УДК 618. 162. К 44
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН
Юные первородящие относятся к высокой степени «риска». За 2006-2008 гг. в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было 11556 родов. Из них, роды у юных первородящих - у 415 женщин, что составляет 3,6%. Первородящих было 382 (92,1%) и повторнородящих - 33 (7,9%). Течение беременности у 399 (96%) женщин протекало с различными осложнениями. Роды разрешились самостоятельно у 339 (81,7%) и кесаревым сечением у 76 (18,3%) женщин. Осложнения в родах встречались у 390 (94%) женщин. Послеродовой период у 18 женщин осложнился субинволюцией матки, послеродовым эндометритом и ло-хиометрей. Частота родов у юных первородящих в Белгородской области составила 3,6%. Течение беременности и родов характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94%).
Ключевые слова: беременность, роды, юная первородящая.
Введение. Юные первородящие женщины относятся к высокой степени «риска». Течение беременности и родов у них характеризуется высоким процентом материнских и перинатальных осложнений . В доступной литературе имеется мало сведений о течении беременности и родов у юных первородящих женщин.
Цель исследования. Изучить особенности течения беременности и родов у юных первородящих женщин Белгородской области.
Материал и методы. За период с 2006 по 2008 г. был проведен анализ медицинской документации в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа.
Результаты и обсуждение. За три года в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было проведено 11556 родов. Из них юных первородящих было 415 женщин, что составляет 3,6% случаев. Преобладающее большинство женщин было из сельской местности 307 (74%), а городской - 108 (26,0%).
По возрасту, они распределились следующим образом: до 14 лет - 5 (1,2%), 15 лет - 25 (6,0%), 16 лет - 77 (18,5%), 17 лет - 128 (30,8%) и 18 лет - 180 (43,3%) человек. По социальному статусу домохозяек было 220 (53,0%), работающих - 86 (20,7%), учащихся (ПТУ, лицеев, колледжей, вузов) - 76 (18,3%) и учащихся средней школы - 33 (7,9%) женщин.
Первичная явка в женскую консультацию до 12 недель составила 53%, поздняя - 47% и 27 (6,5%) женщин совсем не наблюдались в женской консультации.
Паритет беременностей и родов представлен в табл. 1.
Таблица 1
Паритет беременностей и родов у юных первородящих женщин по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)
Беременность Роды
I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)
II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)
III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)
М.Ф. Киселевич1 В.м. Киселевич2
Белгородский
государственный
университет
2МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Белгород
e-mail: kafedra _ag @ mail .ru
Из табл. 1 видно, что первобеременных было 350 (84,3%) и повторнобеременных - 65 (15,7%) женщин. Первородящие составили 382 (92,1%), а повторнородящие -33 (7,9%) женщин.
В анамнезе у 38 (91,5%) женщин имел место хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, у 18 (4,3%) - миопия, у 9 (2,1%) - гидронефроз почек, у 6 (1,4%) - эпилепсия, у 20 (4,8%) - нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, у 15 (3,6%) -кандиломатоз, у 9 (2,1%) - кардиоваскулярная гипертензия, у 7 (1,6%) - ожирение, у 7 (1,6%) - диффузный зоб и у 6 (1,4%) - сифилис.
У большинства обследованных женщин беременность протекала с различными осложнениями, которые представлены в табл. 2.
Таблица 2
Осложнения во время беременности у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)
Наименование заболевания 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего
Анемия беременных 1-111 ст. 41 47 48 136
Поздний гестоз 28 30 30 88
Отеки беременных 31 26 30 87
Гестационный пиелонефрит 10 9 10 29
Многоводие 6 8 9 23
Крупный плод 4 5 6 15
Маловодие 4 4 5 13
Тазовое предлежание 1 4 3 8
ИТОГО 125 133 141 399
Из табл. 2 видно, что течение беременности у 136 (32,7%) осложнилось анемией, у 88 (21,2%) - тяжелым гестозом, у 876 (21,1%) - отеками, у 29 (6,9%) - гестацион-ным пиелонефритом, у 23 (5,5%) - многоводием, у 15 (3,6%) - крупным плодом, у 13 (3,1%) - узким тазом и у 8 (1,9%) - тазовым предлежанием. Кроме того, основная масса беременных страдала заболеваниями, передающимися половым путем: хламидиоз (109-26,2%), кандидозный кольпит (37-8,9%), бактериальный вагиноз (24-5,7%), мико-плазмоз (21-5,0%), уреаплазмоз (17-4,0%), трихомонадный кольпит (13-3,1%)). Таким образом, осложнения во время беременности наблюдались у 399 (96,1%) женщин, а заболевания передающиеся половым путем - у 199 (48%).
Срочные роды имели место у 380 (91,5%), преждевременные - у 34 (8,1%) и запоздалые - у 1 (0,4%) женщин. Родоразрешились через естественные родовые пути 339 (81,6%) женщин и путем операции кесарева сечения - 76 (18,3%). В 2 (0,4%) случаях наблюдалась монохориальная двойня, а в 7 (1,6%) - антенатальная смерть плода.
В родах отмечались различные осложнения, которые представлены в табл.е 3. Из таблицы 3 очевидно, что наиболее часто в родах встречалась хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) (98-23,6%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) (83-20,0%), преждевременное излитие околоплодных вод (44-10,6%), эпизиотомия (15-3,6%) и клинически узкий таз (15-3,6%). Таким образом, осложнения в родах наблюдались в 390 (94,0%) случаев.
Всего родилось 417 детей, из них живыми 410 (98,7%) и мертворожденными 7 (1,6%). Все мертворожденные умерли антенатально до родов.
По полу родилось мальчиков 218 (52,6%) и девочек 197 (47,4%). Имели массу тела при рождении: до 2000 г - 18 (4,3%), от 2001-2500 г - 47 (11,3%), от 2501-3000 г -100 (24,0%), от 3001-3500 г -144 (34,6%), от 3501-4000 г -83 (34,4%) и свыше 4000 г -23(5,5%) новорожденных. Таким образом, основная масса детей при рождении составила от 3001-3500 г (144 - 34,6%).
Таблица 3
Осложнения в родах у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)
Наименование осложнений 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего
ХФПН 31 32 35 98
ХВГП 25 26 32 83
Преждевременное излитие вод 15 13 16 44
Ранее излитие вод 8 8 9 25
Эпизиотомия 10 12 13 32
Разрыв шейки матки 9 10 13 32
Тяжелый гестоз 6 8 12 26
Ручное отделение плаценты 7 8 9 24
Длительный безводный период 6 6 6 18
Ручная ревизия матки 5 5 6 16
Перинеотомия 4 4 7 15
Клинически узкий таз 3 6 6 15
ИТОГО 116 125 149 390
Рост новорожденных при рождении до 40 см имели 6 (1,4%) детей, от 41-45 см - 23 (5,5%), от 46-50 см - 121 (29,1%), от 51-55 см - 248 (59,7%) и свыше 56 см - 17 (4,0%). Таким образом, преобладающее большинство детей при рождении имели рост от 51-55 см (248 - 59,7%). Оценку новорожденных по шкале Апгар 0 баллов имели 7 (1,6%) , от 0-3 баллов - 12 (2,9%), от 4-6 баллов - 27 (6,5%), от 6-7 баллов - 104 (25,0%), от 7-8 баллов - 265 (63,8%). Послеродовой период у большинства женщин протекал удовлетворительно и только у 18 (4,3%) осложнился послеродовым эндометритом, субинволюцией матки, обострением хронического эндометрита и лохиметрей. Таким образом, течение беременности и родов у юных первородящих женщин характеризовалось высоким процентом осложнений.
1. Частота родов у юных первородящих женщин в Белгородской области составляет 3,6%.
2. Течение беременности и родов у юных первородящих характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94% соответственно).
Литература
1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология / В.В.Абрамченко, Н.П. Шабалов. - Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2004. - 242 с.
2. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / под ред. Е.В. Ко-ханевич - М.: «Триада-Х», 2006. - 480 с.
3. Стрижаков А.Н. Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатенко. - М.: МИА, 2007. - 224 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. - М.: «Триада-Х», 2003. - 710 с.
5. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: учеб. пособие / В.Б. Цхай. - М: Феникс, 2007. - 512 с.
FEATURES OF A CURRENT OF PREGNANCY AND CHILD BIRTH AT YOUNG
M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevich2
2Municipal healph establishment «Clinical hospital № 1», Belgorod
e-mall: kafedra _ag @ mail.ru
Young primapara concern high degree of "risk". For 2006-2008 in Perinatal Centre of the Belgorod regional clinical hospital of prelate loasafa there were 11556 sorts (childbirth). From them, childbirth at young primapara at 415 women that makes 3,6%. Primapara were 382 (92,1%) and multipara - 33 (7,9%) of women. The current of pregnancy at 399 (96%) women proceeded with various complications. Childbirth was resolved independently at 339 (81,7%) and by Cesarean section - at 76 (18,3%) women. Complications in childbirth met at 390 (94%) women. The postnatal period at 18 women has become complicated by subinvolution of uterus, postnatal endometritis and lohia serosa. Frequency of childbirth at young primapara in the Belgorod region has made 3,6%. The current of pregnancy and sorts (childbirth) was characterised by high percent of complications (96% and 94%).
Key words: pregnancy, childbirth, young primapara.
Таким образом, исходя из вышеизложенного, при физиологической беременности целесообразно проводить полноценное клинико-лабораторное обследование, однако кратность проводимых анализов может быть уменьшена, например общий анализ крови можно делать всего 2 раза за беременность (при первой явке и в сроке 30-32 недели), если в показателях нет отклонений от нормы.
Индивидуальный подход при наблюдении за беременной имеет социальную и экономическую целесообразность:
С одной стороны, экономится время самой
пациентки: меньше кратность посещений и клини-ко-лабораторного обследования за беременность, ведение дневника самоконтроля - соответственно меньше времени женщина проводит в очередях на прием к врачу;
С другой стороны, экономя средства на одних рутинных видах обследования, эффективность и необходимость которых не доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями, увеличиваются денежные квоты на проведение необходимых для каждой конкретной пациентки методов обследования по показаниям.
ЛИТЕРАТУРА
1.Могилевкина И.А. Оказание помощи при осложнённом течение беременности и родов. - М., 2003.
2.Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. - М.: Медиздат, 2003. - 704 с.
3.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. руководство по практическому акушерству. - М.: МИА, 1997. - 424 с.
4.Энкин М., Кэйрс М., Нейлсон Дж. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб.: Петрополис, 2003. - 477 с.
5.Villar J., Lydon-Rochelle M.T., Gulmezoglu A.M. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. - Internet: http://www.cochrane.dk
THE MODERN APPROACHES TO OBSERVATION OF THE WOMEN WITH PHYSIOLOGICAL CURRENT OF PREGNANCY FROM POSITIONS EVIDENCE-BASED MEDICINE
V.V. Sukhovskaja, N.V. Protopopova (Russia, Irkutsk State Medical University)
On the basis of carried out controllable of researches in frameworks доказательной of medicine is determined medical, social and economic feasibility of change of some positions of observation behind the woman at physiologically proceeding pregnancy. So, the observation of such pregnant women акушеркой with higher education is possible, quantity of visitings for pregnancy the period can be reduced up to 4- 6 times, but the obligatory to observation in the antenatal period with an explanation of expediency of various methods of research.
© САФАРОВА А.А., КРАВЧУК Н.В., ПРОТОПОПОВА Н.В. -
СТРУКТУРА ФАКТОРОВ АКУШЕРСКОГО РИСКА В РЕГИОНЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАРИТЕТА
A.A. Сафарова, Н.В. Кравчук, Н.В. Протопопова (Россия, Иркутск, Государственный медицинский университет)
Резюме. Анализ индивидуальных карт и историй родов 1090 первобеременных, 760 повторноберемен-ных первородящих и 950 повторнородящих показал, что плацентарная недостаточность с клиническими проявлениями в виде ЗВУР плода и хронической внутриутробной гипоксии и гестоз достоверно чаще имели место в группе первородящих по сравнению с повторнородящими, что может свидетельствовать о наличии общих патофизиологических механизмов формирования этих осложнений беременности.
Ключевые слова: беременность, факторы акушерского риска, паритет.
Несмотря на то, что оценка степени акушерского и перинатального риска осуществляется на протяжении длительного времени, не всегда представляется возможным прогнозировать развитие при беременности осложнений со стороны матери и со стороны плода.
Мы поставили целью исследования выявить значимые для нашего региона факторы риска с учетом паритета беременности и родов.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами были проанализированы 2800
индивидуальных карт и историй родов пациенток, наблюдавшихся по беременности и родоразре-шенных в условиях Иркутского областного перинатального центра в 1995 - 2004 гг.
Результаты и обсуждение. В наиболее благоприятном возрасте (20-24 года) было 37,6% первобеременных, 27,6% повторно беременных первородящих и только 8,4% повторнородящих (табл. 1). Возраст отца старше 40 лет наблюдался примерно с одинаковой частотой во всех анализируемых группах.
Достоверно более высокая частота профессиональных вредностей у матери (р<0,05) оказалась в группе повторнородящих пациенток. В основном это связано с работой на компьютере, психоэмоциональным напряжением. Профессиональные вредности у отца ребенка отмечены нами примерно с одинаковой частотой во всех трех группах.
С нашей точки зрения, незначительное количество повторнобеременных указало на факт курения как до, так и во время беременности. У 1,3% повторнобеременных первородящих имела место наркотическая зависимость. Ни одна из пациенток не признала факт злоупотребления алкоголем.
Достоверно более высокая частота одиноких женщин (р<0,05) оказалась в группе повторнобе-ременных первородящих (15,8% против 6,4% среди первобеременных и 6,3% повторнородящих).
Все пациентки имели образование не ниже среднего. Более половины пациенток имели высшее образование, некоторое преимущество при этом оказалось за первобеременными женщинами, однако только каждая пятая пациентка указала на эмоциональные нагрузки как фактор риска во всех трех группах.
Каждая десятая повторнобеременная имела массу тела на 25% выше нормы, тогда как в группе первобеременных - только 6,4%.
При анализе акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено следующее. Если больше половины повторнобеременных первородящих (71%) имело аборты перед первыми родами, то в группе повторнородящих - только 11,6%. С другой стороны, следует отметить, что у 31,6% повторнобеременных первородящих в анамнезе оказалась замершая беременность, тогда как в группе повторнородящих - только у 9,5% пациенток (р<0,001).
Наибольшая частота бесплодия более 2-5 лет оказалась у пациенток первобеременных (12,8%), наименьшая - у повторнородящих (7,4%).
Опухоли матки и яичников в анамнезе имело в 2 раза чаше повторнобеременные первородящие (11,8%) по сравнению с повторнородящими(6,3%). В первую очередь речь идет о миоме матки, в связи с чем у 1,3% повторнобеременных первородящих была выполнена консервативная миомэктомия до настоящей беременности. Данная патология достоверно реже явилась фактором риска у перво-беременных (2,8%) (р<0,05).
Более высокая частота истмико-цервикальной недостаточности в группе повторнобеременных первородящих (5,3%) по сравнению с повторнородящими (1,1%) по нашему мнению напрямую связана с частотой прерывания беременности перед родами (мед. аборты, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности).
Что касается такой группы факторов риска, как экстрагенитальная патология, то проведенный нами анализ показал следующее. Инфекции в анамнезе с одинаковой частотой встретились во всех
анализируемых группах. Первобеременные имели достоверно (р<0,05) более низкую частоту пороков сердца (1,8 % против 5,3% повторно беременных первородящих и 7,4% повторнородящих). Частота гипертонической болезни оказалась наибольшей (13,7%) среди повторнородящих и наименьшей (9,2%) - у первобеременных. Артериальная гипотония не имела достоверных различий по частоте в анализируемых группах и составила соответственно 3,7%, 5,3%, 3,7%. В целом заболевания сердечно-сосудистой системы, входящие в группы акушерского риска, имели место у 14,7% первобе-ременных, 22,2% повторнобеременных первородящих и у 24,3% повторнородящих. Мы не выявили достоверной разницы в частоте заболеваний почек у пациенток анализируемых групп. Практически каждая пятая пациентка имела данную патологию, однако обострение заболевания при беременности чаще произошло у первобеременных (6,3%) и реже всего - у повторнородящих (4,2%).
Среди эндокринной патологии превалируют заболевания щитовидной железы, преимущественно это диффузное увеличение щитовидной железы в состоянии эутиреоза. Данный факт объясняется региональными особенностями (йоддефицитный регион).
Обращает на себя внимание также и высокий процент заболевания железодефицитной анемией (каждая третья беременная).
Частота хронических специфических инфекций (сифилис и туберкулез, преимущественно сифилис) выявлена достоверно больше в группе повторнобеременных первородящих (5,3%) по сравнению с первобеременными (1,8%) (р<0,05). В то же время, частота острых инфекций при беременности оказалась достоверно выше среди первобеременных (37,6%) по сравнению с повторнородящими (15,8%) (р<0,05).
Выраженный ранний токсикоз достоверно реже (0,9%) встретился у первобеременных по сравнению с повторнобеременными первородящими (7,9%) и повторнородящими (5,3%). С другой стороны, гестоз среди повторнородящих имел место только в 4,4% (из них только в 1,1% - в форме нефропатии), тогда как у первобеременных - в 11,9%, у повторнобеременных первородящих - в 18,4% случаев (р<0,05).
Мы также обратили внимание, что по аналогии с гестозом плацентарная недостаточность с клиническим проявлением в виде ЗВУР плода достоверно чаще имела место у первородящих (первобеременные - 7,3%, повторноберемен-ные - 11,8;%) по сравнению с повторнородящими (3,2%). Подобная ситуация касается и такого клинического проявления плацентарной недостаточности, как гипоксия плода (11% у первоберемен-ных, 15,8% у повторнобеременных первородящих и только у 7,4% повторнородящих). На основании этого можно предположить наличие общих патофизиологических механизмов формирования этих осложнений.
Таблица 1
Факторы акушерского риска у пациенток ОПЦ в зависимости от паритета
Критерии Перво-беременные (п=1090) Повторно-беременные первородящие (п=760) Повторнородящие (п=950)
АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Социально-биологические
Возраст матери
<20 200 (18,4%) 30 (3,9%) -
25-29 350 (32,1%) 350 (46,1%) 360 (37,9%)
30-34 90 (8,3%) 110 (14,5%) 430 (45,3%)
35-39 20 (1,8%) 50 (6,6%) 40 (4,2%)
>40 20 (1,8%) 10 (1,3%) 40 (4,2%)
Возраст отца
<20 40 (3,7%) - -
>40 60 (5,5%) 40 (5,3%) 50 (5,3%)
Проф.вредности
У отца 105 (9,4%) 85 (10,7%) 120 (12,3%)
У матери 200 (18,3%) 150 (19,7%) 270 (28,4%)
Вредные привычки - 30 (3,9%) 20 (2,1%)
Семейное положение: одинокая 70 (6,4%) 120 (15,8%) 60 (6,3%)
Образование
Начальное - - -
Высшее 680 (62,4%) 420 (55,3%) 530 (55,8%)
Эмоциональные нагрузки 250 (22,9%) 170 (22,4%) 190(20,0%)
Росто-весовые показатели матери: Рост 150 и меньше Вес на 25% выше нормы 70 (6,4%) 80 (10,5%) 90 (9,5%)
Акушерско-гинекологический анамнез
0 1090 (100%) - -
4-7 - 60 (7,9%) 210 (22,1%)
Аборты перед первыми родами
1 - 400 (52,6%) 60 (6,3%)
2 - 70 (9,2%) 30 (3,2%)
3 - 70 (9,2%) 20 (2,1%)
Аборты перед повт. родами - - 160(16,8%)
Преждевременные роды
1 - - 140 (14,7%)
Мертворождение
Замершая беременность - 240 (31,6%) 90(9,5%)
Смерть в неонат.периоде - - -
Аномалии развития у детей - - 30 (3,2%)
Неврологические нарушения - - 30 (3,2%)
Вес детей <2500 и >4000 - - 130 (13,7%)
Осложненное течение предыдущих родов - - 180 (18,9%)
Бесплодие более 2-5 лет 140 (12,8%) 70 (9,2%) 70 (7,4%)
Рубец на матке после операций - 10 (1,3%) 170 (17,9)
Опухоли матки и яичников 30 (2,8%) 90 (11,8%) 60 (6,3%)
ИЦН - 40 (5,3%) 10 (1,1%)
Пороки развития матки - - 20 (2,1%)
Экстрагенитальные заболевания матери
Инфекции в анамнезе 150 (13,8%) 120 (15,8%) 120 (12,6%)
Заб-я ССС
Пороки сердца, НКо 10 (0,9%) 40 (5,3%) 70 (7,4%)
Пороки сердца, НК+ 10 (0,9%) - -
Гиперт.б-нь 100 (9,2%) 90 (11,8%) 130 (13,7%)
Артер. гипотония 40 (3,7%) 40 (5,3%) 30 (3,2%)
Заболевания почек
До беременности 210 (19,3%) 160 (21,1%) 200 (21,1%)
Обостр. при беременности 70 (6,4%) 40 (5,3%) 40 (4,2%)
Эндокринопатии
Предиабет 20 (1,8%) 10 (1,3%) 10 (1,1%)
Диабет у родных - 50 (6,6%) 10 (1,1%)
Диабет - - 10 (1,1%)
Заб-я ЩЖ 900 (82,8%) 733 (96,4%) 894 (93,6%)
Заб-я надпоч. - - -
Анемия 340 (31,2%) 270 (35,5%) 270 (28,4%)
Коагулопатии - - -
Миопия и др. заболевания глаз 170 (15,6%) 150 (19,7%) 130 (13,7%)
Хр. специф. инф. 20 (1,8%) 40 (5,3%) 30 (3,2%)
Остр. инф. при беременности 410 (37,6%) 180 (23,7%) 150 (15,8%)
Осложнения беременности
Выраж.ран.токсикоз 10 (0,9%) 60 (7,9%) 50 (5,3%)
УПБ 330 (30,3%) 370 (48,7%) 290 (30,5%)
Поздний токсикоз
Водянка 50 (4,6%) 80 (10,5%) 30 (3,2%)
Нефропатия 80 (7,3%) 60 (7,9%) 10 (1,1%)
Преэклампсия - - -
Эклампсия - - -
Сочетанный токсикоз 10 (0,9%) 30 (3,9%) 10 (1,1%)
Rh отр.кровь 150 (13,8%) 70 (9,2%) 80 (8,4%)
Резус АВО сенсиб. - - -
Многоводие 100 (9,2%) 80 (10,5%) 80 (8,4%)
Маловодие 80 (7,3%) 90 (11,8%) 30 (3,2%)
Тазовое предлеж. 30 (2,8%) 40 (5,3%) 20 (2,1%)
Многоплодие 40 (3,7%) 10 (1,3%) 30 (3,2%)
Перенош.бер-сть - - -
Многокр.прим-е медик. 420 (38,5%) 460 (60,5%) 340 (35,8%)
Оценка состояния плода
Гипотрофия плода 80 (7,3%) 90 (11,8%) 30 (3,2%)
Гипоксия плода 120 (11%) 12 0(15,8%) 70 (7,4%)
ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Со стороны матери
Нефропатия 100 (9,2%) 80 (10,5%) 10 (1,1%)
Преэклампсия - - -
Эклампсия - - -
Несвоевр.излитие о.вод 130 (11,9%) 80 (10,5%) 160 (16,8%)
Слабость род.деят-ти 60 (5,5%) 40 (5,3%) -
Быстрые роды 30 (2,8%) - 30 (3,2%)
Родовозбуждениее, стимуляция родов. деят. 100 (9,2%) 50 (6,6%) 50 (5,3%)
Клинич.узкий таз - 10 (1,3%) -
Угрожающий разрыв матки - - -
Со стороны плаценты
Предлежание плаценты
Частичное - 10 (1,3%) 10 (1,1%)
Полное - 10 (1,3%) -
ПОНРП - - -
Со стороны плода
Преждевременные роды
28-30 нед - - 20 (2,1%)
34-35 нед - 20 (2,6%) 20(2,1%)
36-37 нед 40 (3,7%) 50 (6,6%) 50 (5,3%)
Патология пуповины
Выпадение - - -
Обвитие 40 (3,7%) 40 (5,3%) 40 (4,2%)
Тазовое предлежание
Пособия - 10 (1,3%) -
Оперативные вмешательства
Кесарево сечение 220 (20,2%) 280 (36,8%) 210 (22,1%)
Затрудненное выведение плечиков - 10 (1,3%) -
Общая анестезия в родах 220 (20,2%) 280 (36,8%) 210 (22,1%)
STRUCTURE OF RISK FACTORS OF OBSTETRICS IN REGION DEPENDING ON PARITY
A.A. Safarova, N.V. Kravchuk, N.V. Protopopova (Russia, Irkutsk State Medical University)
The analysis of individual cards and histories of labor at 1090 first-pregnant, 760 second-pregnant and first-labor women and 950 second-labor women are shown, that placentary insufficiency with clinical displays as delay of intra-uterine development of fetus and chronic intra-uterine hypoxia and gestoses is authentic took place in group of first-labor women in comparison with second-labor women more often, that may testify to presence of general pathophysiology mechanisms of formation of these complications of pregnancy.
© ОМОЛОЕВА Т.С., КРИВОВА В.Н., САВВАТЕЕВА В.Г., АПОСТОЛОВА А.Д., ГОВОРИНА Т.В. -
АНАЛИЗ ОПЫТА ОЦЕНКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ МАЛЬЧИКОВ, ПОДРОСТКОВ, ЮНОШЕЙ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА
Т.С. Омолоева, В.Н. Кривова, В.Г. Савватеева, А.Д. Апостолова, Т.В. Говорина (Россия, Иркутск, Государственный медицинский университет, Городские детские поликлиники № 2 и 3).
Резюме. Представлены основные проблемы современной андрологической помощи детям и подросткам, показана роль педиатра в охране репродуктивного здоровья, проведен анализ репродуктивного здоровья мальчиков, подростков по результатам диспансеризации.
Ключевые слова: мальчики, подростки, андрология, репродуктивное здоровье.
Роды – это естественный запрограммированный процесс, который протекает по определенным этапам. Раскрытие маточного зева переходит в следующий этап. Второй период родов начинается с момента присоединения потуг – непреодолимого желания натужиться. Это время изгнания плода, один из самых ответственных моментов. От правильного поведения роженицы и навыков акушерки зависит здоровье ребенка и целостность родовых путей матери.
Особенности потужного периода
Показателем начала второго периода родов является полное раскрытие маточного зева. К схваткам добавляются потуги – желание, которое возникает рефлекторно. При этом к моменту максимальной схватки напрягаются мышцы пресса, которые помогают изгнать плод. Но это происходит постепенно: форма родовых путей не идеальная, имеются выступающие участки костей таза. Поэтому головка плода должна конфигурировать – приобрести форму родового канала. Это происходит за счет смещения костей черепной коробки относительно друг друга, незаросшие роднички позволяют легко изменять форму.
Череп ребенка плотно прилегает к тканям родового канала. Ниже пояса соприкосновения нарушается отток крови и лимфы, развивается физиологический отек – родовая опухоль. Спустя несколько дней после рождения она проходит без следа.
Продолжительность 2 периода родов зависит от того, сколько раз и как часто рожала женщина. Средняя продолжительность второго периода у первородящих 30-60 минут. Для тех женщин, которые пришли в роддом повторно этот этап длится 15-20 минут. Если у роженицы высокий паритет (частота и количество) родов, то это время может сокращаться.
Для рождения ребенка достаточно 5-10 потуг. Женщина должна внимательно слушать команды акушерки и врача, чтобы физиологический процесс не стал патологическим. Второй период должен длиться не более максимального срока. Иначе это грозит нарушением кровообращения в плацентарной системе, от которого страдает шейный отдел позвоночника ребенка.
Врачебная помощь
После вагинального осмотра врач может оценить состояние маточного зева и диагностировать полное раскрытие. Рекомендуется роженице принять положение на боку. При этом происходит следующее:
- головка легче проходит через ось малого таза;
- тонус матки немного уменьшается;
- улучшается плацентарный кровоток;
- частота возрастает.
Искусственная стимуляция родовой деятельности в этот момент противопоказана. Она может привести к аномалиям вставления головки плода. Нужно дождаться ее естественного опущения на тазовое дно. Тужиться также не рекомендуется.
Плод продвигается постепенно. Сначала выпячивается промежность. Затем от застоя венозной крови она приобретает синюшный оттенок. В раскрытой половой щели становится заметен верхний полюс головки. Она несколько раз может прятаться после потуг. Но постепенно происходит ее врезывание: после окончания схватки головка остается на месте.
Ведение второго периода родов предусматривает ручное акушерское пособие – манипуляции, которые помогают предотвратить развитие осложнений. Головка плода в момент прорезывания из половой щели разгибается. Акушерка должна немного сдержать ее, чтобы разгибание не произошло раньше времени. Тогда головка проходит по родовому пути своим наименьшим размером – 32 см по окружности.
Защита промежности от разрывов производится путем уменьшения напряжения в ней. Акушерка руками помогает натянуться тканям на голову плода. Защитить промежность помогает ее растягивание вне потуг. В это время очень важно слушать акушерку и врача, которые руководят процессом. Они могут давать указание тужиться в отсутствие схватки. Это нужно, чтобы рождение головки произошло при наименьшем натяжении тканей.
Если появляются признаки угрожающего разрыва, то в этот момент производят – разрез промежности. Манипуляция выполняется на максимуме схватки. Необходимость эпизиотомии объясняется более легким заживлением резаной раны, чем рваной.
До момента рождения головы важно контролировать состояние ребенка. При натуживании нарушается кровоток в плаценте, отчего страдает состояние плода. Сердцебиение плода контролируется после каждой потуги путем выслушивания акушерским стетоскопом – специальной короткой трубкой. Если после схватки замедленное сердцебиение не восстановилось, то в родзал приглашают детских реаниматологов, которые будут заниматься ребенком после рождения.
После рождения головки акушерка помогает освободить плечики, при этом голова совершает небольшой поворот. Обычно плечики рождаются самостоятельно, но иногда необходима посторонняя помощь. Для этого акушерка захватывает ребенка за головку и немного оттягивает ее книзу и кзади, чтобы из-под лонного сочленения выкатилось одно плечико. Затем ребенок приподнимается вверх, рождается заднее плечико. Остальное туловище выходит без затруднений. Второй период родов заканчивается после рождения ребенка.
Возможные осложнения
Неправильное поведение роженицы и неадекватная медицинская помощь могут привести к осложнениям. Длительность второго периода родов отличается для перво- и повторнородящих. Но превышение этого времени может привести к внутриутробной . Недостаток кислорода может сказаться на общем состоянии, новорожденному потребуется помощь реаниматологов.
Опасно длительное стояние плода в одном положении в родовых путях. У таких детей после рождения вместо родовой опухоли может образоваться кефалогематома – кровоизлияние в область надкостницы черепа. Это требует внимательного наблюдения за ребенком и лечения в послеродовом периоде.
Течение второго периода должно включать 5-10 потуг. При правильном пособии этого количества достаточно. Более продолжительные потуги приводят к нарушению кровотока в шейном отделе. Это чревато:
- кровоизлиянием в спинной мозг или его оболочки;
- надрывом и увеличением проницаемости сосудов;
- частичным или полным разрывом спинного мозга.
Лечение этих состояний протекает тяжело, часто они являются причиной детского церебрального паралича.
Стремительные роды, бесконтрольные потуги опасны не только для роженицы, но и для ребенка. Они могут привести к следующим осложнениям:
- разрыв влагалища;
- травмы мягких тканей (гематомы);
- поражение нервной системы новорожденного.
При затруднении появления плечиков, особенно у крупных плодов, иногда происходит перелом ключицы. Часто переломы возникают при ягодичном предлежании ребенка.
Признак начала второго периода родов в виде полного раскрытия зева и появления потуг требует повышенного внимания. В этот момент ведется подготовка родзала к приему роженицы, врач уже не отходит от постели беременной. Женщины с высоким паритетом еще до врезывания головки переводятся на акушерское кресло, т.к. рождение ребенка у них протекает быстрее.
Первородящим предлагают потренироваться тужиться на схватку в постели. Как только голова окончательно врезывается и перестает между схватками прятаться в половой щели, женщину аккуратно переводят в родзал. От дальнейших согласованных действий роженицы и акушерки зависит благоприятный исход.
О первом периоде родов (как протекает, сколько длится, к чему готовиться), читайте в предыдущей статье, по .
Оглавление темы "Диагностика беременности. Признаки беременности. Обследование беременной.":
1. Диагностика беременности. Ранняя диагностика беременности. Поздняя диагностика беременности.
2. Признаки беременности. Симптомы беременности. Предположительные (сомнительные) признаки беременности.
3. Вероятные признаки беременности. Объективные признаки беременности.
4. Симптом Горвица - Гегара. Признак Снегирева. Признак Пискачека. Признак Губарева и Гауса. Признак Гентера. Увеличение матки. Изменение консистенции матки.
5. Осмотр наружных половых органов. Техника осмотра. Осмотр половых органов с помощью зеркал. Методика осмотра. Зеркало Куско. Ложкообразное зеркало.
6. Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Двуручное (бимануальное) исследование беременной.
7. Достоверные признаки беременности. Несомненные признаки беременности. Диагностика беременности по УЗИ (ультразвуковому исследованию).
8. Обследование беременной. Карта беременной. Обследование в женской консультации.
9. Детородная функция. Какая по счету настоящая беременность. Nulligravida. Gravida. Nullipara. Primipara. Multipara.
Паритет (от лат. pario) - наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.
-Течение предыдущих беременностей : не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболевании в прошлом необходимо особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности.
Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности родов и послеродовых периодов . Если у женщины имелись выкидыши, то следует установить их характер: самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или наличии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспалительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.
-Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беременной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельности, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).
Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более.
Рождение двух и более детей называют многоплодными родами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.
К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.
Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе - «fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» - только однополыми.
Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.
В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.
При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни
зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки (рис. 211). Если деление происходит в течение
первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два
хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую
однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической.
Рис. 21-1. Типы плацентации при многоплодной беременности. а - двойня бихориальная биамниотическая; б - двойня монохориальная биамниотическая; в - двойня монохориальная моноамниотическая
Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим.
При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической.
Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся двойни.
Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной - только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне.
При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLA -типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.
ДИАГНОСТИКА
До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.
Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).
Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.
Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).
Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной.
Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой межплодовой перегородке (более 2 мм) служат достоверным критерием бихориальной двойни. При выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня).
Наличие специфических ультразвуковых критериев: Т и l признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют поставить диагноз моно или бихориальной двойни.
Выявление l признака при УЗИ на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации (рис. 212),
Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности lпризнак становится менее доступным для исследования.
Рис. 21-2. Ультразвуковые критерии хориальности (а - λ-признак, б - Т-признак).
На более поздних сроках беременности (II–III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.
Необходимо также начиная с ранних сроков проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.
Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент.
Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для исключения сросшихся близнецов.
Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП, bХГЧ, ПЛ, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ).
Один из важных моментов для выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности - определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головноеголовное, тазовоетазовое, головноетазовое, тазовоеголовное. Реже встречаются следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, второй - в поперечном; оба - в поперечном положении.
Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах системы матьплацентаплод.
ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Многоплодная беременность - серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.
У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).
У значительного числа беременных с двойней АГ и отёки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объёма, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины Ht в динамике указывает на увеличенный объём плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.
Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Поскольку основным его элементом служит повышение объёма плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности), в конечном результате отмечают снижение величины Ht и уровня Hb, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Наилучший способ, позволяющий отличить физиологическую гидремию от истинной железодефицитной анемии при беременности двойней, - исследование мазков крови.
Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.
Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности - преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне - в 33,5 нед, при четвёрне - в 31 нед.
ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.
Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.
Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и фолиевой кислоты - 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).
Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа.
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 213). Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед - «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов. При длине шейки матки £34 мм в 22–24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 недель; критерием риска преждевременных родов в 32–35 нед служит длина шейки матки £27 мм, а критерием риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) - £19 мм.
Рис. 21-3. Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременных родов (эхограмма).
Для ранней диагностики ЗРП необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.
Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и маловодие) в обоих амнионах.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности, осложнений: СФФГ, обратная артериальная перфузия, внутриутробная гибель одного из плодов, ВПР одного из плодов, сросшиеся близнецы, хромосомная патология одного из плодов.
СФФГ, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцевых беременностей. ПС при СФФГ достигает 60–100% случаев.
СФФГ(морфологический субстрат его - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения) - специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным типом плацентации, который наблюдают в 63–74% случаев однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации не больше, чем у дизиготных двоен.
Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты, которые практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (лёгкая, средняя, тяжёлая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.
Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плодуреципиенту. Таким образом, состояние плодадонора нарушается в результате гиповолемии, вследствие потери крови, и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плодреципиент компенсирует увеличение ОЦК полиурией. При этом увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту.
В результате этого состояние плодареципиента нарушается вследствие СН, обусловленной гиперволемией.
ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ФЕТОФЕТАЛЬНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании Hb (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорождённых (20% и более). Однако значительная разница в уровне Hb и массе новорождённых характерна и для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.
На основании ультразвуковых критериев разработаны стадии СФФГ (Quintero R. et al, 1999), которые используют в практике для определения тактики ведения беременности:
I стадия: мочевой пузырь плодадонора определяется;
II стадия: мочевой пузырь плодадонора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) некритическое;
III стадия: критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у плодадонора и/или реципиента;
IV стадия: водянка у плодареципиента;
V стадия: антенатальная гибель одного или обоих плодов.
Патогномоничными эхографическими признаками тяжёлого СФФГ служат: наличие большого мочевого пузыря у плодареципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плодадонора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.
Метод выбора в лечении СФФГ тяжёлой степени - лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем, так называемая соноэндоскопическая техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плодареципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет осуществлять обследование хорионической пластины вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием ОВ до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.
Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты служит дренирование избыточного количества АЖ из амниотической полости плодареципиента. Этот паллиативный метод лечения, который можно применять неоднократно в динамике беременности, не устраняет причину СФФГ, однако способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикреплённой пуповины и поверхностных сосудов плаценты, что в определённой мере улучшает состояние как плодадонора, так и плода- реципиента. К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности как следствие снижения внутриматочного объёма.
Эффективность амниодренажа, проводимого под контролем УЗИ, составляет 30–83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5% против 18–37% соответственно).
Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной беременности). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11,0–17,0% при тройне.
Основные причины поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации - СФФГ, а при бихориальной - ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины. При этом частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.
При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит самопроизвольный аборт, однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие какихлибо неблагоприятных последствий для развития второго плода.
При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мёртвой» плацентой цитокинов и ПГ. Огромный риск для выжившего плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.
При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальным считают пролонгирование беременности (рис. 214). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособногоплода - КС, произведённое как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение головного мозга выжившего плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора служит немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.
Рис. 21-4. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели.
Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении ВПР плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.
При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием раствора калия хлорида ввиду опасности его попадания погибшего плода живому.
При монохориальной двойне используют другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении ВПР считают окклюзию сосудов пуповины больного плода (рис. 215).
Рис. 21-5. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины.
Сросшиеся близнецы - специфический порок развития, характерный для монохориальной моноамниотической беременности. Это редкая патология, частота которой составляет 1% монохориальных двоен.
К наиболее частым типам срастания относят: торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение (раздвоение только в одной части тела).
Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места, степени соединения и от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимы такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и МРТ.
При внутриутробно диагностированной (в ранние сроки) сросшейся двойне беременность прерывают. При возможности хирургического разделения новорождённых и согласии матери выбирают выжидательную тактику при ведении такой беременности.
Хромосомную патологию при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, при этом возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.
У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.
Если тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна - прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какоголибо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребёнка нужно решать с учётом желания беременной и её семьи.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие ОВ, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений интранатального периода - ПОНРП первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.
Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое интранатальное осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное КС.
В послеродовом и раннем послеродовом периоде изза перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.
Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих - также показание к КС.
При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.
Поперечное положение второго плода многие акушеры в настоящее время рассматривают как показание к КС на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку, с последующим его извлечением, не представляет трудности.
Важное значение для определения тактики ведения родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой СФФГ существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому нельзя исключать возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путём КС.
Наибольший риск в отношении ПС представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин.
Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–34 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).
Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.
При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянно контролировать сердечную деятельность обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены.
После рождения первого ребёнка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение УЗИ.
При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская ОВ; в дальнейшем роды ведут как обычно.
Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.
Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ
Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необходимость профилактического приёма препаратов железа.
Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.
Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проинформированы о возможных осложнениях, в первую очередь, о невынашивании. Требуется разъяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 часа).
Беременные с монохориальной двойней должны проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков СФФГ. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.
