Jedná se o atopické bronchospastické onemocnění dýchacího systému, které vzniklo během těhotenství nebo již dříve a může ovlivnit jeho průběh. Projevuje se jako záchvaty charakteristické dušení, neproduktivní kašel, dušnost, hlučné sípání. Diagnostikuje se pomocí fyzikálních vyšetřovacích metod, laboratorního stanovení markerů alergických reakcí, spirografie, peak flowmetrie. K základní léčbě se používají kombinace inhalačních glukokortikoidů, antileukotrienů, beta-agonistů, k úlevě od záchvatů se používají krátkodobě působící bronchodilatancia.

MKN-10

O99.5 J45

Obecná informace

Diagnostika

Výskyt opakovaných záchvatů dušení a náhlého neproduktivního kašle u těhotné ženy je dostatečným důvodem pro komplexní vyšetření k potvrzení či vyvrácení diagnózy bronchiálního astmatu. Během gestačního období existují určitá omezení diagnostických testů. Z důvodu možné generalizace alergické reakce nejsou těhotným ženám předepisovány provokační a skarifikační testy s pravděpodobnými alergeny, provokativní inhalace histaminu, metacholinu, acetylcholinu a dalších mediátorů. Nejinformativnější pro diagnostiku bronchiálního astmatu během těhotenství jsou:

• Perkuse a poslech plic. Během útoku je nad plicními poli zaznamenán zvuk krabice. Dolní hranice plic jsou posunuty směrem dolů, jejich exkurze prakticky není určena. Je slyšet snížené dýchání s rozptýleným suchým chrochtáním. Po zakašlání se sípání zesiluje především v zadních dolních partiích plic, které u některých pacientů může přetrvávat mezi záchvaty.
• Markery alergických reakcí. Bronchiální astma je charakterizováno zvýšenými hladinami histaminu, imunoglobulinu E a eozinofilního kationtového proteinu (ECP). Obsah histaminu a IgE je obvykle zvýšený jak během exacerbace, tak mezi astmatickými záchvaty. Zvýšení koncentrace ECP ukazuje na specifickou imunitní odpověď eozinofilů na komplex „alergen + imunoglobulin E“.
• Spirografie a vrcholová flowmetrie. Spirografická studie umožňuje na základě údajů o druhém objemu usilovného výdechu (FES1) potvrdit funkční poruchy zevního dýchání obstrukčního nebo smíšeného typu. Při vrcholové flowmetrii se zjišťuje latentní bronchospasmus, zjišťuje se stupeň jeho závažnosti a denní variabilita vrcholového výdechového průtoku (PEF).

Dalšími diagnostickými kritérii jsou zvýšení obsahu eozinofilů v obecném krevním testu, identifikace eozinofilních buněk, Charcot-Leydenových krystalů a Courshmanových spirál při analýze sputa, přítomnost sinusové tachykardie a známky přetížení pravé síně a komory na EKG. Diferenciální diagnostika se provádí u chronických obstrukčních plicních onemocnění, cystické fibrózy, tracheobronchiální dyskineze, fetometrie a dopplerografie průtoku krve placentou. Při výběru režimu farmakoterapie se bere v úvahu závažnost bronchiálního astmatu:

• S intermitentním astmatem základní lék se nepředepisuje. Před případným kontaktem s alergenem, při prvních příznacích bronchospasmu a v době záchvatu se používají inhalační krátkodobě působící bronchodilatancia ze skupiny β2-agonistů.
• U přetrvávajících forem astmatu: doporučena základní terapie inhalačními glukokortikoidy kategorie B, které se dle tíže astmatu kombinují s antileukotrieny, krátkodobě nebo dlouhodobě působícími beta-agonisty. Záchvat je kontrolován inhalačními bronchodilatátory.

Použití systémových glukokortikosteroidů, které zvyšují riziko rozvoje hyperglykémie, těhotenského diabetu, eklampsie, preeklampsie a porodu s nízkou porodní hmotností, je opodstatněné pouze při nedostatečné účinnosti základní farmakoterapie. Triamcinolon, dexamethason a depotní formy nejsou indikovány. Výhodné jsou analogy prednisolonu. Během exacerbace je důležité zabránit nebo snížit možnou hypoxii plodu. K tomuto účelu se dodatečně využívají inhalace s kvartérními deriváty atropinu, k udržení saturace se používá kyslík, v krajním případě je zajištěna umělá ventilace.

I když se v případech lehkého bronchiálního astmatu doporučuje porod přirozeným porodem, ve 28 % případů se při porodnických indikacích provádí císařský řez. Po nástupu porodu pacientka nadále užívá základní léky ve stejných dávkách jako v těhotenství. V případě potřeby je předepsán oxytocin ke stimulaci děložních kontrakcí. Užívání prostaglandinů v takových případech může vyvolat bronchospasmus. Během kojení je nutné užívat základní antiastmatika v dávkách, které odpovídají klinické formě onemocnění.

Prognóza a prevence

Adekvátní léčba bronchiálního astmatu během těhotenství může zcela eliminovat nebezpečí pro plod a minimalizovat ohrožení matky. Perinatální prognóza s kontrolovanou léčbou se neliší od prognózy pro děti narozené zdravým ženám. Pro preventivní účely se rizikovým pacientům, kteří jsou náchylní k alergickým reakcím nebo trpí atopickými onemocněními, doporučuje přestat kouřit a omezit kontakt s domácími, průmyslovými, potravinářskými, rostlinnými a živočišnými exoalergeny. Pro snížení frekvence exacerbací se těhotným ženám s astmatem doporučuje, aby užívaly cvičební terapii, terapeutické

Bronchiální astma je chronické onemocnění, náchylné k recidivám. Za její hlavní příznak je třeba považovat záchvaty dušení, při kterých dochází ke spasmu hladkého svalstva postižených průdušek, zvýšené sekreci hustého, vazkého hlenu a otoku sliznice dýchacích cest. Na to by si žena měla pamatovat, pokud se s nemocí poprvé setká v těhotenství nebo ji již má v době, kdy kontaktuje porodníka-gynekologa. Takové případy nejsou neobvyklé, protože nejčastěji se onemocnění projevuje v raném nebo dospívajícím věku, což vede k nárůstu astmatiků v plodném věku. Neměli bychom si však myslet, že bronchiální astma a těhotenství jsou neslučitelné. Pacientka bude samozřejmě potřebovat zvýšenou pozornost zdravotnického personálu, ale to neznamená, že je těhotenství u bronchiálního astmatu kontraindikováno.

Postiženy jsou především průdušky různého kalibru (velikosti). Jejich stěna je zanícená. Sputum je husté, viskózní a průhledné. Sliznice dýchacích cest je oteklá.

Obvykle je lékař schopen diagnostikovat bronchiální astma důkladným rozhovorem s ženou, auskultací (poslech zvuků dýchání přes hrudní stěnu) a několika doplňkovými studiemi, o kterých se rozhoduje v souvislosti s údaji shromážděnými během rozhovoru. Pokud například pacientka uvede, že trpí alergií a zažívá záchvaty kvůli kontaktu s alergeny, provede se test, který zhodnotí stav organismu při kontaktu s různými látkami, které mohou vyvolat alergie. Sputum se také vyšetřuje na přítomnost Courshmanových spirál (viskózní, dlouhé kousky sputa) a Charcot-Leydenových krystalů (fragmenty zničených eozinofilních krvinek, které se dostaly do sputa v důsledku zánětlivého a alergického procesu v průduškách). Dalším laboratorním testem je obecný a imunologický krevní test ke kontrole nárůstu stejných eozinofilů a imunoglobulinu E v krvi, který se podílí na alergických reakcích.

Kromě posouzení alergického stavu a laboratorních testů sputa a krve je vyžadován test respiračních funkcí pomocí spirometrie a vrcholové průtokové metriky. Tyto techniky umožňují odhadnout pacientovy základní dechové objemy a kapacity a porovnat je s normálními hodnotami typickými pro člověka daného věku, výšky, pohlaví, rasy a postavy. V tomto případě subjekt dýchá do speciálního přístroje, který zaznamenává všechna data a výsledky předvádí ve formě číselných údajů a vykreslování grafů, i jejichž tvar může specialistovi mnohé napovědět.

Jednou z doplňkových instrumentálních studií může být elektrokardiografie. Může naznačovat vznik srdečního selhání na pozadí respiračního selhání, které se postupně rozvíjí u každého pacienta s bronchiálním astmatem.

Nejdůležitějším krokem během diagnózy je zjištění, zda je léčba pro daného pacienta účinná. To je důležité pro stanovení tzv. stadia onemocnění a úpravu léčebných opatření v souvislosti s novým fyziologickým stavem ženy a jeho charakteristikami. Léčba musí být účinná.

Jak astma komplikuje těhotenství?

Komplikace, které mohou nastat v důsledku bronchiálního astmatu během těhotenství, jsou spojeny především se závažností onemocnění u matky a četností jeho exacerbací a také s tím, jak účinná a rozsáhlá byla zvolena léčba před těhotenstvím.

Mezi hlavní důvody komplikovaného těhotenství v tomto případě patří:

Ze všeho výše uvedeného má hypoxie matky a plodu přímou souvislost s onemocněním, jelikož u astmatika je respirační funkce téměř vždy narušena, otázkou je pouze míra těchto poruch. V tomto případě má zvolená léčba největší význam pro prevenci komplikací.

Selhání spojená s fungováním imunitního systému pomáhají snižovat odolnost těla pacienta vůči virovým, bakteriálním a plísňovým infekcím. V tomto ohledu často dochází k intrauterinní infekci. Kromě toho může imunitními komplexy dojít k poškození krevních cév placenty („místo pro miminko“; životaschopnost plodu udržuje placenta), což často vede k opožděnému vývoji plodu.

Hemostatické poruchy mohou být vyjádřeny v chronickém trombohemoragickém syndromu (porucha koagulačního systému, kdy je koagulace střídavě prudce zvýšená a v mikrocévách se vyskytují mnohočetné krevní sraženiny, nebo výrazně sníženy, což vede ke krvácení v nich) placentárních cév, které zpomalí také vývoj plodu.

Je třeba poznamenat, že klinické projevy samotného bronchiálního astmatu se neliší od projevů mimo těhotenství. Vyjadřují se sípáním, dušností, suchým kašlem a záchvaty dušení, které se obvykle vyskytují s obtížemi při vydechování.

Onemocnění zpravidla není kontraindikací těhotenství, je však třeba pamatovat na to, že nekontrolovaný těžký průběh onemocnění s častými, obtížně kontrolovatelnými (stop) atakami může vést ke komplikacím u matky a plodu, vč. předčasný porod, hrozící potrat, hypoxie a fetální asfyxie během porodu. Často je v takových případech nutné provést chirurgický porod.

Jak vybrat správnou léčbu

Kromě toho, že pacientka podstoupí medikamentózní léčbu, musí se žena vzdát kouření a trvalého (neustálého) vystavování se škodlivým těkavým látkám na těle. Přestat kouřit by mělo být samozřejmě konečné, protože to má škodlivý vliv nejen na průběh bronchiálního astmatu, ale také na plod během těhotenství.

Je vhodné léčit bronchiální astma u těhotné ženy bez ztráty pozornosti na trimestr (interval tří měsíců, část těhotenství, jsou tři: první, druhý a třetí).

V prvním trimestru léčba obvykle nemá žádné charakteristické rysy. Terapie se provádí podle stádia onemocnění. Hlavními léky jsou různé inhalační látky používané při záchvatu (Salbutamol) a denně k prevenci záchvatů (Beclamethason). K prevenci záchvatů lze použít různé léky ve formě tablet v závislosti na závažnosti onemocnění.

V dalších dvou trimestrech by léčba měla spočívat nejen v úpravě plicních komplikací, ale také v udržení a optimalizaci stavu energetických procesů uvnitř buněk, protože v těhotenství doprovázeném bronchiálním astmatem mohou tyto procesy trpět. K udržení posledně jmenované úrovně na správné úrovni se používá následující léčba:

Zda je zvolená léčba účinná, lze určit pomocí ultrazvukové diagnostiky vývoje plodu a hemodynamiky (přiměřenosti cévního systému) a také podle hladiny hormonů produkovaných placentou.

Jak probíhá porod u pacientek s bronchiálním astmatem?

Porod u pacientek trpících mírným bronchiálním astmatem často probíhá přirozeně a bez komplikací. Nemoc se nezhoršuje. Porod však může být i komplikovaný. Mezi nejčastější komplikace patří:

Je třeba připomenout, že porod s častými exacerbacemi onemocnění v posledním trimestru může být poměrně obtížný.

Pokud se rozhodne, že by porod měl proběhnout spontánně, pak se před porodem provede punkce epidurálního prostoru (punkce míšního kanálu pro vstup do prostoru blízko tvrdé míchy), načež se tam injikuje lék bupivakain. , což způsobuje další rozšíření průdušek. Během porodu se navíc pokračuje v obvyklé, dříve zvolené léčbě bronchiálního astmatu.

Pokud se po zahájení porodu u pacientky objeví známky kardiopulmonálního selhání nebo status astmaticus (dlouhotrvající záchvat bronchiálního astmatu, který neustává léčbou), je to indikace k chirurgickému porodu.

Rizika pro novorozence

Riziko vzniku onemocnění u novorozence je poměrně vysoké, pokud je nemocný alespoň jeden z rodičů. Dědičnost má téměř padesátiprocentní podíl na celkové predispozici jedince k rozvoji bronchiálního astmatu. U dítěte se však onemocnění nemusí rozvinout. Hodně v tomto případě závisí na preventivních opatřeních přijatých rodiči, včetně neustálého sledování terapeutického specialisty.

Pokud se dítě narodilo císařským řezem, zvyšuje se riziko vzniku onemocnění.

Co by si žena měla pamatovat

Léčba onemocnění během těhotenství je povinná. Můžete si vybrat léky, které nepoškodí plod a matku. Pokud je stav pacientky stabilní a nedochází k exacerbacím, proběhnou těhotenství i porod bez komplikací.

Abyste pochopili, jak by mělo bronchiální astma a těhotenství současně existovat, můžete navštěvovat školy astmatu nebo samostatně získat a přečíst materiály vzdělávacího programu pro pacienty.

Léčba bronchiálního astmatu u žen během těhotenství

Mezi hlavní cíle léčby bronchiálního astmatu u těhotných žen patří normalizace respiračních funkcí, prevence exacerbací bronchiálního astmatu, eliminace nežádoucích účinků antiastmatik, úleva od záchvatů bronchiálního astmatu, což je považováno za klíč ke správnému nekomplikovaný průběh těhotenství a narození zdravého dítěte.

BA terapie u těhotných žen probíhá podle stejných pravidel jako u netěhotných žen. Základními principy jsou zvyšování či snižování intenzity terapie se změnou závažnosti onemocnění, s přihlédnutím k charakteristikám průběhu těhotenství, povinné sledování průběhu onemocnění a účinnosti předepsané léčby pomocí vrcholové flowmetrie, výhodné použití inhalační cesty podávání léčiva.

Léky předepsané pro bronchiální astma se dělí na:

• základní - kontrola průběhu onemocnění (systémové a inhalační glukokortikoidy, kromony, dlouhodobě působící metylxantiny, dlouhodobě působící β2-agonisté, antileukotrieny), užívají se denně, dlouhodobě;
• symptomatické nebo nouzové léky (inhalační rychle působící β2-agonisté, anticholinergika, metylxantiny, systémové glukokortikoidy) - rychle odstraňují bronchospasmus a jeho doprovodné příznaky: sípání, pocit „stahu“ na hrudi, kašel.

Léčba se volí na základě závažnosti bronchiálního astmatu, dostupnosti antiastmatických léků a individuálních životních podmínek pacienta.

Z β2-adrenergních agonistů v těhotenství je možné použít salbutamol, terbutalin, fenoterol. Mezi anticholinergika používaná při léčbě bronchiálního astmatu u těhotných žen patří ipratropium bromid ve formě inhalátoru nebo kombinovaný lék „Ipratropium bromid + fenoterol“. Léky těchto skupin (jak beta2-mimetika, tak anticholinergika) se v porodnické praxi často používají k léčbě hrozícího potratu. Methylxantiny, mezi které patří aminofylin a aminofylin, se v porodnické praxi používají také při léčbě těhotných žen, zejména při léčbě gestózy. Kromony - kyselina kromoglycová, používaná při léčbě průduškového astmatu jako základní protizánětlivý lék u lehkého průduškového astmatu, a to pro jejich nízkou účinnost na jedné straně a nutnost dosažení rychlého léčebného účinku na straně druhé (přičemž s ohledem na přítomnost těhotenství a riziko rozvoje nebo zvýšení fenoménu fetoplacentární insuficience v podmínkách nestabilního onemocnění), mají omezené použití během těhotenství. Mohou být použity u pacientek, které tyto léky užívaly s dostatečným účinkem před otěhotněním, za předpokladu, že onemocnění zůstane během těhotenství stabilní. Pokud je nutné v těhotenství předepsat základní protizánětlivou terapii, je třeba dát přednost inhalačním glukokortikoidům (budesonid).

• Při intermitentním bronchiálním astmatu se většině pacientů nedoporučuje užívat denní léky. Léčba exacerbací závisí na závažnosti. V případě potřeby je předepsán rychle působící inhalační beta2-agonista k odstranění příznaků bronchiálního astmatu. Pokud jsou u intermitentního bronchiálního astmatu pozorovány závažné exacerbace, měli by být tito pacienti léčeni jako pacienti s přetrvávajícím bronchiálním astmatem střední závažnosti.
• Pacienti s mírným perzistujícím bronchiálním astmatem vyžadují každodenní užívání léků k udržení kontroly onemocnění. Preferovaná léčba inhalačními glukokortikoidy (budesonid 200–400 mcg/den popř.
• U perzistujícího bronchiálního astmatu střední závažnosti jsou předepsány kombinace inhalačních glukokortikoidů (budesonid 400–800 mcg/den nebo beklomethason 500–1000 mcg/den nebo ekvivalent) a dlouhodobě působících inhalačních beta2-agonistů 2krát denně. Alternativou k beta2-agonistům v této kombinované terapii je dlouhodobě působící methylxanthin.
• Léčba těžkého perzistujícího astmatu zahrnuje vysoké dávky inhalačních glukokortikoidů (budesonid > 800 mcg/den nebo > 1000 mcg/den beklomethason nebo ekvivalent) v kombinaci s dlouhodobě působícími inhalačními β2-agonisty dvakrát denně Alternativa k dlouhodobě působícím inhalačním β2-. agonisty je perorální β2-agonista nebo dlouhodobě působící methylxanthin mohou být předepsány perorální glukokortikoidy.
• Po dosažení kontroly nad bronchiálním astmatem a jeho udržení po dobu alespoň 3 měsíců se provádí postupné snižování objemu udržovací terapie a poté se stanoví minimální koncentrace potřebná ke kontrole onemocnění.

Spolu s přímým vlivem na astma ovlivňuje taková léčba i průběh těhotenství a vývoj plodu. Především se jedná o antispasmodické a antiagregační účinky získané při použití methylxanthinů, tokolytický účinek (snížený tonus, relaxace dělohy) při použití β2-agonistů, imunosupresivní a protizánětlivé účinky při provádění glukortikoidní terapie.

Při provádění bronchodilatační léčby by pacientky s hrozícím potratem měly dát přednost tabletovaným β2-mimetikům, která budou mít spolu s bronchodilatátory také tokolytický účinek. Při gestóze je vhodné použít jako bronchodilatátor metylxantiny - aminofylin. Pokud je nutné systémové použití hormonů, měl by být preferován prednisolon nebo methylprednisolon.

Při předepisování farmakoterapie těhotným ženám s bronchiálním astmatem je třeba vzít v úvahu, že u většiny antiastmatik nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky na průběh těhotenství. Zároveň v současné době neexistují léky s prokázanou bezpečností u těhotných žen, protože kontrolované klinické studie u těhotných žen neprobíhají. Hlavním úkolem léčby je vybrat minimální požadované dávky léků pro obnovení a udržení optimální a stabilní průchodnosti průdušek. Je třeba mít na paměti, že poškození z nestabilního průběhu onemocnění a respiračního selhání, které se vyvíjí pro matku a plod, je nepoměrně vyšší než možné vedlejší účinky léků. Rychlá úleva od exacerbace bronchiálního astmatu i při použití systémových glukokortikoidů je výhodnější než dlouhodobý nekontrolovaný nebo špatně kontrolovaný průběh onemocnění. Odmítnutí aktivní léčby vždy zvyšuje riziko komplikací pro matku i plod.

Během porodu není nutné léčbu bronchiálního astmatu přerušovat. Léčba inhalačními léky by měla pokračovat. Rodícím ženám, které během těhotenství dostávaly tabletované hormony, se prednisolon podává parenterálně.

Vzhledem k tomu, že použití β-mimetik během porodu je spojeno s rizikem oslabení porodní aktivity, měla by být při provádění bronchodilatační léčby v tomto období dána přednost epidurální anestezii na úrovni hrudníku. Za tímto účelem se provádí punkce a katetrizace epidurálního prostoru v hrudní oblasti na úrovni ThVII–ThVIII se zavedením 8–10 ml 0,125% roztoku bupivakainu. Epidurální anestezie umožňuje dosáhnout výrazného bronchodilatačního účinku a vytvořit jakousi hemodynamickou ochranu. Během podávání lokálního anestetika nebylo pozorováno žádné zhoršení prokrvení plodu a placenty. Zároveň jsou vytvořeny podmínky pro spontánní porod bez výjimky tlačení ve druhé době porodní, a to i u těžkých případů onemocnění, které pacientku invalidizují.

Exacerbace bronchiálního astmatu během těhotenství je nouzový stav, který ohrožuje nejen život těhotné ženy, ale také rozvoj intrauterinní hypoxie plodu až do jeho smrti. V tomto ohledu by léčba těchto pacientů měla být prováděna v nemocničním prostředí s povinným sledováním stavu funkce fetoplacentárního komplexu. Základem léčby exacerbací je podávání β2-agonistů (salbutamol) nebo jejich kombinace s anticholinergikem (ipratropium bromid + fenoterol) prostřednictvím nebulizátoru. Inhalační podávání glukokortikosteroidů (budesonid - 1000 mcg) přes nebulizér je účinnou součástí kombinované terapie. Systémové glukokortikosteroidy by měly být zahrnuty do léčby, pokud po prvním nebulizovaném podání β2-agonistů nebylo dosaženo trvalého zlepšení nebo došlo k exacerbaci při užívání perorálních glukokortikosteroidů. Vzhledem ke zvláštnostem, které se vyskytují v trávicím systému během těhotenství (delší vyprazdňování žaludku), je parenterální podávání glukokortikosteroidů vhodnější než užívání léků per os.

Bronchiální astma není indikací k ukončení těhotenství. V případě nestabilního průběhu onemocnění, těžké exacerbace je ukončení těhotenství spojeno s vysokým rizikem pro život pacientky a po odeznění exacerbace a stabilizaci stavu pacientky je na místě otázka nutnosti ukončení těhotenství. zmizí úplně.

Porod těhotných žen s bronchiálním astmatem

Porod těhotných žen s mírným průběhem onemocnění s adekvátní úlevou od bolesti a korektivní medikamentózní terapií nezpůsobuje obtíže a nezhoršuje stav pacientek.

U většiny pacientek porod končí spontánně (83 %). Mezi komplikacemi porodu jsou nejčastější rychlý porod (24 %) a prenatální ruptura plodové vody (13 %). V první době porodní - anomálie porodu (9%). Průběh druhé a třetí doby porodní je určen přítomností další extragenitální, porodnické patologie a charakteristikou porodnické a gynekologické anamnézy. V souvislosti s dostupnými údaji o možném bronchospastickém účinku metylergometrinu je třeba při prevenci krvácení ve druhé době porodní upřednostňovat intravenózní podání oxytocinu. Porod zpravidla nezhoršuje stav pacientů. Při adekvátní léčbě základního onemocnění, pečlivém vedení porodu, pečlivém pozorování, tišení bolesti a prevenci hnisavých-zánětlivých onemocnění nejsou u těchto pacientek pozorovány komplikace v poporodním období.

V závažných případech onemocnění, invaliditě pacientů, vysokém riziku rozvoje nebo s přítomností respiračního selhání se však porod stává vážným problémem.

U těhotných žen s těžkým bronchiálním astmatem nebo nekontrolovaným bronchiálním astmatem střední závažnosti, status astmaticus během tohoto těhotenství, exacerbace onemocnění na konci třetího trimestru, je porod vážným problémem vzhledem k významným poruchám funkce zevního dýchání a hemodynamiky a vysoké riziko intrauterinního utrpení plodu. Tato skupina pacientek je ohrožena rozvojem těžké exacerbace onemocnění, akutního respiračního a srdečního selhání během porodu.

Vzhledem k vysokému stupni infekčního rizika i riziku komplikací spojených s chirurgickým traumatem u těžkého onemocnění se známkami respiračního selhání je metodou volby plánovaný vaginální porod.

Během vaginálního porodu se před indukcí porodu provádí punkce a katetrizace epidurálního prostoru v hrudní oblasti na úrovni ThVIII–ThIX se zavedením 0,125% roztoku marcainu, který poskytuje výrazný bronchodilatační účinek. Poté je porod vyvolán amniotomií. Chování rodící ženy v tomto období je aktivní.

S nástupem pravidelného porodu začíná úleva od porodních bolestí epidurální anestezií na úrovni L1–L2.

Zavedení dlouhodobě působícího anestetika v nízké koncentraci neomezuje pohyblivost ženy, neoslabuje námahu v druhé době porodní, má výrazný bronchodilatační účinek (zvýšení nucené vitální kapacity plic - FVC, FEV1, POS) a umožňuje vytvořit jakousi hemodynamickou ochranu. Dochází ke zvýšení výbojového výstupu levé a pravé komory. Jsou zaznamenány změny v průtoku krve plodu - snížení odporu proti průtoku krve v cévách pupeční šňůry a fetální aorty.

Na tomto pozadí je u pacientů s obstrukčními poruchami možný spontánní porod bez výjimky tlačení. Pro zkrácení druhé doby porodní se provádí epiziotomie. Při absenci dostatečných zkušeností nebo technických možností pro provádění epidurální anestezie na úrovni hrudníku by měl být porod proveden císařským řezem. Vzhledem k tomu, že největší riziko představuje endotracheální anestezie, je metodou volby pro úlevu od bolesti u císařského řezu epidurální anestezie.

], , , ,

Těhotenství a astma se vzájemně nevylučují. Tato kombinace se vyskytuje u jedné ženy ze sta. Astma je chronické onemocnění dýchacího systému, které je doprovázeno častými záchvaty kašle a dušením. Obecně platí, že onemocnění není absolutní kontraindikací pro porod.

Je nutné pečlivě sledovat zdravotní stav těhotných žen s touto diagnózou, aby se včas odhalily možné komplikace. Při správné taktice léčby probíhá porod bez následků a dítě se narodí zcela zdravé. Ve většině případů jsou ženě podávány málo toxické léky, které pomáhají zastavit útoky a zmírnit průběh onemocnění.

Toto onemocnění je považováno za nejčastější mezi patologiemi dýchacího systému. Ve většině případů začíná astma během těhotenství progredovat a příznaky se stávají závažnějšími (krátkodobé záchvaty dušení, kašel bez hlenů, dušnost atd.).

Exacerbace je pozorována ve druhém trimestru těhotenství, kdy dochází k hormonálním změnám v těle. V posledním měsíci se žena cítí mnohem lépe, je to způsobeno zvýšením množství kortizolu (hormonu produkovaného nadledvinami).

Mnoho žen se zajímá o to, zda je možné, aby žena s touto diagnózou otěhotněla. Odborníci nepovažují astma za kontraindikaci porodu. U těhotné ženy s bronchiálním astmatem by mělo být sledování zdraví přísnější než u žen bez patologií.

Abyste snížili riziko komplikací, musíte při plánování těhotenství provést všechny potřebné testy a podstoupit komplexní léčbu. Během období porodu je předepsána udržovací léková terapie.

Proč je bronchiální astma nebezpečné během těhotenství?

U ženy trpící bronchiálním astmatem během těhotenství je pravděpodobnější, že bude mít toxikózu. Nedostatek léčby má za následek rozvoj vážných následků pro matku i její nenarozené dítě. Komplikované těhotenství je doprovázeno následujícími patologiemi:

• respirační selhání;
• arteriální hypoxémie;
• časná toxikóza;
• gestóza;
• potrat;
• předčasný porod.

Těhotné ženy s těžkým astmatem mají vyšší riziko úmrtí na preeklampsii. Kromě přímého ohrožení života těhotné ženy má bronchiální astma negativní dopad na plod.

Možné komplikace

Časté exacerbace onemocnění vedou k následujícím důsledkům:

• nízká porodní hmotnost dítěte;
• poruchy nitroděložního vývoje;
• porodní poranění, ke kterým dochází, když má dítě potíže s průchodem porodními cestami;
• akutní nedostatek kyslíku (hypoxie plodu);
• intrauterinní smrt v důsledku nedostatku kyslíku.

S těžkými formami astmatu u matky se děti rodí s patologiemi kardiovaskulárního systému a dýchacích orgánů. Spadají do skupiny potenciálních alergiků a u řady z nich je postupem času diagnostikováno průduškové astma.

To je důvod, proč nastávající matka musí být obzvláště opatrná na své zdraví při plánování těhotenství, stejně jako po celou dobu porodu. Nedodržení lékařských doporučení a nesprávná léčba zvyšuje riziko komplikací.

Stojí za zmínku, že samotné těhotenství také ovlivňuje vývoj onemocnění. Při hormonálních změnách se zvyšuje hladina progesteronu, vlivem změn v dýchacím systému se zvyšuje obsah oxidu uhličitého v krvi, častější dýchání, častější je dušnost.

Jak dítě roste, děloha se zvedá v bránici, čímž vyvíjí tlak na dýchací orgány. Velmi často během těhotenství žena zažívá otok sliznice v nosohltanu, což vede k exacerbaci astmatických záchvatů.

Pokud se nemoc projeví v raných fázích těhotenství, je poměrně obtížné ji diagnostikovat. Podle statistik je progrese astmatu v těhotenství častější u těžkých forem. To však neznamená, že v jiných případech může žena lékovou terapii odmítnout.

Statistiky ukazují, že s častými exacerbacemi záchvatů bronchiálního astmatu v prvních měsících těhotenství trpí děti narozené na světě srdečními vadami, patologiemi gastrointestinálního traktu, páteře a nervového systému. Mají nízkou tělesnou odolnost, takže častěji než ostatní děti trpí chřipkou, ARVI, bronchitidou a dalšími onemocněními dýchacího systému.

Léčba astmatu během těhotenství

Léčba chronického bronchiálního astmatu u těhotných žen se provádí pod přísným dohledem lékaře. Nejprve je nutné pečlivě sledovat stav ženy a vývoj plodu.

U dříve diagnostikovaného bronchiálního astmatu se doporučuje nahradit užívané léky. Základem terapie je prevence exacerbací symptomů a normalizace respiračních funkcí u plodu a nastávající matky.

Lékaři provádějí povinné monitorování funkce vnějšího dýchání pomocí vrcholové průtokoměry. Pro včasnou diagnostiku fetoplacentární insuficience je ženě předepsána fetometrie a dopplerografie průtoku krve v placentě.

Léková terapie je vybrána s přihlédnutím k závažnosti patologie. Je třeba mít na paměti, že mnoho léků je pro těhotné ženy zakázáno. Skupinu léků a dávkování volí odborník. Nejčastěji se používá:

• bronchodilatátory a expektorancia;
• astmatické inhalátory s léky, které zastavují záchvat a zabraňují nepříjemným příznakům;
• bronchodilatátory, pomáhají zmírnit záchvaty kašle;
• antihistaminika pomáhají snižovat alergie;
• systémové glukokortikosteroidy (pro těžké formy onemocnění);
• antagonisté leukotrienů.

Nejúčinnější metody

Inhalační terapie je považována za nejúčinnější. Pro tento účel:

• přenosné kapesní přístroje, do kterých se pomocí speciálního dávkovače aplikuje požadovaný objem léčiva;
• spacery, které jsou speciálním nástavcem pro inhalátor;
• nebulizéry (s jejich pomocí je lék rozprašován, čímž je zajištěn maximální terapeutický účinek).

Úspěšnou léčbu astmatu u těhotných žen usnadňují následující doporučení:

1. Vyloučení potenciálních alergenů ze stravy.
2. Používání oblečení vyrobeného z přírodních materiálů.
3. Použití přípravků s neutrálním pH a hypoalergenním složením pro hygienické procedury.
4. Eliminace potenciálních alergenů z prostředí (zvířecí srst, prach, vůně parfému atd.).
5. Provádění každodenního mokrého čištění bytových prostor.
6. Častý pobyt na čerstvém vzduchu.
7. Eliminace fyzického a emočního stresu.

Důležitou etapou terapeutické terapie jsou dechová cvičení, která napomáhají k nastolení správného dýchání a zásobení těla ženy i plodu dostatkem kyslíku. Zde je několik účinných cvičení:

• pokrčte kolena a zastrčte bradu při výdechu ústy. Proveďte 10-15 přístupů;
• Zavřete jednu nosní dírku ukazováčkem a nadechněte se druhou. Pak ho zavřete a vydechněte druhým. Počet přístupů je 10-15.

Mohou být prováděny nezávisle doma, ale před zahájením výuky byste se měli rozhodně poradit s lékařem.

Předpověď

Při vyloučení všech rizikových faktorů je prognóza léčby ve většině případů příznivá. Dodržování všech lékařských doporučení a pravidelné návštěvy lékaře jsou klíčem ke zdraví matky a jejího nenarozeného dítěte.

U těžkých forem bronchiálního astmatu je žena umístěna do nemocnice, kde její stav sledují zkušení odborníci. Mezi povinnými fyzioterapeutickými postupy je třeba zdůraznit kyslíkovou terapii. Zvyšuje saturaci a pomáhá zmírňovat astmatické záchvaty.

V pozdějších fázích medikamentózní terapie zahrnuje užívání nejen základních léků na astma, ale také vitamínových komplexů a interferonů k posílení imunitního systému. V období léčby je nutné provést testy na stanovení hladiny hormonů produkovaných placentou. To pomáhá sledovat dynamický stav plodu a diagnostikovat časný vývoj patologií kardiovaskulárního systému.

V těhotenství je zakázáno užívat adrenergní blokátory, některé glukokortikosteroidy a antihistaminika 2. generace. Mají tendenci pronikat do systémového krevního řečiště a dostat se k plodu přes placentu. To negativně ovlivňuje nitroděložní vývoj, zvyšuje riziko vzniku hypoxie a dalších patologií.

Porod s astmatem

Nejčastěji se porod u pacientů s astmatem vyskytuje přirozeně, ale někdy je předepsán císařský řez. Exacerbace příznaků během porodu je vzácný jev. Žena s takovou diagnózou je zpravidla předem umístěna do nemocnice a její stav je sledován před začátkem porodu.

Při porodu se jí nutně podávají léky proti astmatu, které pomáhají zastavit případný astmatický záchvat. Tyto léky jsou absolutně bezpečné pro matku a plod a nemají negativní vliv na průběh porodu.

Při častých exacerbacích a přechodu onemocnění do těžké formy je pacientce předepsán plánovaný císařský řez, počínaje 38. týdnem těhotenství. Pokud odmítnete, zvyšuje se riziko komplikací při přirozeném porodu a zvyšuje se riziko úmrtí dítěte.

Mezi hlavní komplikace, které se vyskytují u žen rodících s bronchiálním astmatem, patří:

• Předčasný odtok plodové vody.
• Rychlý porod.
• Komplikace porodu.

Ve vzácných případech je možný záchvat dušení během porodu a pacient rozvine srdeční a plicní selhání. Lékaři rozhodují o nouzovém císařském řezu.

Po nástupu porodu je přísně zakázáno používat léky ze skupiny prostaglandinů, protože vyvolávají rozvoj bronchospasmu. Ke stimulaci kontrakce děložních svalů lze použít oxytocin. U těžkých záchvatů lze použít epidurální anestezii.

Poporodní období a astma

Velmi často může být astma po porodu doprovázeno častou bronchitidou a bronchospasmem. Jedná se o přirozený proces, který je reakcí těla na zátěž, kterou podstoupil. Aby se tomu zabránilo, jsou ženám předepsány speciální léky, nedoporučuje se používat léky obsahující aspirin.

Poporodní období pro astma zahrnuje povinné užívání léků, které vybírá odborník. Stojí za zmínku, že většina z nich má tendenci přecházet do mateřského mléka v malém množství, ale to není přímá kontraindikace pro použití během kojení.

Po porodu se zpravidla počet záchvatů snižuje, hormonální hladiny se vracejí do normálu a žena se cítí mnohem lépe. Je nutné vyloučit jakýkoli kontakt s potenciálními alergeny, které by mohly vyvolat exacerbaci. Při dodržení všech lékařských doporučení a užívání potřebných léků nehrozí vznik poporodních komplikací.

V případech závažného onemocnění po porodu jsou ženě předepsány glukokortikosteroidy. Pak může vyvstat otázka o zrušení kojení, protože tyto léky, pronikající do mléka, mohou poškodit zdraví dítěte.

Podle statistik je závažná exacerbace astmatu pozorována u žen 6-9 měsíců po porodu. V této době se hladina hormonů v těle vrací do normálu, může se obnovit menstruační cyklus a onemocnění se zhoršuje.

Plánování těhotenství s astmatem

Astma a těhotenství jsou kompatibilní pojmy za předpokladu správného přístupu k léčbě tohoto onemocnění. V případě dříve diagnostikované patologie je nutné pravidelně sledovat pacienta již před těhotenstvím a předcházet exacerbacím. Tento proces zahrnuje pravidelné prohlídky u pneumologa, užívání léků a dechová cvičení.

Pokud se onemocnění projeví po těhotenství, pak se kontrola astmatu provádí s dvojnásobnou pozorností. Při plánování početí musí žena minimalizovat vliv negativních faktorů (tabákový kouř, zvířecí chlupy atd.). To pomůže snížit počet astmatických záchvatů.

Předpokladem je očkování proti mnoha nemocem (chřipka, spalničky, zarděnky atd.), které se provádí několik měsíců před plánovaným otěhotněním. To pomůže posílit imunitní systém a vytvořit potřebné protilátky proti patogenům.

(dále jen BA nebo astma) je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Doprovázené dušností, záchvaty kašle a dušením – takto reagují dýchací orgány na vnější dráždivé látky. Spouští se ochranný systém, zužují se, hojně se tvoří hlen, který narušuje proudění vzduchu do plic. Onemocnění je charakterizováno periodickými exacerbacemi a remisemi. Silná se vyskytuje během akutní fáze. Provokatéry mohou být různé dráždidla – silný smích, pláč, fyzická aktivita, alergeny a dokonce i počasí. Vnitřní faktory - poruchy imunitního a endokrinního systému. Onemocnění je často dědičné. Bohužel jí trpí i těhotné ženy, což velmi znepokojuje rodiče, kteří se obávají o zdraví svého miminka.

Jak nemoc ovlivňuje dítě?

Fáze a trvání

Existují 3 fáze astmatu:

1. Preastma. Pozná se výskytem chronické astmatické bronchitidy, zápalu plic a bronchospasmu.
2. Dusivé útoky. Jejich trvání je od 2-3 minut do několika hodin (na hrudi je sevřený, suchý kašel, dýchání s hlukem a pískáním, kůže se pokryje potem, obličej zmodrá, konec záchvatu je doprovázen kašlem s vydatným produkce sputa).
3. Astmatický stav. Charakterizováno dušením, které trvá několik dní. Léky obecně nepřinášejí očekávanou úlevu, což ovlivňuje i stav plodu ženy.

Během těhotenství mohou být přítomny jakékoli fáze a formy.

Astma není kontraindikací narození dítěte, ale vyžaduje zvýšený lékařský dohled.

Pokud je astma mírné, může nastávající maminku stěží obtěžovat. To nelze říci o těch, jejichž onemocnění je těžké.

Těžké astma u těhotných žen způsobuje dramatické změny v imunitním systému ženy a má negativní dopad na matku i plod.

Pokud před těhotenstvím nebyly žádné astmatické záchvaty, neznamená to, že se v těhotenství neobjeví. U někoho se astma objeví na začátku období, u jiného v jeho druhé polovině. V tomto případě lze první možnost zaměnit s toxikózou.

Pneumolog ve videu mluví o tom, proč se astma může nejprve rozvinout během vývoje dítěte v děloze.

Preastmatické záchvaty mohou začít v prvním trimestru. V tomto případě se pravidelně provádějí ultrazvuková vyšetření plodu, aby se předešlo nitroděložnímu nedostatku kyslíku. Je těžké předvídat, jak záchvaty ovlivní nenarozené dítě. Stává se, že stav ženy se zlepší, pokud nenastane závažnější forma.

Prvních 12 týdnů je velmi obtížných, je lepší neodmítat hospitalizaci, aby se snížila rizika pro plod. Astma může vést k hypoxii, která ovlivňuje duševní vývoj dítěte. Správně zvolená léčba nezpůsobí nepohodlí ani nezhorší onemocnění. Hlavní věcí je zabránit rozvoji těžké třetí fáze.

Druhá polovina volebního období se snáší snáze. Množství progesteronu v krvi se zvyšuje, průdušky se rozšiřují. Samotná placenta je tvořena tak, že produkuje steroidy, které chrání dítě před zánětem.

Rizika pro dítě a matku

Vliv na plod v těhotenství a bronchiální astma je nejzávažnější ve třetím trimestru. Pokud jsou komplikace pozorovány během prvního těhotenství, nelze se jim vyhnout během následujících.

Astma během těhotenství může způsobit:

• potrat;
• krvácející;
• porodní poranění;
• předčasný porod;
• poruchy práce;
• poporodní exacerbace onemocnění;
• komplikace na plicích a srdci matky.

Pro dítě je nejdůležitější kyslík, který dostává přes matku, protože ta dýchá za své miminko, které je v děloze. Nedostatek kyslíku vede k vývojovým problémům, nízké hmotnosti a předčasnému porodu. Je možné, že dítě zdědí astma po své matce. V tomto případě se u novorozence často objevují onemocnění horních cest dýchacích.

Možnost nepříjemných následků se zvyšuje, pokud žena nekontrolovaně užívá léky nebo se sama léčí. Jakékoli zhoršení zdravotního stavu vyžaduje okamžitou konzultaci s lékařem.

Pojďme se bavit o porodu

Jak si to usnadnit

Žena s astmatem by měla být pod dohledem lékaře již ve fázi plánování těhotenství. V počáteční fázi je důležité minimalizovat všechny vnější podněty, které vyvolávají útoky. Můžete se je naučit ovládat nebo je učinit méně vysilujícími a nebezpečnými.

Nastávající rodiče jsou někdy tak znepokojeni, že se ptají, zda je možné porodit s astmatem, a bojí se dokonce plánovat narození dlouho očekávaného dítěte.

Astma není kontraindikací pro těhotenství a porod.

BA dobře reaguje na terapii. Aby byl proces těhotenství co nejúspěšnější, je nutné přijmout preventivní opatření:

• udržovat čistotu doma;
• nemají domácí zvířata;
• přestat používat chemikálie;
• odstraňte všechny věci, na kterých se hromadí prach;
• užívat vyvážené vitamínové komplexy (musí být předepsány lékařem);
• vyměňte lůžkoviny za syntetické (můžete být alergičtí na prachové peří a peří);
• trávit více času na čerstvém vzduchu, vytvořit a dodržovat sestavu tělesných cvičení vhodných pro těhotné.

Nutná je také registrace na výdejně u vašeho terapeuta. Úkolem ženy je zlepšit své zdraví a porod pak proběhne bez obtíží a rizik.

Vlastnosti procesu

BA musí být kontrolována po celých 9 měsíců. Při dodržení všech lékařských pokynů je porod úspěšný, bez císařského řezu.

Vzhledem k tomu, že se dítě může narodit předčasně, doporučuje se být hospitalizováno několik týdnů před začátkem porodu.

Časté komplikace u porodních astmatických žen:

• předčasný odtok plodové vody;
• náhlý a rychlý porod.

Během normálního porodu, pokud dojde k náhlému záchvatu udušení, je předepsána chirurgická intervence. Je třeba poznamenat, že astmatické projevy se vyskytují zřídka, za předpokladu, že rodící žena užívala předepsané léky.

Těžká forma s největší pravděpodobností vyústí v císařský řez ve 38. týdnu, ale předepisuje se, když záchvaty odezní a onemocnění přejde do příznivého stadia. V této fázi je miminko považováno za donošené, zdravé a schopné samostatného života.

Při normálním porodu se provádí inhalace kyslíku. Doporučuje se informovat svého lékaře o lécích, které užíváte a vzít si s sebou běžný inhalátor. Při astmatu může být během porodu podáván zvlhčený kyslík. I při narození bude léčba pokračovat. Pokud má žena těžký astmatický stav, může být až do propuštění ponechána na jednotce intenzivní péče nebo na jednotce intenzivní péče.

Léčba ženy

Léčba astmatu v těhotenství vyžaduje speciální léčbu, protože všechny užívané léky procházejí placentou. Měly by se používat minimálně. Pokud je astma málo znepokojivé a neexistují žádná rizika pro dítě a ženu, doporučuje se léčbu úplně opustit.

Vzhledem k tomu, že není možné zcela vyléčit onemocnění, jsou ke zmírnění příznaků předepsány léky, které nezpůsobují stahy dělohy. U menších projevů je lepší se omezit na inhalaci bezpečného solného roztoku.

Pokud je stav ženy sledován několika odborníky, je nutné jejich léčebné postupy koordinovat.

Důležité je nechat se očkovat proti chřipce. Je zdravotně nezávadný a platí jednu sezónu. Účinnou pomoc poskytují následující skupiny léků:

• léky proti otokům;
• léky uvolňující průdušky: Berotek (od 2. a 3. trimestru);
• :, ve druhém a třetím trimestru;
• léky, které posilují imunitní systém (za předpokladu, že byly užívány před početím);
• protizánětlivé léky k inhalaci, například v malých dávkách (u těžkých forem je indikován například Budesonid).

Mnoho léků na astma u těhotných žen je zakázáno. Neměly by se používat následující inhalátory:

• Teofedrin, Antastman, všechny prášky podle Kogana: obsahují vysoký obsah složek belladonny, barbiturátů, které mohou být nebezpečné pro plod;
• Betamethason a: mají negativní vliv na svalový systém dítěte;
• dlouhodobě působící léky: použití jakékoli formy je zakázáno;
• Adrenalin: v normálním stavu je nepostradatelný pro zastavení dusivých záchvatů, ale u těhotných žen může způsobit děložní křeče;
• Salbutamol, Terbutalin: v posledních měsících nejsou předepisovány, protože mohou prodloužit porod;
• Theofylin: zakázán v posledním trimestru, protože má tendenci pronikat do krevního řečiště a zvyšovat srdeční frekvenci dítěte.

Užívání některých antibiotik je zakázáno (tetracyklin, Tsiprolet atd.). Antihistaminika 2. generace mají vedlejší účinky, které nepříznivě ovlivňují stav matky a plodu.

Je nutné užívat předepsané léky; absence lékové pomoci není pro nenarozené dítě bezpečná. Mnoho těhotných žen odmítá užívat léky, ale to je nebezpečné, protože dítě se během silného záchvatu v děloze udusí.

Astma v těhotenství se léčí, kdykoli je to možné, konvenčními inhalačními léky. Jejich koncentrace v krvi je nízká, ale účinek je maximální. Lékaři doporučují výběr inhalátorů bez freonu.

Vyčkávací stav dítěte může změnit účinky některých léků a způsobit, že již nebudou mít očekávaný účinek. K tomu dochází, když k záchvatům dochází více než dvakrát týdně, k dušení dochází v noci několikrát za měsíc a každý den musíte užívat léky na uvolnění průdušek. V takové situaci lékař navrhuje jiné léčebné režimy.

K preventivní léčbě patří i vhodná gymnastika, která usnadňuje odkašlávání. Plavání uvolňuje průdušky.

Pro těhotné ženy je důležité dodržovat několik tipů:

1. Onemocnění je často spojeno s nachlazením. Musí být léčena včas, někdy vyžaduje antibiotika schválená pro těhotné ženy.
2. Pokud byl proveden císařský řez, jako po každé operaci se používají léky proti bolesti. Pokud se jedná o pacienta s „aspirinovým“ astmatem, jsou nenarkotická analgetika zakázána.
3. Těhotná žena by si měla vést deník o užívání léků a sledovat její stav, protože ve většině případů se výsledek těhotenství zhoršuje v důsledku nekontrolované léčby.
4. Snižte množství okolních alergenů. Vyhněte se choroboplodným potravinovým přísadám a silným pachům. Pokud není možné se zvířete zbavit, pak minimalizujte kontakt s ním a nepouštějte ho do místností, kde je žena. Kouření, včetně pasivního kouření, je zakázáno.
5. Vybírejte předměty osobní hygieny s měkkým složením. Vzduch v místnosti by neměl být suchý, problém vyřeší ionizátory a zvlhčovače.
6. Pokud se během očekávání dítěte objeví dušnost, nemusí to být vždy příznak nemoci. Možná jsou to jen dočasné změny v těle, ale musíte podstoupit vyšetření.

V těhotenství je podstatou léčby astmatu jeho prevence a zlepšení funkce plic. Nejen žena sama, ale i její blízcí by měli projevovat pozornost, pomoc, péči a kontrolu nad svým stavem.