К сожалению, не каждая беременность протекает одинаково хорошо. Наркоз при беременности возможен, самым «безопасным» считается второй триметр беременности. Но при этом важно сопоставить все риски.

Да, действительно бывают разные ситуациями, в которых нельзя обойтись без использования . Что делать? Давайте разбираться по порядку.

Причины, по которым требуется наркоз

Согласно статистике около 2-3% женщин во время вынашивания ребенка нуждаются в оперативном вмешательстве с применением . Чаще всего это касается стоматологических проблем или хирургических.

Однозначно могу сказать, наркоз при беременности оправдан в тех случаях, когда существует реальная угроза жизни будущей матери и без экстренных действий не обойтись. Однако если ситуация позволяет сделать необходимые манипуляции в плановом порядке, однозначно операция будет перенесена на срок после родов.

Без промедления, несмотря на беременность мы берем пациентку на операцию если обнаружены:

• аппендицит (основная его угроза — развитие перитонита с летальным исходом);
• другие опухоли разной этиологии;
• кисты;
• обширные травмы, угрожающие жизни;
• истмико-цервикальная недостаточность — здесь лечение необходимо провести как раз для сохранения беременности.

В этом видео Вы увидите кадры реальной операции, проводимой беременной женщине.

На моей практике были 2 пациентки с аппендицитом во время беременности, которые были успешно прооперированы под эпидуральной анестезией. Они родили своих здоровых детишек в срок.

Возможные последствия после наркоза

Увы, мы не Боги, поэтому не можем предугадать как отразиться наркоз на беременности и дальнейшем развитии малыша. Многочисленные исследования по этой теме говорят вот что:

• Вероятность выкидыша или замершей беременности при составляет не более 6%. Особенно он опасен на ранних сроках, впервые 8 недель, в период формирования основных органов.
• Вероятность прерывания беременности из-за проведенной операции под действием наркоза. Составляет 8%.

По большому счету лекарственные медикаменты, используемые в качестве , являются в достаточной степени безопасными. Теоретически наркоз на ранних сроках беременности можно проводить, но выбирать препараты и технику обезболивания нужно с особой серьезностью и полным осознанием своих действий.

Нужно помнить, что риск есть всегда. Самый высокий риск применения наркоза при беременности в первом триметре, когда происходит закладка внутренних органов. Опасен и третий триместр, т.к. оперативные вмешательства могут вызвать преждевременные роды.

Именно из-за высоких рисков применения наркоза при беременности врачи настоятельно рекомендуют тщательно обследоваться перед планированием беременности. Покажитесь стоматологу, хирургу, если Вы знаете о каких-то хронических болезнях — проведите дополнительные обследования, этим Вы обезопасите себя и своего будущего малыша.

Пару слов об анестезии при беременности

Однозначно можно сказать, что местное проводниковое , сделанное препаратами, в состав которых входит адреналин, негативно влияет на раннюю беременность. Он вызывает нарушение притока крови к плаценте. В стоматологии одним из самых популярных препаратов является Ультракаин. Однако его применять категорически нельзя, так как он содержит адреналин.

Какие виды препаратов можно использовать?

Выбор медикаментов полностью зависит от состояния здоровья, особенностей организма. Но как правило, применяют следующие тактические средства:

• Морфин, Промедол – эти анестетики при минимальных дозах не вредят плоду.
• Кетамин – длительное использование вызывает повышение тонуса матки.
• Местное обезболивание посредством использования Лидокаина. Лекарство проникает через плаценту, но быстро выводится из организма плода.
• При экстренных операциях по жизненным показаниям для матери — интубационный многокомпонентный наркоз с релаксантами. О сохранении беременности уже нет речи. Этот способ обезболивания применяют если нужно провести полостную операцию по удалению внематочной беременности.

А бывают и такие «чудеса», врачи пошли на очень большой риск.

Будьте здоровы и лёгкой беременности вам.

Смертность при анестезии беременных и небеременных женщин, по-видимому, одинакова. Нет также достаточных свидетельств в пользу того, что какой-то конкретный способ анестезии индуцирует преждевременные роды. Кетамин в дозе выше 1 мг/кг в 1 триместре может повысить тонус миометрия.

Sendak считает, что любое вещество, легко проникающее в центральную нервную систему, способно попасть и в плод. Внутривенные седативные средства могут проникать через плацентарный барьер. Водорастворимые, сильно ионизированные лекарства, например миорелаксанты, преодолевают его с трудом. Бупивакаин настолько сильно связывается белками, что для прохождения через плаценту малодоступен. Вещества с молекулярной массой более 60 или 700 преодолевают ее с трудом.

Friedman составил обзор связи анестетиков с врожденными аномалиями. В таблице ниже приведены его результаты для женщин, получавших анестезию на ранней стадии беременности.

Один центр борьбы с болезнями в США считает, что у потомства матерей, подвергавшихся в 1 триместре наркозу, выше риск гидроцефалии и глазных дефектов. Обширное катамнестическое исследование продемонстрировало безопасность закиси азота на ранней стадии беременности.

а) Закись азота и беременность . Закись азота применяется в практике 35-50 % дантистов в США. В стране более 175 000 их ассистентов, 80 000 стоматологов-гигиенистов и 15 000 женщин-дантистов, большинство из которых репродуктивного возраста. Оборудование, способное понизить на 90 % и более уровень экспозиции работников в стоматологических кабинетах, используется далеко не всегда.

Управление по технике безопасности и гигиене труда США не дает ПДК для закиси азота, поэтому она применяется практически без ограничений. Хотя Национальный институт техники безопасности и гигиены труда США и рекомендовал в 1977 г. норму 25 млн-1, во многих стоматологических кабинетах продолжает сохраняться уровень 100 млн-1 при наличии вентиляции и даже выше 1000 млн-1, когда ее нет. Возможно, что экспозиция к высоким концентрациям этого анестетика снижает плодовитость.

б) Местная анестезия при беременности . К преимуществам регионарной анестезии во время родов и абортов относятся хорошее обезболивание, ослабление секреции катехоламинов, стабилизация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика гипо- и гипервентиляции и отсутствие угнетающего воздействия на плод и новорожденного. Процедура заключается во введении иглы в участок, где находится эпидуральное венное сплетение.

Эпидуральные гематомы редки. Риск их образования возрастает при терапевтическом гепатите, и страдающим им роженицам такая анестезия не рекомендуется.

При родах и абортах обычно применяется парацервикальная. промежностная, эпидуральная и спинномозговая блокада. К противопоказаниям к регионарной анестезии относятся отказ пациентки, инфекция в месте запланированного введения иглы, сепсис, активная неврологическая болезнь, врожденный или приобретенный геморрагический диатез. Относительными противопоказаниями являются снижение внутрисосудистого объема, тяжелая анемия, патология плода, проблемы с регионарной анестезией в анамнезе, эмоциональные или психиатрические расстройства.

При парацервикальной анестезии во время проведения аборта в I триместре возможны летальные исходы. Они наблюдались после передозировки лидокаина, приведшей к припадкам и остановке сердца и дыхания. Уровень лидокаина в крови при вскрытии соответствовал токсичному диапазону.

в) Профилактика отравлений анестетиками у беременных . Надо использовать минимальные эффективные объемы и концентрации анестетиков. Нельзя превышать рекомендуемые максимальные дозы. Количество средства подбирают с учетом массы тела пациентки.

Перед инъекцией необходимо обеспечить аспирацию местного анестетика, хотя это и не исключает неосторожного внутрисосудистого введения. Локализации анестетика могут способствовать сосудосуживающие средства, например адреналин. Пациентку следует опросить относительно предшествовавших отрицательных реакций на такую процедуру и выяснить, нет ли у нее в семейном анамнезе указаний на псевдохолинэстеразную недостаточность. К группе повышенного риска интоксикации относятся женщины с тяжелым заболеванием печени.

г) Индуцирующие анестезию средства . В I триместре беременности и при родах в срок тиопен-тал переносится из материнского кровотока в плацентарные ткани. Возможно ослабление перфузии мочеполовых органов.

- Кетамин . Быстро переносится через плаценту.

- Этомидат . Безопасная и эффективная индукция во время кесарева сечения.

- Пропофол . Проникает через плаценту. Отрицательного воздействия на младенца не отмечено. Требуются дополнительные исследования.

- Бензодиазепины . Проникают через плаценту.

д) Ингаляционные анестетики при беременности :

- Закись азота . Проникает через плаценту. Явного тератогенного действия не оказывает.

- Галотан . Исследован только на лабораторных животных.

- Фентанил , суфентанил . У матери отмечаются замедленное опорожнение желудка, ригидность грудной стенки, затрудненная вентиляция во время индукции , а у новорожденного - ригидность грудной стенки. При использовании наркотиков тератогенных эффектов не наблюдалось.
Сукцинилхолина гидрохлорид и панкуроний проникают через плаценту. Векурония бромид проходит через нее слабее, а атракурий и кураре - плохо.

е) Лактация при беременности . Ингаляционные анестетики обычно не представляют опасности для вскармливаемого младенца. Кормящие матери, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, обычно хорошо переносят перерыв в кормлении на 12- 24 ч. За это время практически весь анестетик выводится из их крови.

ж) Спинальная анестезия при беременности . Спинномозговая анестезия в акушерстве отличается от проводимой у небеременных пациенток. Требуются пониженные дозы местного средства, а его распространение в цереброспинальной жидкости менее предсказуемо. У беременных чаще, чем у других, эта процедура приводит к гипотензии, спинальным головным болям и побочным опиоидным эффектам (например, угнетению дыхания).

На плод могут отрицательно повлиять падение кровяного давления у матери и неадекватные сосудосуживающие средства. При беременности бывает технически труднее найти субарахноидальное пространство в связи с усилением поясничного лордоза.

Во время беременности женщина максимально ответственно и с большой осторожностью должна относиться к приему каких-либо лекарственных препаратов. Тем более ответственным является хирургической вмешательство, если в нем есть неотложная необходимость, и выбор при этом анестезиологических препаратов.

Любая операция для любого человека представляет определенный риск. Что же тогда говорить о будущей матери, организм которой во время беременности работает совсем по-другому! При беременности у женщины практически все системы организма перестраиваются на другой режим работы: она иначе дышит; , почки и сердце работают в усиленном режиме; состав крови меняется… Но даже осознавая, что нужно по возможности избегать случаев, в которых потребуется операция, иногда происходит так, что на риск все же придется идти.

Наиболее часто беременные женщины попадают на операционный стол по причине травм, из-за острых заболеваний органов (к примеру, ), обострения хирургических заболеваний. Также поводом для хирургического вмешательства могут послужить стоматологические проблемы. Если оказывается так, что операции не избежать, не только хирург, но анестезиолог в первую очередь, обязаны сделать все возможное, чтоб не навредить матери и будущему ребеночку.

Итак, анестезиологу, словно ювелиру, придется рассчитывать дозу именно в этом конкретном случае, а еще к тому же учесть проницаемость плаценты, чувствительность или нечувствительность плода к анестетику и его последующее влияние на растущий маленький организм.

Анестезия в принципе составляет определенную опасность на любом этапе беременности, ведь она может повредить развивающемуся плоду. Анестезиологические препараты способны нарушить развитие клеток малыша, нарушить биохимические реакции обмена веществ, нарушить развитие плода в целом или привести к тяжелым уродствам или даже смерти ребенка.

Наиболее опасна анестезиология беременным в периоды между 2-й и 8-й неделями беременности, когда происходит формирование основных органов малыша, а также с 28-й недели и до конца беременности. Именно тогда очень велик риск прерывания беременности и больших осложнений для женщины. Связано это с тем, что на этом этапе органы брюшной полости беременной «зажаты» маткой, она давит на основные кровеносные сосуды в животе, нарушая ток крови. В свою очередь, давление в брюшной полости переходит на грудную полость, при этом уменьшается объем дыхательных движений. Таким образом, мама дышит еще и за ребенка. В связи со всем этим, врачи при необходимости проведения операции стараются по возможности проводить операцию в период между 14 и 28 неделей: в это время органы ребенка уже сформированы, а матка на внешнее воздействие реагирует минимально.

Ответственные за операцию беременной специалисты выбирают тактику обезболивания в зависимости от сроков беременности, сложности и длительности операции, а также исходя из индивидуальных особенностей организма женщины. Главными их задачами при этом является максимальная защита ребенка и сохранение беременности.

Наиболее безопасным методом анестезии для будущей мамы и плода сегодня признана эпидуральная (или регионарная) анестезия. При таком виде обезболивания анестетик вводится в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга: тут проходят нервные корешки, которые доставляют болевые импульсы от матки. Для безболезненности процедуры, кожу перед инъекцией предварительно обезболивают. При таком виде анестезии женщина остается в сознании — обезболиваются только нижняя половина туловища и ноги. При условии правильного проведения этого метода анестезии риск для малыша и мамы минимальный. Противопоказания для эпидуральной анестезии следующие: сепсис, неврологические заболевания, нарушение свертываемости крови, инфекция кожи в месте укола. Если же применение этого метода анестезии невозможно (например, при длительной и серьезной операции), прибегают к многокомпонентной сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Если все же операции не удалось избежать, беременной, в зависимости от ситуации, могут назначить всяческие препараты. Например, непосредственно перед операцией, как правило, назначается Ранитидин: он призван понизить кислотность желудочного сока во избежание рвоты.

При проведении операций с использованием комбинированной анестезии иногда применяется Закись азота, но редко, кратковременно и в небольших дозах. При ранних сроках использования этого препарата стараются по возможности избежать: он ядовит для молодых клеток.

Анестетик Кетамин (Калипсол) обычно используют для проведения внутривенной анестезией. В первом и втором триместре — только в малых дозах по специальным показаниям и в сочетании с другими препаратами, ведь он обладает свойством повышать . В третьем триместре отрицательное действие Кетамина уменьшается.

При сильной боли врач может сделать беременной укол Морфина или Промедола. Эти препараты считаются наиболее безопасными для будущих мам, ведь практически не провоцируют появление у плода .

При небольших операциях обычно применяется местное обезболивание: в таких случаях в ход идет Лидокаин. Этот препарат может проникать на ранних сроках через плаценту, но его прелесть в том, что организм малыша уничтожает этот препарат даже быстрей, чем организм взрослого человека.

Случается так, что иногда будущим мамам все-таки приходиться идти на риск и ложиться под скальпель. В этом случае самое важное — найти настоящих хороших специалистов, которые с необходимым мастерством и умением смогут помочь беременной. При этом придется неукоснительно придерживаться рекомендаций врачей, исполнять все их указания и принимать прописанные препараты. Главное же для будущих мам — помнить: очень часто наше здоровье зависит только от нас самих. А поэтому во время беременности придется быть максимально осторожной и избегать травмоопасных ситуаций.

Специально для - Елена Кичак

Как бы не хотелось, чтобы беременность протекало идеально, не всегда это получается. Часто будущей мамочке приходится столкнуться с экстренной ситуацией, в которой требуется срочная анестезия. для беременных используется в случае возникновения проблем с зубами, а также при срочной операции. Возникает ряд вопросов: может ли наркоз негативно повлиять на малыша? Какие препараты категорические запрещены беременной?

Показания к применению наркоза

Во время беременности врач отказывается от проведения разных процедур с использованием анестетиком. Считается, что лучше не рисковать и отложить операцию на потом. Но есть исключения, когда беременной срочно требуется хирургическое вмешательство:

• Состояние, при которых жизнь женщины под угрозой: рак молочных желез, киста яичника, камни в желчном пузыре.
• Истмико-цервикальная недостаточность (накладываются и сохраняются швы на шейку матки).
• Острое стоматологическое заболевание – пульпит, абсцесс, срочное удаление зуба.

Опасны ли анестетики для беременной и ребенка?

Наркоз с использованием медикаментов может негативно повлиять на развитие беременности, он опасен на разном сроке. Все может закончиться:

• Тератогенностью (препараты приводят к нарушению развития плода, тяжелому уродству, серьезным патологиям).
• Асфиксией плода, гибелью впоследствии .
• Гипертонусом матки , приводящему к преждевременной родовой деятельности, самопроизвольному выкидышу.

Особенно опасной является анестезия со второй по восьмую неделю беременности, именно в это время закладываются все системные органы малыша.

Не менее опасным периодом является последний триместр беременности, когда на организм будущей мамы приходится максимальная нагрузка, все может закончиться преждевременными родами.

Внимание! Все хирурги за то, чтобы проводить операцию во втором триместре с 14 по 28 неделю, в этот период у малыша развиты все органы, а матка практически не реагирует на разные внешние воздействия.

Статистические данные о наркозе

Практические все медики говорят о том, что операция с анестезией на любом сроке беременности имеет минимальные риски:

• Смерть беременной во время наркоза наступает очень редко.
• После однократной анестезии ребенок редко имеет врожденные аномалии.
• Во второй и третий период беременности риск гибели плода – 6%, а вот на сроке до 8 недель риск составляет практически 11%.
• Преждевременные роды из-за наркоза наступают только в 8%.

Хирурги всегда стараются подбирать щадящие анестетики для беременной. Конечно, много зависит, насколько сложная операция, но главное для врача – не навредить беременности.

Общий наркоз при кесаревом сечении

Еще несколько лет назад при проведении кесарево сечения использовался только этот вид анестезии. На сегодняшний день общий наркоз – редкое явление, его применяют:

• Если запрещена спинальная и – у женщины коагулопатия, острое кровотечение, тромбоцитопения.
• При экстренных ситуациях – поперечное предлежание плода, выпала пуповина.
• Нет времени на региональный наркоз.

Очень много негативных последствий после перенесенной . Важно учитывать, что у беременных полностью меняется проходимость дыхательного пути, поэтому все может закончиться тяжелой дыхательной недостаточностью, пневмонией.

Кроме того, анестетики, которые используются при общем наркозе, негативно отражаются на маме и малыше. Все может закончиться угнетением нервной системы новорожденного. Женщина после кесарева длительное время спит, вялая, заторможенная, такие симптомы могут быть и у малыша.

Препараты для проведения анестезии

Исследования ученых доказали, что практически все лекарственные препараты абсолютно безопасны для мамы и малыша. Специалисты уверены, немаловажное значение имеют не сами анестетики, а то, как проводится анестезия. Важно внимательно следить за давлением беременной, нельзя допускать его резкого снижения, а также гипоксии у плода.

Для беременных врач использует минимальную дозу препарата, чтобы не навредить малышу. Доказано, что в маленьких дозах Морфин, Промедол и Гликопиролат абсолютно безопасны. Часто используется Кетамин , но его нельзя применять долгое время, иначе повысится тонус матки.

Местная анестезия проводится с помощью Лидокоина . Конечно, он попадает к малышу через плаценту, но безопасен – быстро выводится.

Очень редко в виде обезболивающего могут использовать Диазепам, Закись азота – эти лекарства негативно воздействуют на малыша, особенно в первый период вынашивания. Некоторые специалисты запрещают применять анестетики, в составе которых Адреналин (часто стоматологи любят использовать Ультракаин ), иначе могут сузиться сосуды, нарушится кровяной приток.

Безопасным видом наркоза является местный и эпидуральный. Если эти виды использовать нельзя (в случае серьезного противопоказания), проводится искусственная вентиляция легких.

После операции обязательно необходима токолитическая терапия, чтобы снизить тонус матки, а также в целях профилактики самопроизвольного выкидыша преждевременной родовой деятельности.

Итак, все операции с использованием наркоза опасны для ребенка, особенно в начале беременности. Чтобы избежать проблемы, важно перед тем, как планировать будущего ребенка, избавиться от всех инфекционных источников. Например, не забудьте вылечить все зубы с кариесом, чтобы не пришлось их делать при беременности. В этот период приходится огромная нагрузка на организм, поэтому могут возникнуть серьезные проблемы с зубами. Если при беременности требуется срочная операция, которую никак нельзя отложить, потому что под угрозой жизнь будущей мамы, врач ее обязательно проводит. Очень часто у беременных удаляют аппендицит, иначе все может закончиться , заражением крови и гибелью плода. Перед тем как решится на операцию, нужно, чтобы врач внимательно проанализировал вашу ситуацию и принял окончательное решение!

Иногда состояние здоровья беременной женщины требует проведения хирургического вмешательства. А это, как известно, возможно только с применением анестезии. Согласно статистике, около 2% женщин во время беременности подвергаются воздействию анестезии. Но можно ли беременным анестезию?

Можно или нет

Хирургическая операция во время беременности может понадобиться по разным причинам. Чаще всего беременным проводят операции из-за травм. Также хирургическое вмешательство необходимо при острых заболеваниях органов, в частности брюшины, обострении хронических заболеваний. Кроме того, нередко при беременности у женщины ухудшается состояние зубов. И некоторые манипуляции требуют применение обезболивания. В таких ситуациях использование анестезии является необходимым.

Анестезия может навредить развивающемуся ребенку на любом сроке беременности. Некоторые средства анестезии способствуют появлению дефектных клеток, в результате нарушения процессов клеточного деления. Также анестезия может привести к нарушению биохимических реакций обмена веществ, замедлению роста клеток. Особенно опасно применение анестезии на ранних сроках беременности (2-8 неделя), когда происходит закладка всех внутренних органов и систем плода. Кроме того, не рекомендуется проведение оперативного вмешательства с использованием обезболивания после 28 недели беременности. Это может спровоцировать начало преждевременных родов.

Воздействие некоторых препаратов анестезии способно замедлить обмен веществ, кислорода между организмом матери и ребенка. Кроме этого, при малейших нарушениях барьерной функции плаценты в организме плода анестезиологические средства могут задерживаться надолго, оказывая негативное влияние на его развитие. Поэтому, по возможности врачи стараются перенести операцию на срок 14-28 недель.

При необходимости применения анестезии в период беременности, специалисты стараются выполнить следующие задачи:

• оттянуть во времени хирургическое вмешательство на период минимального риска (14-28 недели беременности);
• провести операцию и наркоз в минимальные сроки;
• грамотно выбрать метод анестезии, учитывая индивидуальные особенности здоровья женщины и течения ее беременности.

Метод анестезии и препараты обезболивания выбираются врачом в зависимости от срока беременности, предполагаемого объема вмешательства и продолжительности операции, индивидуальных особенностей женщины. Важной задачей при этом является максимальная защита плода, поддержание нормального плацентарного кровотока, уменьшение тонуса и возбудимости матки, сохранение беременности.

Виды анестезии при беременности

Специалисты различают такие виды анестезии, как местная, регионарная, общая.

Местная анестезия

Наиболее безопасная при беременности. Данный вид анестезии может применяться как самостоятельно, так и совместно с другими видами. Местная анестезия – это временное обезболивание небольшого участка тела посредством введения инъекции местного анестетика. Как правило, местная анестезия используется при небольших операциях, например, в лечении зубов, вскрытии гнойников. Для введения анестетика применяют очень тонкие иглы, поэтому сам процесс инъекции является практически безболезненным.

Чаще всего в качестве обезболивающего при местной анестезии, применяемой для будущей мамы, используют такие препараты, как Лидокаин, Ультракаин, Убистезин. Эти лекарства трудно проникают через материнскую плаценту к плоду, а, значит, не могут нанести большого вреда ребенку.

Хотя местная анестезия наиболее предпочтительна при беременности, в некоторых случаях она может приводить к побочным эффектам. В первую очередь, существует риск развития аллергической реакции на препарат анестетик. Кроме того, иногда наблюдается потеря сознания, судороги, нарушения сердечного ритма.

Регионарная анестезия

При невозможности провести оперативное вмешательство под местной анестезией, врач принимает решение об использовании регионарной анестезии (эпидуральная и спинальная). Применение данного вида анестезии приводит к выключению чувствительности определенной части тела пациента. В качестве анестетиков применяются те же препараты, что и в случае местной анестезии. Во время проведения регионарной анестезии врач проводит инъекцию вокруг группы нервов, таким образом, обеспечивая потерю чувствительности какой-либо части тела.

При беременности оказывает практически такое же воздействие на организм матери и плода, как и местная. Побочные действия данного метода обезболивания тоже идентичны побочным действиям местной анестезии.

Общая анестезия

В некоторых случаях провести хирургическое вмешательство беременной женщине можно только с применением общей анестезии. Общая анестезия, или наркоз, предусматривает выключение сознания пациента. Наркоз бывает ингаляционный и внутривенный.

Препараты для ингаляционного наркоза вводятся пациенту вместе с кислородом при вдохе через эндотрахеальную трубку или анестезиологическую маску (на выбор врача). Чаще всего в качестве средства для такого наркоза применяется Галотан, Фторотан, Изоблюран. Данные препараты могут в редких случаях вызывать нарушения маточно-плацентарного кровотока из-за расширения сосудов. В последние месяцы беременности можно использовать закись азота. Но из-за токсичности ее категорически запрещено принимать в начале беременности.