над жизнью ожидаемого ребенка, который попросту не сможет родиться без последствий, ибо велика вероятность несоответствия размеров головки ребенка и таза матери.

Поэтому, на фоне макросомии (крупный плод), дабы не допустить вышеописанного, зачастую прибегают к помощи кесарева или раннего родоразрешения, но в последнем случае велик риск родить недоношенного ребенка довольно крупного размера, который будет выхаживаться в искусственно созданных условиях.

Также не стоит забывать о том, что узнать о состоянии малыша до родов со 100% уверенностью весьма сложно. Врачи делают какие-то более точные заключения о патологиях и отклонениях уже после рождения малыша.

Однако стоит не забывать и о том, что лишние переживания и стресс пагубно сказываются на состоянии беременной. Чтобы лишний раз не переживать помните, что самое главное - правильно настроить себя на позитив, следить за уровнем сахара в крови и перейти на сбалансированное питание, рацион которого должен помочь составить лечащий врач.

Целевые показатели при беременности

Показатель	Целевые значения
гликированный гемоглобин (HbA1C)%	<6.1
кетоновые тела в моче	проба отрицательная
артериальное давление (АД мм рт. ст)	<130/80
(ммоль/литр)	<4.8
триглицериды (ммоль/литр)	<1.7
ТТГ (содержание гормона тиреотропина мМЕ/л)	≤2.5
гликемия (ммоль/литр)
утром натощак	3.8 - 5.5
через 1 час после еды	≤7.2
через 2 часа после еды	<6.7
перед едой	4.4 - 6.1
перед сном	не более 5.5
03:00 ночи	не более 5.5

Необходимо добиться таких результатов еще до беременности! Самое меньшее за 2 - 3 месяца до зачатия.

При каких обстоятельствах нежелательна беременность

• Женщина старше 38 лет
• Уровень гликированного гемоглобина на ранних сроках гестации (это возраст эмбриона с момента оплодотворения, по которому определяется срок беременности) превышает порог в 7%
• Отмечаются кетоацидозные состояния на ранних сроках беременности (кетоацидоз крайне нежелателен)
• Имеются выраженные поздние сосудистые (диабетическая ретинопатия или нефропатия в сочетании с артериальной гипертензией или хронической почечной недостаточностью)
• Если на фоне СД высокий риск резус-конфликта
• Присутствует ишемическая болезнь сердца
• Некоторые хронические заболевания также пагубно сказываются на плоде особенно пиелонефрит
• Диабетиками являются оба супруга
• Ранее уже был приобретен негативный опыт беременности с рождением мертвого, недоношенного ребенка или детей с пороками развития
• Плохая социально-бытовая обстановка сопряженная с постоянным стрессом и конфликтами
• Нет возможности оказать медицинскую помощь и поддержку (пациентка удалена от специализированных мед. учреждений, отсутствует доступная мед.помощь и т.д.)

Виды нарушений углеводного обмена при беременности

Не для кого не секрет, что видов сахарного диабета бывает довольно много. Именно поэтому, можно выделить несколько его видов и при беременности:

• СД 1 типа предшествующий беременности
• предшествующий беременности
• (ГСД)
• скрытый СД при беременности

И как отдельная ниша - предшествующий беременности, который протекает тяжело даже при применении десмопрессина.

Гестационный СД свойственен женщинам только в период беременности. Его обнаруживают и диагностируют на небольшом сроке в то время, как до зачатия любые проблемы с углеводным обменом уже свидетельствую о наличии сахарного диабета 2 типа. После пережитого ГСД сохраняется большая вероятность того, что он «перерастет» в сахарный диабет 2 типа. Рекомендацию при таком раскладе можно дать одну - в дальнейшем встать на учет к эндокринологу, чтобы заранее предупредить возможное развитие заболевания и вовремя взять его под контроль.

СД 1 типа диагностируется в раннем возрасте и протекает стремительно. При этом заболевании можно родить здорового малыша только если всегда вести четкий самоконтроль и следовать рекомендациям лечащего врача, проводящего лечение совместно с акушер-гинекологом, которые помогут подобрать правильные дозы инсулина. Здесь важно понимать, что в разные период беременности, во время родов и после них отслеживать уровень гликемии и правильно вводить инсулин жизненно важно не только для малыша, но и для роженицы.

Инсулинотерапия во время и после родов

Если женщина при СД 2 типа принимает какие-то сахароснижающие препараты и без них невозможно достигнуть компенсации заболевания, то еще на стадии планирования беременности (т.е. до зачатия) следует прийти к эндокринологу и попросить его перевести Вас на интенсивную инсулинотерапию, ибо используемые таблетированные средства крайне пагубно сказываются на здоровье будущего ребенка.

Чтобы хотя бы немного рассказать об инсулинотерапии беременных необходимо весь процесс разделить на несколько фрагментов, состоящих из разных этапов.

Роды в обычные сроки без стимулирования

До предполагаемой даты родоразрешения применяется стандартная балюс-базальная схема введения гормона с обязательным мониторингом гликемии не менее 4 раз в сутки.

В день предполагаемых родов не вводится инсулин пролонгированного действия, осуществляется обычный прием пищи, после которого вводится инсулин короткого действия. После чего осуществляется контроль через каждые 2 часа. Если за это время сахар в крови варьируется от 8.8 - 10.0 ммоль/литр, то вводится около 5 - 10% глюкозы, дабы при родах хватило сил роженице благополучно родить малыша. Если же более 10.0 ммоль/литр, то необходимо ввести некоторое количество инсулина короткого действия с раствором Рингера. Дозировка гормона будет зависеть от гликемии (вводится от 2 до 6 единиц). Если уровень глюкозы снижается (мене 10.0 ммоль/литр), то вновь вводят 5% раствор сахара.

Такого режима придерживаются в период схваток и родоразрешения. Некоторые врачи стараются удержать гликемию в пределах 5.5 - 8.8 ммоль/литр.

Если уровень гликемии во время схваток и родов оказался повышенным, то контроль осуществляют гораздо чаще (через каждые 60 минут), при этом через 1-2 часа вводят инсулин короткого действия по 4-6 единиц, но только под строжайшим контролем гликемии и введением внутривенно посредством капельницы раствора Рингера.

Роды при запланированном кесаревом сечении и досрочном родоразрешении со стимуляцией

Операцию проводят с самого утра. Женщина ничего не должна есть и нельзя вводить пролонгированный инсулин. Однако вводят инсулин короткого действия в размере 50% от обычной дозы. После вводят 5-10% глюкозы внутривенно. В зависимости от состояния женщины осуществляется контроль сахара в крови через 1-2-3 часа.

Сразу после родов потребность в инсулине падает. Такое состояние может сохраняться вплоть до недельного срока (от суток до 7 дней). Поэтому, на следующий день после родов дозу инсулина снижают. Это вполне естественно, так как организму матери требуется какое-то время для восстановления.

По истечение недели женщина возвращается к обычной схеме введения гормона, которой придерживалась до беременности. Контролировать сахар в крови необходимо около 4 раз в сутки.

После рождения, малыша осматривает педиатр-неонатолог и проводятся плановые исследования в особенности берут кровь на сахар, дабы избежать неонатальной гипогликемии. Если у ребенка уровень гликемии снижен, то необходимо ввести раствор глюкозы: 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка в виде 10–20% глюкозы.

Планирование беременности при сахарном диабете

Первоначальная задача, которая ставится перед будущей мамой - достижение стойкой компенсации заболевания! Причем рекомендуется достичь этих результатов за 2 - 4 и более месяцев до зачатия.

Кроме того, важно пройти все необходимые обследования и проконсультироваться у ряда специалистов, дабы исключить развитие возможных осложнений, которые будут крайне нежелательными во время беременности и после родов.

Анализы, которые необходимо сдавать при беременности и список обязательных специалистов

• эндокринолог
• акушер-гинеколог (1 раз в 2 недели на сроке до 34 недель, после 1 раз в неделю)
• нефролог
• терапевт (1 раз в месяц)
• невропатолог
• окулист
• кардиолог
  
• диабетолог (1 раз в месяц, а лучше 1 раз в 2 недели)
• неонатолог

Посещать эндокринолога стоит не реже 1 раза в месяц и всегда приносить с собой на прием диабетический дневник, в котором будут отражаться показатели гликемии за прошедший период времени, полученные как при самостоятельном измерении глюкозы в домашних условиях, так и посредством лабораторного исследования крови.

Обязательные процедуры, показатели некоторых из них стоит фиксировать в своем дневнике:

• контроль АД (артериального давления) - не реже 1 раза в 2 недели
• измерение массы тела - 1 раз в 10 - 14 дней
• протеинурия - 1 раз в 2 недели
• бактериурия - 1 раз в 2 недели
• физикальный осмотр - 1 раз в 2 - 3 недели
• гликированный гемоглобин - 1 раз в месяц
• осмотр глазного дна - 1 раз в 3 месяца

Если женщина не прошла все необходимые исследования и не была достигнута стойкая компенсация гликемии, то зачатие окажется крайне нежелательным на этом этапе. Стоит предохраняться до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели.

Так же помните, что гипогликемия не менее опасна, чем гипергликемия.

Для развития малыша важно держать все показатели в норме, ибо как недостаток, так и переизбыток глюкозы одинаково пагубно сказываются на эмбриональном развитии.

Если женщина не знает, что у нее диабет, то во время сдачи обязательных анализов по беременности можно выявить скрытый диабет.

Плановая госпитализация при СД

Женщину с имеющимся эндокринным заболеванием госпитализируют 3 раза:

• на раннем сроке беременности

Проводится запланированное обследование, на котором будет решаться вопрос о сохранении беременности и разрабатываться профилактическое лечение, позволяющее добиться компенсации СД. Также женщину знакомится со «Школой диабета», где она узнает о том как вести самоконтроль, получит ценные советы и рекомендации.

• на 20-24 неделе (в конце II триместра)

Также проводится осмотр, сдается рад анализов, фиксируются произошедшие изменения за это время (вес, обхват талии, бедер, груди, ног, АД, гликемия и т.д.). Это своего рода промежуточный этап, позволяющий сделать какие-то выводы и вовремя откорректировать дозы инсулина или выявить возможные акушерские осложнения.

• на сроке 35 - 36 недель

Крайне ответственный этап, на котором решаются серьезные вопросы: срок и способ родоразрешения. Также проводят исследования плода, за которым ведут тщательное наблюдение. Назначают лечение акушерских и диабетических осложнений.

На любом этапе возможна внеплановая госпитализация в случае, если разовьются или обостряться диабетические, акушерские осложнения, возникнет декомпенсация углеводного обмена и т.д.

Как часто проходят УЗИ при беременности?

Проводят его не менее 4 раз. В ряде случаев требуется более частое ультразвуковое обследование.

• Между 10 и 14 неделями, чтобы распознать ранние задержки роста плода и выявить пороки развития.
• 20 - 24 неделя с целью диагностирования ВПР (врожденные пороки развития плода).
• 32 - 34 недели УЗИ с допплероментрией с целью получения данных о состоянии сосудов пуповины, матки, средней мозговой артерии, аорты плода и т.д. Если обнаружат какие-то отклонения в микро и макрососудистой системе матери и плода, то возможна своевременная диагностика дефицита или переизбытка биологических конструктивных компонентов, поступающих по кровотоку от матери к ребенку. Оценивается общее состояние плода и околоплодных вод.
• 36 - 37 неделя также оценивается общее состояние ребенка и околоплодных вод.

С 36 недели проводят еженедельную кардиотокографию, при необходимости чаще.

Контрацепция при диабете

Если беременность нежелательна, то стоит правильно предохраняться до тех пор, пока не наступит благоприятный период для зачатия. При этом немаловажное значение имеет самочувствие женщины и то имеются ли какие-либо осложнения или послабление здоровья при заболевании.

Состояние здоровья	Метод контрацепции
	Таблетированные	Механические
При СД I типа в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений	трехфазные оральные контрацептивы: триквилар тризистон три-мерси	вагинальные, гормональные, внутриматочная контрацепция (внутриматочные спирали ВМС)
При СД II типа в состоянии компенсации и субкомпенсации	низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (ОК) с содержанием 20 - 30 мкг этинил эстрадиола: логест мерсилон новинет или прогестагены последнего поколения: дезогестрел норгестимат гестоден
При СД II типа с гипертриглицередемией и нарушениями функции печени	не показаны	контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды или ВМС, содержащие гестаген
При СД I типа с декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями	не показаны	механические и химические (спринцевания и пасты)

Как правильно питаться при беременности и диабете

Разработка индивидуальной диеты для беременной - один из важнейших этапов в развитии только-только зарождающейся жизни. Ведь пища - это энергия, которую мы ежедневно должны получать в том количестве, объеме и качестве, которое необходимо будет не только маме, но и будущему ребенку.

Любой диабетик уже знает о том, какая роль отводится питанию в жизни человека, который хочет быть здоровым. Поэтому, стоит знать как правильно разработать свою личную диету и подобрать полноценное ежедневное меню, опираясь не только на свои предпочтения, но и учитывая рекомендации диабетолога.

Но в массах бытует мнение о том, что беременная не должна не в чем себе отказывать. Возникает это в основном потому, что у нас нет стойкого убеждения в том, что еда это не просто удовольствие.

Для диабетика и всех беременных женщин еда - это лекарство, правильно подобранная дозировка которого может как помочь, так и навредить!

Поэтому, крайне плохо кушать все подряд не следя за количеством потребленной пищи. И чтобы окончательно развеять все сомнения ответьте на простой вопрос: «Для вас 300ккал - это много или мало?»

Думаю, что все скажут о том, что это мало! Действительно, в этот диапазон попадает: горсть орехов, хорошая порция печеного говяжьего мяса, 2,5 стакана молока…

Оказывается, ровно на 300 ккал в день необходимо обогатить свой рацион беременной женщине в последние 2 триместра! В остальное время они питаются сбалансировано, но не превышая допустимую норму здорового человека! Вот почему после родов многие женщины испытывают стресс, глядя на себя в зеркало. Они прост не в чем себе не отказывали и ели то, что считали нужным, лишь бы быть довольными и счастливыми…Они просто забыли о чувстве меры и с наслаждением ждали рождения малыша.

Диабетикам же нельзя терять позитивного настроя, но не следует перегибать палку и важно всегда следить за тем, что потребляем в пищу!

К сожалению более подробно говорить о питании и расписать ежедневное меню мы не сможем, ибо ситуаций может быть много и конкретная картина питания, предложенная нами, совершенно не подойдет тем женщинам, у которых, скажем, имеются проблемы с сосудами, АД, почечная недостаточность или ожирение.

В связи с этим, мы расскажем о некоторых особенностях питания беременных при диабете и дадим некоторые советы, на основе которых можно будет создать что-то свое:

• для полноценного развития малышу необходима энергия, получаемая из углеводов

Исключать их из рациона нельзя. Но при диабете допустимо потреблять необходимое количество именно «медленных» углеводов и вести их учет посредством системы хлебных единиц.

Формула примерно такая: 1 ХЕ=кол-во продукта, содержащее 10-12 гр. усваиваемых углеводов

Определение ХЕ необходимо для дозирования гормона в , которую назначает лечащий врач. Например, в 1 куске хлеба условно содержится 12 гр углеводов (1 ХЕ), на это количество беременным с имеющимся диабетом требуется в среднем от 1 до 3 ЕД короткого или ультракороткого инсулина.

• стоит уменьшить количество потребляемых жиров

В особенности исключить такие продукты, в которых есть «специфичные» жиры: майонез, магазинные майонезные, сырные, сметанные заправки и т.д.). Лучше самим купить сметану и сделать чесночно сметанный соус с рубленной зеленью к мясу.

• переходим на дробное питание

В идеале должно быть 3 основных приема пищи (утром, днем и вечером) и 3 перекуса, состоящих из несладких кисломолочных продуктов (можно добавить в них измельченные отруби), фруктов, овощных салатов, закусок и т.д. Делается это с той целью, дабы предупредить развитие «голодного кетоза», к которому склонны все беременные женщины.

• обязательно дополняем рацион балластными веществами

Клетчатка всегда должна присутствовать в составе ежедневных блюд как самостоятельная добавка к пище, так и в составе готового натурального продукта. Но на эту тему стоит заранее проконсультироваться с лечащим врачом, ибо дозировка клетчатки должна подбираться с учетом состояния здоровья пациентки.

• стоит научиться правильно комбинировать продукты, учитывая не только состав, но и их гликемический индекс (ГИ)

• стараемся не превышать калорийность пищи

Лучше всего опираться на усредненную формулу:

I триместр - 30 ккал/кг ИМТ

II и III - 35 - 38 ккал-кг ИМТ

Что такое ИМТ? Это Идеальная Масса Тела. Рассчитывается так:

ИМТ = {Рост (см) -100} -10%

• состав ежедневных продуктов должен соответствовать норме

Из чего состоят продукты питания? Из белков - 20% от ежедневного рациона, жиров - 30, 40%, углеводов - 40 или 50% (большая часть из которых - сложные), минералов и микроэлементов. Если женщина будучи в положении решит поголодать и перестанет потреблять углеводы по какой-то причине, то она должна помнить о том, что в результате сего деяния в организме начинает происходить интенсивный распад жиров, из которых «выкраивается» энергия, расходуемая на поддержание жизни и всех метаболических процессов. Как «побочный» эффект этого процесса в кровь выбрасывается порция кетоновых тел (он же «ацетон»). Высокая концентрация кетоновых тел угнетает развитие плода и может стать причиной развития патологий.

Вовремя заметить кетоновые тела позволит анализ мочи. Иногда причиной их появления могут послужить: потребление в пищу большого количества щелочных веществ, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания (скарлатина, грипп и т.д.), свинцовое отравление, болезни пищеварительной системы, поражение печени, раковые заболевания желудка и прочее.

Какова норма веса при беременности на фоне сахарного диабета

В идеале женщина в положении в период вынашивания с нормальной массой тела может набрать от 9 до 14 кг. Этот вес складывается из нескольких составляющих.

• вес самого малыша от 3 до 3.5 кг
• увеличенная в размере матка от 800 до 900 гр
• плацента 450 - 500 гр
• увеличенные объем крови 1.3 - 1.8 кг
• увеличенные объем тканевой жидкости 2.7 кг
• больше жира и тканей молочных желез 2.5 - 3 кг
• околоплодные воды 900 гр

Нормы по увеличению массы тела

I триместр (кг/месяц)	II триместр (кг/неделю)	III триместр (кг/неделю)
Женщины с нормальным весом до беременности
0.6	0.35 - 0.4	0.3 - 0.35
Женщины с недостаточным весом до беременности
0.8	0.6	0.5
Женщины с избыточным весом до беременности
0.3	0.3	0.2

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.