É o transporte de dois ou mais fetos por uma mulher grávida. Difere da gravidez única pelo aumento mais rápido do volume abdominal (a partir do 2º trimestre de gestação), ganho de peso acelerado, fundo uterino alto, movimentação intensa em diferentes partes do útero, palpação de muitas partes pequenas, 3 ou mais grandes partes e aparecimento de sinais externos específicos (sulcos entre os gêmeos na parede anterior do abdômen, sela do útero). Diagnosticado por ultrassom, determinando os níveis de AFP, hCG. Quando acompanhado, requer um acompanhamento mais cuidadoso. Mais frequentemente, termina com parto cirúrgico.

CID-10

O30

informações gerais

A frequência de gestações múltiplas em diferentes regiões varia de 1 a 2%, enquanto a prevalência de gêmeos monozigóticos permanece relativamente estável (0,35-0,5%), e gêmeos dizigóticos tendem a aumentar, o que está associado ao uso mais frequente de tecnologias reprodutivas ( FIV, indução da concepção). Nos últimos 20 anos, as gestações múltiplas nos países desenvolvidos foram registadas com o dobro da frequência (1:50 versus 1:101 no final do século passado). A taxa de natalidade de gêmeos é de 1 em 87 nascimentos, trigêmeos - 1 em 6.400, quatro fetos ou mais - 1 em 51.000. A probabilidade de concepções múltiplas aumenta com a idade da mulher e depende da raça (nascimentos múltiplos são mais frequentemente observados em povos africanos. e muito raramente em asiáticos).

Causas de nascimentos múltiplos

O desenvolvimento de dois ou mais fetos no útero é o resultado da fertilização de vários óvulos ou da divisão do embrião nos estágios iniciais de desenvolvimento (geralmente nos estágios de zigoto, mórula, blástula). As causas de múltiplas gestações idênticas ainda não foram suficientemente estudadas. As gestações fraternas, segundo observações de especialistas da área de obstetrícia, estão associadas à influência dos seguintes fatores:

• Aplicação de tecnologias reprodutivas modernas. Em 30%, os nascimentos múltiplos são consequência da fertilização in vitro com transferência de embriões, em 20-40% - a administração de gonadotrofina menopáusica humana, em 5-13% - o uso de outros estimulantes da ovulação. A estimulação medicamentosa do tecido ovariano geralmente faz com que mais de um óvulo amadureça e seja liberado do ovário. A fertilização in vitro foi inicialmente baseada na ideia de superovulação com a fertilização de vários óvulos maduros e a implantação de 2 a 6 óvulos fertilizados no útero.
• Ovulação espontânea múltipla. Até 1% das gestações múltiplas estão associadas à maturação de vários óvulos no ovário. A ovulação espontânea ocorre frequentemente após a descontinuação dos AOCs: se a concepção ocorrer dentro de um mês após o término da contracepção hormonal, a probabilidade de gravidez múltipla aumenta 2 vezes. A liberação de vários óvulos maduros é possível em pacientes com mais de 35 anos, mulheres com níveis elevados de gonadotrofinas hipofisárias. Conceber um segundo filho no mesmo ciclo ovulatório é chamado de superfecundação.
• Predisposição hereditária. Os gêmeos nascem com mais frequência de representantes da raça negróide, de mulheres que tiveram gestações múltiplas, são gêmeas ou têm parentes assim. Estudos genéticos identificaram seções de DNA responsáveis ​​pelo desenvolvimento de nascimentos múltiplos. Como na maioria dos casos estão associados ao cromossomo X, a tendência para concepções múltiplas geralmente é herdada pela linha feminina, embora um homem portador do gene também possa transmiti-lo às filhas.

Em algumas pacientes, a ovulação continua após a gravidez, portanto, durante o sexo desprotegido, a superfetação é possível - fertilização do óvulo do próximo ciclo ovulatório. A probabilidade de gestação dizigótica múltipla aumenta em pacientes com anomalias de desenvolvimento dos órgãos reprodutivos (útero bicorno ou em sela, presença de septo intrauterino). Nesses casos, é mais fácil que dois óvulos fertilizados se implantem no endométrio sem competir entre si. O risco de concepções múltiplas aumenta de 10 a 20 vezes em mulheres que receberam quimioterapia e radioterapia para linfogranulomatose, o que provavelmente se deve à superovulação quando a função menstrual é restaurada.

Patogênese

O mecanismo de desenvolvimento da gravidez múltipla depende da sua variante. Ao carregar gêmeos fraternos, cada zigoto se desenvolve de forma independente e é implantado separadamente na parede do útero, formando sua própria placenta e membranas. Se uma gestação múltipla for monozigótica, o momento da divisão do óvulo fertilizado desempenha um papel importante no seu desenvolvimento. Quando o zigoto se divide dentro de 0-72 horas após a concepção, a placentação é a mesma dos gêmeos fraternos - bicoriônico-biamnial. Esta variante da gravidez monozigótica múltipla é observada em um quarto dos casos.

Em 70% das mulheres grávidas, a divisão do embrião ocorre no 4º ao 8º dia de gestação após a nidação e a formação do córion, como resultado, cada feto tem suas próprias membranas, mas se desenvolve em uma plataforma coriônica comum; Em 5% das gestações monozigóticas, o embrião se divide após a formação do córion e do âmnio (nos dias 9 a 13). Como resultado, os fetos crescem em uma concha comum e recebem nutrição de uma única placenta. A divisão do embrião após o 13º dia de desenvolvimento geralmente é incompleta (gêmeos siameses ou siameses). Em casos raros, gêmeos mono e dizigóticos se desenvolvem simultaneamente no útero.

Classificação

A sistematização das formas de gravidez múltipla é feita levando-se em consideração os critérios de zigosidade e tipo de placentação. Essa abordagem permite avaliar de forma mais completa os possíveis fatores de risco e desenvolver táticas ideais de manejo da gravidez. Dependendo do número de óvulos fertilizados a partir dos quais os gêmeos começaram a se desenvolver, os obstetras-ginecologistas distinguem:

• Gravidez gemelar (dizigótica). Observado em 2/3 dos casos de gravidez gemelar. Eles surgem devido à fertilização de diferentes óvulos por diferentes espermatozoides. Cada gêmeo possui seu próprio material genético e se desenvolve de forma independente. Gêmeos dizigóticos podem ser do mesmo sexo ou do sexo oposto. Posteriormente, as crianças apresentam diferenças visíveis na aparência.
• Gravidez idêntica (monozigótica). Desenvolvem-se em 1/3 dos casos de gestações múltiplas devido à separação precoce de um ovócito fertilizado por um espermatozóide. O material genético dos gêmeos é idêntico, portanto eles são sempre do mesmo sexo, têm o mesmo tipo sanguíneo e são parecidos. A estrutura das membranas depende do momento da divisão do embrião.

Com base no tipo de corionicidade, distinguem-se a placentação bicoriônico-biamnial e monocoriônica, observada em 80% e 20% das gestações múltiplas, respectivamente. Duas placentas podem ser separadas (se houver distância entre os embriões implantados) e fundidas (com formação de uma decídua comum em embriões implantados um ao lado do outro). Todas as gestações dizigóticas são bicoriônico-biamniônicas. Nas gestações monocoriônicas, os fetos apresentam uma única placenta. Essa gravidez múltipla pode ser monocoriônico-biamnial (com membranas separadas de cada embrião) e monocoriônico-monoamnial (com um âmnio comum).

Sintomas de nascimentos múltiplos

No primeiro trimestre de gestação, geralmente não são detectados sinais patognomônicos que indiquem a presença de vários fetos no útero. A partir de meados do segundo trimestre, a mulher muitas vezes percebe um aumento rápido (abrupto) do volume abdominal e um ganho de peso significativo que excede a norma gestacional. Em fases posteriores, os movimentos podem ser sentidos simultaneamente em diferentes partes do útero, 3 ou mais partes fetais grandes (cabeças, extremidades pélvicas) são palpadas, braços e pernas podem ser claramente sentidos em diferentes locais do abdômen. No terceiro trimestre, pode aparecer na parede abdominal um sulco longitudinal, oblíquo ou transversal entre os fetos. Às vezes, o formato do útero em crescimento torna-se em forma de sela, com cantos salientes e fundo profundo.

Complicações

Devido ao curso complicado frequente, as gestações múltiplas são classificadas como patológicas. Na maioria das vezes é complicado em primíparas com concepção induzida: no 1º trimestre os distúrbios são detectados em 94% das gestantes, no 2º trimestre - em 69%, no 3º trimestre - em quase todas as mulheres observadas. Durante a gestação gemelar, a toxicose precoce é mais pronunciada, devido ao consumo acelerado das reservas de ferro, a anemia ocorre mais cedo e aumenta mais rapidamente, a gestose é diagnosticada com mais frequência, incluindo pré-eclâmpsia e eclâmpsia, diabetes gestacional e hipertensão, colestase da gravidez, pielonefrite, prisão de ventre, varizes.

A gemelaridade é um fator de risco significativo para a interrupção prematura da gestação. O risco de aborto espontâneo duplica com gestações múltiplas. Devido ao estiramento excessivo da parede uterina e à ocorrência de insuficiência ístmico-cervical, as contrações começam mais cedo em 37-50% dos pacientes: ao carregar gêmeos, o trabalho de parto geralmente ocorre em 35-36 semanas, trigêmeos em 33, quadrigêmeos em 29. Em 25% dos casos, as membranas rompem-se prematuramente e o líquido amniótico é derramado, após o que o cordão umbilical e pequenas partes fetais podem cair. Mais frequentemente, a placenta se desprende prematuramente, a atividade contrátil do miométrio é interrompida e os tecidos moles do canal do parto são lesados. 20% das mulheres no pós-parto apresentam sangramento. Após o parto, é possível a subinvolução uterina.

5-8% das gestações múltiplas são complicadas por hidroâmnio (polidrâmnio), o risco de fixação da membrana e apresentação do cordão umbilical aumenta 7-8 vezes e o emaranhamento do cordão umbilical é detectado em 25% dos fetos. O retardo do crescimento intrauterino é detectado em 70% dos gêmeos. Devido ao desenvolvimento mais frequente de insuficiência placentária e ao início prematuro do trabalho de parto, mais de 55% das crianças nascem com peso até 2.500 g e as taxas de morbidade e mortalidade perinatal triplicam. Em 5,5% das gestações, os fetos localizam-se longitudinal e transversalmente, em 0,5% - transversalmente. A rápida contração pós-parto do útero facilita a transição do gêmeo restante de uma posição longitudinal para uma transversal.

Em recém-nascidos, defeitos congênitos são mais frequentemente detectados (fusões entre si, consequências da síndrome de acardia, hidrocefalia, defeitos cardíacos, crânio assimétrico, pés deformados, luxação do quadril, etc.), síndrome do desconforto respiratório, enterocolite necrosante, distúrbios sépticos, hematomas intracranianos , 6 A incidência de paralisia cerebral aumenta sete vezes. As consequências específicas das gestações múltiplas são síndrome de transfusão feto-fetal, redução de um dos gêmeos, entrelaçamento dos cordões umbilicais com âmnio comum, embreagem (colisão) durante o parto.

Diagnóstico

O uso de métodos modernos de pesquisa de triagem ao registrar uma paciente em uma clínica pré-natal permite o diagnóstico oportuno de gestações múltiplas, mesmo nos estágios iniciais da gestação. Os métodos mais informativos para sugerir e confirmar que uma mulher está grávida de mais de um filho são:

• Ultrassom. O exame ultrassonográfico é o padrão ouro para o diagnóstico de nascimentos múltiplos. Usando o ultrassom nos estágios iniciais, é possível identificar vários fetos e determinar as características da placentação. A triagem ultrassonográfica subsequente no 1º, 2º e 3º trimestres proporciona controle adequado ao longo da gestação e permite a detecção oportuna de possíveis complicações.
• Determinação dos níveis de hCG e AFP. A gonadotrofina coriônica humana e a alfafetoproteína são marcadores gestacionais específicos. Como a AFP é produzida pelo fígado e pelo trato gastrointestinal da criança em desenvolvimento, e o hCG é produzido pelas membranas fetais, em mulheres grávidas grávidas de gêmeos, a concentração desses hormônios no sangue aumenta 4 vezes ou mais em comparação com gestações únicas.

Como métodos de exame adicionais, recomenda-se o exame clínico de sangue e urina para diagnosticar possíveis complicações, fetometria e fonocardiografia, que monitoram o desenvolvimento dos gêmeos, e cervicometria, que permite a detecção oportuna da insuficiência ístmico-cervical. Embora em 99,3% dos casos a gravidez múltipla seja determinada por ultrassonografia, em alguns casos pode ser necessário o diagnóstico diferencial com hidroâmnio, feto grande, miomas uterinos e mola hidatiforme. Se indicado, a paciente é consultada por oncologista ginecológico ou neonatologista.

Manejo de gestações múltiplas

Levando em consideração a alta probabilidade de um curso complicado, recomenda-se que pacientes com gestações múltiplas sigam um regime suave (limitando o estresse físico e psicoemocional, sono adequado e descanso diurno), uma dieta especial para atender ao aumento da necessidade de proteínas, carboidratos , gorduras, vitaminas e microelementos, e observação dinâmica para avaliar o estado da mulher e dos filhos. É dada especial atenção à prevenção da anemia, ao diagnóstico precoce de patologias cardiovasculares e renais e aos distúrbios da hemostasia. Se forem detectadas pré-eclâmpsia e outras complicações, é preferível a internação em hospital obstétrico. Uma gestante com gestação múltipla sem complicações é encaminhada à maternidade 2 a 3 semanas antes do nascimento previsto, quando carrega três ou mais fetos - 4 semanas antes, com placentação monocoriônica - com 26 a 27 semanas. Na escolha da via de parto são levados em consideração a presença de complicações, o número de gêmeos, seu tamanho e posição no útero. Para completar a gravidez, pode ser recomendado o seguinte:

• Parto natural. Embora nascimentos múltiplos não sejam uma indicação direta para cesariana, o parto através do canal do parto é usado com menos frequência em gestações gemelares do que em gestações únicas. O parto natural é possível na presença de gêmeos, quando os gêmeos estão em posição longitudinal e apresentação cefálica. Com indicadores normais de desenvolvimento fetal, recomenda-se que o trabalho de parto seja induzido às 37 semanas.
• Entrega cirúrgica. A cesariana é realizada rotineiramente quando há gêmeos grandes ou siameses, mais de dois fetos, falta de preparo do canal de parto após 37 semanas de gestação, apresentação pélvica do primeiro gêmeo, posição transversal do primeiro ou de ambos os fetos, hipóxia. A intervenção cirúrgica de emergência é realizada em caso de ameaça repentina à mãe ou ao feto (descolamento prematuro da placenta, etc.).

De acordo com as indicações durante a gravidez, as pacientes podem ser submetidas a operações para eliminar ou corrigir a síndrome de transfusão feto-fetal (amniorredução, coagulação endoscópica a laser de vasos placentários anastomosados, septostomia, em casos excepcionais - eutanásia seletiva do feto do doador). Durante o parto normal, após o nascimento do primeiro gêmeo, às vezes é possível realizar rotação cefálica externa do filho restante sob orientação ultrassonográfica. Em nascimentos múltiplos, são necessárias medidas para prevenir a perda de sangue pós-parto.

Prognóstico e prevenção

O risco de complicações e o resultado de uma gravidez múltipla são determinados pela sua corionicidade. Embora o prognóstico seja, em qualquer caso, menos favorável do que nas gestações únicas, o maior número de complicações e perdas perinatais ocorre nas gestações múltiplas monocoriônicas. Até o momento, nenhuma medida eficaz foi proposta para prevenir concepções múltiplas. Para prevenir possíveis complicações, recomenda-se registro precoce e acompanhamento regular por obstetra-ginecologista, alimentação balanceada, suplementação vitamínica e repouso mais frequente em decúbito lateral.

Nascimentos múltiplos - a felicidade insana de dar várias vidas ao mesmo tempo

A perplexidade e a confusão no primeiro momento de uma notícia inesperada apenas intensificam o deleite que se aproxima. Experimentar o milagre da maternidade dupla e segurar vários bebês pequenos nos braços ao mesmo tempo é um acontecimento incrível. Mas o caminho para isso é bastante complicado e espinhoso.

O Centro de Obstetrícia Clássica “Dom da Vida” oferece apoio médico integral e abordagem individualizada, condição necessária para o curso favorável da gravidez múltipla.

Dupla carga para o corpo, duplo risco para a saúde da mãe e dos bebês e dupla felicidade futura - esta é a realidade para qualquer mulher com gravidez múltipla. Mas não existe felicidade demais. Você pode alcançar esse resultado cuidando antecipadamente da segurança e da saúde de sua dupla ou tripla felicidade e confiando em médicos experientes. Contrato para gerenciamento de gravidez na clínica Gift of Life irá protegê-la das complicações associadas à gravidez múltipla, confiando as suas preocupações e riscos a profissionais qualificados. E tudo que você precisa fazer é esperar pelo próximo evento alegre.

O que é gravidez múltipla?

Uma gravidez múltipla é aquela em que a mulher carrega dois ou mais fetos. Classificado pelo número de fetos, óvulos fertilizados, placentas formadas e membranas amnióticas.

Por número de frutas: gêmeos, trigêmeos, quadrigêmeos, etc.

Pelo número de óvulos fertilizados

• Gêmeos fraternos ou gêmeos - dois óvulos são fertilizados ao mesmo tempo. Desenvolvem-se crianças do mesmo sexo e de sexos diferentes;
• Gêmeos idênticos - um óvulo é fertilizado. Crianças do mesmo sexo se desenvolvem. Eles são semelhantes entre si, o que se deve ao mesmo conjunto de genes.

Pelo número de placentas formadas e membranas amnióticas

• Gêmeos biamnióticos bicoriônicos são gêmeos idênticos ou fraternos, cada um com seu próprio saco amniótico e placenta;
• Biamnióticos monocoriônicos - gêmeos idênticos com uma placenta comum. Mas cada feto tem a sua própria membrana amniótica;
• Monoamnióticos monocoriônicos - gêmeos idênticos com placenta comum e membrana amniótica. Neste caso, a membrana interfertal está completamente ausente.

A felicidade da maternidade dupla é um milagre incrível. Deixe-nos acompanhá-la no caminho para uma maternidade especial. Gestão de gestações múltiplas em nossa clínica - controle médico, diagnósticos avançados e equipe ágil.

Recursos de gerenciamento de gestações múltiplas.

A gravidez múltipla torna-se um verdadeiro teste para cada mulher. Mas contém um presente inestimável que sem dúvida vale a pena esses meses de ansiedade e preocupação. Vale a pena levar em conta as peculiaridades desta situação, confiando os melhores especialistas nesta área e com total responsabilidade implementar suas recomendações.

• Visitas Ginecologista obstetra duas vezes por mês durante até 30 semanas, todas as semanas após 30 semanas;
• Ao controle ganho de peso– para gestações múltiplas, o indicador recomendado é um aumento de 20-22 kg;
• Recepção multivitaminas desde os estágios iniciais, medicamentos contendo ferro para prevenir a anemia;
• Regular Ultrassom para monitorar a condição e o desenvolvimento dos fetos, placenta e líquido amniótico. O ultrassom é prescrito 5 ou mais vezes durante todo o período de gravidez múltipla;
• Ao controle colo do útero;
• Controle do sistema cardiovascular e função renal. É importante não perder sinais de desenvolvimento de gestose no terceiro trimestre. Os sintomas da gestose tardia são indicação de internação em gestações múltiplas;
• Controle de conteúdo glicose no sangue, indicadores de coagulação sanguínea, propriedades de agregação de eritrócitos;
• Após 30 semanas, recomenda-se realizar semanalmente CTG e avaliação ecográfica do estado funcional do sistema fetoplacentário;
• Dopplerografia realizado para cada feto separadamente;
• A triagem pré-natal em gestações múltiplas geralmente fornece resultados não confiáveis. Portanto, pesquisa adicional para defeitos de desenvolvimento geneticamente determinados;
• Estudar flúido amniótico de cada saco fetal sob controle ecográfico é realizada se houver suspeita de anomalias no desenvolvimento do feto.
• Então amniocentese realizada no período de 16 a 20 semanas, pois no período inicial há grande probabilidade de aborto espontâneo;
• Biópsia de vilosidades coriônicas– detecta a presença de anomalias cromossômicas no feto. Para pesquisa, uma amostra de tecido é retirada da placenta usando uma agulha através da parede abdominal ou vagina. É realizado quando indicado no período de 10 semanas de gravidez;
• Durante uma gravidez múltipla, uma mulher vai para licença médica a partir de 28 semanas. A internação na maternidade é necessária a partir da 36ª semana, quando há distensão máxima do útero. Existe uma grande probabilidade de parto prematuro a partir das 30 semanas. Pode ser atribuído terapia medicamentosa para manter a gravidez.

Teste panorâmico para gestações múltiplas

Com que frequência a triagem do primeiro trimestre resulta em um resultado falso positivo? Até 9% de todos os casos acabam sendo apenas um alarme falso. Mas a simples ideia da possibilidade de anomalias genéticas no feto causa pânico em qualquer mulher grávida. A gestante tem pressa para realizar biópsia de vilosidades coriônicas, amniocentese e cordocentese. Mas oferecemos um método mais seguro e não invasivo de triagem pré-natal.

O teste Panorama é o mais método preciso e completo teste de triagem para a presença de anomalias cromossômicas no feto. Tem sido praticado com sucesso nos EUA e na Europa desde 2012. É retirado o sangue venoso da mãe, do qual o DNA da criança é isolado e examinado, e determinado com alta precisão nível de risco de anomalias cromossômicas.

As principais vantagens do teste panorâmico:

• Segurançaé um método de pesquisa não invasivo que exclui a coleta de material genético do útero materno.
• Precisão máxima– os resultados dos estudos não são influenciados pelo curso da gravidez ou pelos medicamentos tomados. A precisão dos resultados é de até 99% para a síndrome de Down, Edwards e Patau.
• Ampla gama de patologias– O teste panorâmico determina o grau de risco para patologias como síndrome de Down, síndrome de Edwards, síndrome de Patau, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, triploidia, trissomia.
• Simplicidade– o teste é realizado em qualquer fase da gravidez, a partir da 9ª semana. Para ele, basta doar sangue venoso da mãe com o estômago vazio.

Possíveis complicações de gravidez múltipla.

A gravidez múltipla está intimamente associada a muitos riscos para a saúde da mãe e para o desenvolvimento adequado de crianças sem anomalias e defeitos congênitos. Mesmo que a futura mãe esteja absolutamente saudável, isso não exclui complicações durante a gravidez e o parto.

• Gestose tardia;
• Exacerbação de patologias crónicas existentes;
• Diminuição severa da hemoglobina;
• Ameaça de aborto espontâneo, nascimento prematuro;
• Retardo de crescimento intra-uterino;
• A síndrome da transfusão de sangue fetal é uma distribuição incompleta de sangue na placenta entre os fetos. Isso ocorre se houver formação de anastomoses arteriais na placenta;
• A perfusão arterial reversa é a formação de anastomoses arteriais no cordão umbilical. Isto leva ao fato de que um fruto se desenvolve às custas de outro;
• Morte fetal intrauterina - infelizmente, em gestações múltiplas, existe uma grande probabilidade de malformações ou morte de um feto. Se forem gêmeos bicoriônicos, a gravidez continua. Se um dos fetos com uma placenta e membrana amniótica morrer, isso afetará o desenvolvimento do outro feto;
• Uma anomalia cromossômica ou defeito no desenvolvimento de um dos fetos - os pais têm o direito de decidir de forma independente se prolongam a gravidez.

A gravidez múltipla é um teste para o corpo feminino

Uma boa saúde materna não garante uma gravidez bem-sucedida e sem complicações. Portanto, o manejo da gravidez múltipla é recomendado desde o momento do seu diagnóstico.

O programa de manejo para gestações múltiplas inclui

1. Visita ao seu obstetra-ginecologista pessoal.
2. Contato 24 horas por dia, 7 dias por semana com um médico pessoal por telefone.
3. Obtenção de toda a documentação médica necessária (cartão de troca, licença médica, atestados, extratos de prontuários ambulatoriais)
4. Realização dos estudos instrumentais necessários (ultrassonografia do útero e do feto, ultrassonografia da cavidade abdominal, rins, ECG, CTG, Dopplerometria).
5. Você terá seu próprio gerente pessoal que o ajudará a marcar uma consulta com o especialista certo, lembrá-lo da necessidade de fazer um exame em uma determinada data, etc.
6. Preparação psicológica durante a gravidez, preparação para o parto.
7. Obtenção das consultas necessárias de terapeuta, oftalmologista, otorrinolaringologista.
8. Realização de todos os testes laboratoriais padrão, bem como quaisquer testes primários adicionais durante a gravidez (se indicado).
9. Frequência em quaisquer aulas de grupo da Escola de Preparação para o Parto (durante a vigência do contrato).

O manejo da gravidez múltipla é recomendado desde o momento do seu diagnóstico. Afinal, o desenvolvimento de dois ou mais embriões promete uma enorme carga para o sistema cardiovascular da mãe, para o funcionamento dos rins, do fígado e de todos os órgãos e sistemas. Neste momento é muito importante que a gestante sinta não apenas apoio terapêutico, mas também psicológico. E nós, médicos clínicas "Presente da Vida", estão sempre prontos para fornecê-lo.

Oferecemos gerenciamento de gestações múltiplas em Moscou. Inclui todos os testes e exames planejados durante a gravidez, visitas adicionais a um obstetra-ginecologista, terapeuta, ultrassom, específico para gestações múltiplas estudos para avaliar o desenvolvimento fetal, a presença de patologias genéticas e cromossômicas

Uma gravidez em que não um, mas dois ou mais fetos se desenvolvem no corpo feminino é uma gravidez múltipla. Recentemente, o número dessas gestações aumentou e representa aproximadamente 2% de todos os casos, o que está associado ao uso generalizado de métodos reprodutivos.

Mas, independentemente do nível de ginecologia e obstetrícia, as mulheres com gestações múltiplas ainda correm alto risco. É por isso que o manejo da gravidez múltipla ocupa um lugar especial na prática médica e requer conhecimentos profundos.

Desenvolvimento de gravidez múltipla

Existem diferentes classificações de gestações múltiplas. Está dividido:

• Pelo número de frutas - estamos falando se estão nascendo gêmeos ou trigêmeos.
• De acordo com o número de óvulos fecundados - por exemplo, gêmeos podem ser fraternos, em que dois óvulos são fecundados ao mesmo tempo, ou idênticos, em que um óvulo é fecundado por dois espermatozoides;
• De acordo com o número de membranas amnióticas e córions formados.

O córion é a membrana densa externa do embrião. Faz fronteira com o revestimento externo do útero e é neste local que se forma a placenta.

À medida que o número de fetos aumenta, a duração da gravidez diminui. Numa gravidez gemelar, o nascimento ocorre em média às 37 semanas, numa gravidez tripla às 33 semanas e numa gravidez quádrupla às 29 semanas. A cada feto adicional, a duração da gravidez diminui aproximadamente 4 semanas.

O desenvolvimento pré-natal de qualquer gêmeo está associado a um risco aumentado.

Gêmeos monozigóticos (gêmeos idênticos) correm risco adicional, cujo grau depende do momento de sua formação.

Se a divisão do óvulo ocorrer nos primeiros três dias após a fertilização, cada feto será cercado por seu próprio saco amniótico (âmnio) e córion.

Quando um óvulo fertilizado se divide entre 4 e 8 dias, o córion já está se desenvolvendo, mas o âmnio ainda não existe. Portanto, cada feto será cercado por um âmnio separado, mas por um córion.

Se a divisão ocorrer entre o 9º e o 12º dia, após o desenvolvimento do âmnio e do córion, ambos os fetos serão circundados por uma membrana comum.

Se a divisão ocorrer posteriormente, ela estará incompleta. Como resultado, ocorre uma fusão de gêmeos, que pode estar localizada entre qualquer parte de seus corpos. Esta patologia rara ocorre em 1 caso em 70 mil nascimentos.

Gravidez múltipla: diagnóstico

Se anteriormente o diagnóstico de gravidez múltipla era difícil e muitas vezes já podia ser determinado nas fases posteriores, a prática clínica moderna de obstetrícia e ginecologia permite que isso seja feito nas fases iniciais. Em primeiro lugar, vale a pena falar sobre os sinais que dão motivos para supor que há gravidez múltipla:

• Dados sobre procedimento anterior de FIV e/ou hiperestimulação da ovulação;
• Predisposição genética para nascimento de gêmeos (já eram da família);
• Início mais forte e precoce dos sintomas de intoxicação, inchaço das mamas, etc.;
• Discrepância entre o tamanho do útero e o tamanho esperado no primeiro trimestre.

Além disso, ao diagnosticar uma gravidez múltipla, eles também se concentram na concentração de hCG (gonadotrofina coriônica humana) no sangue da mulher, bem como no lactogênio placentário.

Naturalmente, eles excedem os indicadores de uma gravidez única. O mesmo se aplica ao conteúdo do hormônio progesterona no sangue de uma mulher.

Mas o principal e mais confiável método de diagnóstico precoce, que também permite prevenir muitas das complicações das gestações múltiplas, é a ultrassonografia. Este método tem precisão superior a 99% e permite identificar visualmente todos os óvulos que foram fecundados e estão na cavidade uterina da quinta à sexta semana.

No segundo ou terceiro trimestre da gravidez, a ultrassonografia pode ser usada para determinar a natureza do desenvolvimento fetal, seus contornos, o número e localização das placentas e defeitos congênitos. A capacidade de reconhecer antecipadamente a apresentação fetal também é de considerável importância.

Recursos de gerenciamento de gestações múltiplas

Considerando todas as nuances ao carregar mais de um filho, você deve confiar nos melhores especialistas da área, que acompanharão semana a semana o andamento de uma gravidez múltipla e aliviarão a gestante da maior parte da excitação e ansiedade.

Afinal, o manejo dessa gravidez tem características próprias, que incluem:

• Visitas mais frequentes ao obstetra-ginecologista - duas vezes por mês antes das 30 semanas e uma vez por semana após as 30 semanas.
• Controlar o ganho de peso – com gestações múltiplas, aumenta a necessidade de vitaminas, minerais e a quantidade de calorias consumidas na alimentação. O ganho de peso deve ser de aproximadamente 20 a 22 kg;
• Seguir as recomendações da rotina diária - reduzir a atividade física, dormir bem à noite e descansar durante o dia por mais algumas horas;
• Obrigatório, a partir de 16 a 20 semanas de gestação, tomar suplementos de ferro para prevenir anemia e multivitamínicos durante todo o período;
• Acompanhamento do estado dos fetos para detecção de suas patologias (ultrassom);
• Monitoramento da condição do colo do útero, placenta e líquido amniótico;
• Monitoramento do sistema cardiovascular e dos rins, níveis de glicose e outros parâmetros sanguíneos;
• Realização de ultrassonografia Doppler para cada feto separadamente;
• Exames complementares para malformações genéticas, etc.;
• Licença médica às 28 semanas.

O manejo pago de gestações múltiplas também inclui os seguintes serviços:

• Número ilimitado de visitas ao médico pessoal, bem como possibilidade de contacto com o mesmo 24 horas por dia (por telefone);
• Preparação de todos os documentos médicos necessários durante a gravidez;
• Consultas com especialistas restritos e uma gama completa de estudos laboratoriais e instrumentais - ultrassom, ECG, CTG, Dopplerografia;
• Realização de todos os exames necessários conforme indicações.

Além disso, gerenciar a gravidez em uma clínica especializada também significa acompanhar o gestor para garantir que a cliente compareça ao médico na hora certa e não se esqueça de realizar os exames prescritos em tempo hábil. Portanto, o custo do manejo de uma gravidez múltipla acaba sendo absolutamente justificado.

Possíveis complicações

Carregar mais de um feto é sempre um risco para a saúde da gestante e dos próprios fetos. Mesmo que a gestante seja totalmente saudável, isso não exclui a possibilidade de malformações congênitas nos fetos e seu desenvolvimento anormal.

Gestações múltiplas estão associadas ao aumento da morbidade perinatal. A causa mais significativa de morbidade é o nascimento prematuro, seguido de atraso no desenvolvimento.

Ao longo de todo o período, podem surgir as seguintes complicações de gravidez múltipla:

• A gestose tardia ocorre em aproximadamente metade de todas essas gestações;
• Exacerbação rápida em uma mulher de suas doenças crônicas;
• Queda acentuada nos níveis de hemoglobina no sangue, levando à anemia;
• Interrupção espontânea da gravidez, ou seja, aborto espontâneo;
• O risco de o trabalho de parto começar prematuramente;
• Retardo de crescimento intrauterino de ambos ou de apenas um feto;
• Anomalias cromossômicas ou malformações em fetos;

Mas se as complicações listadas também forem possíveis durante uma gravidez única, então há uma série de situações que só podem ocorrer durante gestações múltiplas. Esta é, antes de tudo, a síndrome da transfusão de sangue fértil, que resulta na distribuição inadequada de sangue entre os fetos.

Parto durante gravidez múltipla

O parto numa situação de gravidez múltipla também apresenta um alto risco de complicações, incluindo ruptura prematura do líquido amniótico e/ou descolamento prematuro da placenta. Além disso, existe o risco de as cabeças fetais “travarem-se” e começarem a entrar na cavidade pélvica ao mesmo tempo.

Também são possíveis diminuição do trabalho de parto e sangramento pós-parto grave, razão pela qual, na maioria dos casos, recomenda-se que o parto em gestações múltiplas seja realizado por cesariana. É especialmente importante fazer isso em casos de hipóxia aguda (falta de ar) de um dos fetos e em caso de prolapso das alças do cordão umbilical.

Mas se o parto for realizado naturalmente, em caso de gravidez múltipla, os médicos podem usar uma pinça obstétrica na cabeça do feto ou removê-la pela extremidade pélvica. Além disso, após o nascimento do primeiro filho, o cordão umbilical é amarrado não só na ponta, mas também na ponta materna, caso contrário há risco de morte do segundo filho por sangramento.

E o próximo filho deve nascer no máximo 15 minutos após o primeiro, caso contrário o obstetra abrirá de forma independente o saco amniótico e estimulará o parto natural.

O período pós-parto durante a gravidez múltipla é geralmente igual ao de uma gravidez normal, exceto que a separação da placenta pode ser retardada e o risco de sangramento aumenta.

E para evitar complicações, as mulheres recebem medicamentos antiinflamatórios e contratantes uterinos. De tudo isto conclui-se que a gravidez múltipla não é uma patologia, é uma felicidade que requer atenção especial e uma abordagem individualizada de cada uma das mulheres.

Quem está longe da obstetrícia, ao saber do nascimento de gêmeos ou trigêmeos, só vai se alegrar: você pode sofrer uma vez e não dar à luz novamente. Os ginecologistas não são tão otimistas a esse respeito, porque gestações múltiplas ameaçam intoxicação precoce, pré-eclâmpsia, complicações durante o parto e outros problemas. Contudo, na realidade nem tudo pode ser tão pessimista.

O que é gravidez múltipla

A gravidez múltipla é o transporte simultâneo de mais de um feto. Essas crianças são chamadas de gêmeos, gêmeos, trigêmeos e assim por diante. A maioria das pessoas sabe que os gêmeos podem ser idênticos ou fraternos. Os primeiros são sempre do mesmo sexo e de aparência muito semelhante. Estes últimos podem ser de sexos diferentes e ter apenas algumas características faciais comuns. Porém, para um obstetra, questões sobre sexo ou similaridade não são importantes; é muito mais importante determinar o número de fetos;

Duzigoto

Gêmeos biamnióticos bicoriônicos são considerados os mais favoráveis. Cada um desses gêmeos tem sua própria bexiga e placenta. Além disso, se durante o processo de fertilização do óvulo a implantação dos embriões ocorreu em diferentes paredes do útero, por exemplo, na anterior e na posterior. Desde que não haja complicações, esses bebês podem ser carregados até 38 semanas. A formação de gêmeos dizigóticos ocorre frequentemente durante diferentes atos sexuais, cujo intervalo foi inferior a 1 semana.

Gravidez idêntica

Essas crianças nascem do mesmo sexo, com características faciais e composição cromossômica comuns. Dependendo do estágio de separação do óvulo, a gravidez monozigótica é dividida em vários tipos de acordo com a natureza da placentação:

• Monocoriônico monoamniótico - a divisão ocorre quando o óvulo passa pelo colo do útero. As crianças se desenvolvem na mesma bexiga e compartilham uma placenta comum. O perigo dessa gravidez é o risco de desenvolver síndrome de transfusão fetofetal (insuficiência placentária). Neste caso, o parto ocorre antes das 34 semanas.
• Biamniótico monocoriônico - a divisão ocorreu 3-8 dias após a concepção. Os bebês têm uma placenta comum, mas cada um tem seu próprio saco amniótico.
• Gêmeos siameses - a divisão celular ocorreu após 13 dias. Esses gêmeos vivem na mesma bexiga e se fundem com seus corpos na região do cóccix, crânio e região torácica.

Probabilidade de ocorrência

De acordo com vários estudos, a probabilidade de gravidez múltipla durante a concepção natural não passa de 2%. Além disso, é mais provável que as mulheres esperem o nascimento de gêmeos dizigóticos do que de gêmeos do mesmo sexo. A probabilidade de conceber muitos filhos aumenta quando a mulher chega aos 35 anos, toma anticoncepcionais orais, estimula os ovários e tem predisposição genética.

Se ocorrer uma gravidez múltipla após um procedimento de fertilização in vitro (fertilização in vitro), a probabilidade de dar à luz vários filhos ao mesmo tempo é de 35-55%. Isso acontece quando vários folículos fertilizados são plantados simultaneamente no útero para aumentar as chances de sobrevivência de um deles. Quando mais de 3 óvulos são implantados, é prescrita a redução do embrião. Isso ajuda a prevenir desvios de desenvolvimento em outras crianças.

Causas de gravidez múltipla

É difícil carregar e dar à luz vários bebés, especialmente se a mulher já não for jovem ou tiver um teste obstétrico complicado (congelamento de um ou mais embriões, interrupção prematura). Os médicos aconselham não superestimar suas capacidades e abordar o nascimento de vários bebês com total responsabilidade, especialmente se a concepção ocorreu após fertilização in vitro. Vários são os motivos que podem provocar a fertilização de vários óvulos ao mesmo tempo.

Hereditariedade

A predisposição genética é considerada o fator mais inegável na concepção de muitas crianças. A ciência provou que se já houve casos de gêmeos ou trigêmeos na família, a probabilidade de ter vários filhos aumenta várias vezes. Além disso, a hereditariedade pode ser transmitida através de várias gerações ou por parentes indiretos - tias, primos.

Estimulação da ovulação

Se uma mulher já foi tratada para infertilidade e ao mesmo tempo tomou medicamentos hormonais que estimulam a maturação dos folículos, por exemplo, Clomifeno ou Gonadotrofina, o risco de dar à luz gêmeos ou trigêmeos aumenta. Mesmo após a descontinuação destes medicamentos, vários folículos podem amadurecer ao mesmo tempo ou sofrer ovulação dupla durante um ciclo menstrual.

Idade da mulher

Sob a influência das alterações hormonais durante a síndrome pré-climática, em mulheres com mais de 35 anos, não um folículo, mas vários ao mesmo tempo, pode amadurecer, o que aumenta as chances de concepção dupla. Mulheres que não só têm mais de 35 anos, mas que já tiveram experiência de parto, são especialmente suscetíveis a esse fenômeno. Os médicos também observam que em mulheres multíparas é mais fácil ter gêmeos.

Contracepção hormonal

O uso prolongado de contraceptivos hormonais orais também aumenta o risco de ter gêmeos ou trigêmeos. A ação dessas drogas é baseada no efeito acumulativo. As pílulas anticoncepcionais suprimem gradualmente a ocorrência da ovulação, afetando o funcionamento dos ovários. Porém, se a mulher parar de tomar o medicamento, ocorre um sintoma de abstinência: os ovários “adormecidos” começam a trabalhar com força redobrada, produzindo vários óvulos ao mesmo tempo.

Fertilização in vitro

A essência do procedimento de fertilização in vitro é a introdução de óvulos já fertilizados no útero da mulher, que são cultivados em um tubo de ensaio. Em uma sessão, o médico pode replantar de 1 a 4 folículos. Isso é necessário para aumentar as chances de sucesso. Às vezes, todos os óvulos se implantam e ocorre uma gravidez múltipla. Se houver mais de 4 folículos enxertados, para reduzir o risco de complicações, um ou mais embriões são reabsorvidos (remoção).

Um grande número de nascimentos no passado

Muitas vezes, ocorrem gestações múltiplas em mulheres que já deram à luz um ou mais filhos. Observa-se que quanto mais filhos houver na família, maior será a probabilidade de fertilização de dois óvulos na reconcepção. Segundo as estatísticas, quase cada 3 mulheres que estão prestes a ter 4 partos estão grávidas de gêmeos ou trigêmeos. Este efeito é chamado de paridade na gravidez na medicina.

Como identificar gestações múltiplas nos estágios iniciais

O fato de uma mulher ter engravidado é indicado por muitos sinais externos: náuseas pela manhã, seios ingurgitados, mamilos salientes, mudanças repentinas de humor, mudanças nas preferências gustativas. Porém, todos esses sinais da gestante não indicam de forma alguma o tamanho do crescimento esperado. Existem vários sintomas distintos que permitirão suspeitar da presença de gêmeos ou trigêmeos. A concepção quantitativa pode ser determinada por exames de sangue ou ultrassom.

Sinais

Os sintomas de gêmeos ou trigêmeos começam a aparecer desde os primeiros dias. Por exemplo, o olfato de uma mulher torna-se mais aguçado e ela começa a reagir bruscamente a certos odores. Manchas de pigmento podem aparecer no rosto. Outros sinais de gravidez múltipla nos estágios iniciais:

• toxicose precoce e pré-eclâmpsia;
• fadiga rápida;
• inchaço das pernas e braços;
• ganho excessivo de peso;
• barriga grande;
• pressão alta;
• útero grande que não corresponde ao termo;
• discrepância entre a cabeça fetal e o volume do abdômen;
• ouvindo dois ritmos cardíacos.

Diagnóstico de ultrassom

É importante que a mulher saiba: em que fase pode ser determinada uma gravidez múltipla para agendar a tempo um procedimento de diagnóstico por ultrassom. Via de regra, é prescrito por volta de 5 a 6 semanas para confirmar o diagnóstico. A partir de 10 a 12 semanas, por meio do ultrassom, o médico pode determinar se os bebês apresentam defeitos de desenvolvimento ou não e determinar a corionicidade (número de placentas). Só é possível contar com segurança o número de placentas até a 16ª semana;

Determinação da concentração de hCG e lactogênio no sangue

O primeiro hormônio que começa a ser produzido ativamente pelo corpo da mulher após a concepção é a gonadotrofina coriônica humana (hCG). É sintetizado pelas células embrionárias e depois pela placenta. A produção de hCG e progesterona começa aproximadamente 7 a 8 dias após a concepção e aumenta gradualmente ao longo de 5 a 6 semanas. O nível do hormônio pode ser determinado por meio de um exame de sangue ou urina.

O lactogênio placentário é produzido pela placenta. Seu nível começa a aumentar a partir de 4-5 semanas de gravidez e aumenta até 33-34 semanas. O nível normal desse hormônio é de 0,05 mg/l nos estágios iniciais e 11,7 mg/l entre 38 e 40 semanas. Um aumento de duas ou três vezes no nível de lactogênio e hCG no sangue dá motivos para suspeitar que uma mulher está grávida de muitos filhos.

Pode ser difícil para algumas mulheres dar à luz e dar à luz normalmente um bebé saudável, e as gestações múltiplas representam um fardo ainda maior para o corpo. Ao determinar a presença de gêmeos ou trigêmeos, os médicos alertam seus pacientes sobre a possibilidade dos seguintes sintomas agravados:

• Toxicose precoce. Este sintoma aparece mais cedo do que durante a gravidez normal, é mais grave e dura até 16-17 semanas.
• Ganho de peso significativo. Isso se deve às necessidades duplicadas do corpo em termos de nutrição e desenvolvimento normal das crianças.
• Inchaço e falta de ar. À medida que o período aumenta, a carga em todos os órgãos internos aumenta. O útero começa a se deslocar, comprimindo o estômago e os pulmões. É por isso que muitas mulheres sofrem com inchaço, falta de ar e cansam-se rapidamente mesmo sem atividade física.
• Pré-eclâmpsia. Este sintoma é diagnosticado com mais frequência quando se espera gêmeos ou trigêmeos do que quando se espera um filho, e se desenvolve mais cedo e é mais grave.
• Existe o risco de desenvolver anemia por deficiência de ferro e hemorragia pós-parto, descarga precoce de líquido amniótico e aborto espontâneo.

Manejo de gestações múltiplas

As mulheres que esperam um grande acréscimo à sua família não devem apenas saber em que fase pode ser determinada uma gravidez com muitos filhos, mas também quando registar. Para identificar defeitos precoces de desenvolvimento, como síndrome de Down e outras anormalidades, você precisa fazer um exame médico antes de 8 a 10 semanas. Além disso, as gestantes de gêmeos recebem licença maternidade não às 30 semanas, mas às 28, e a licença médica é concedida por 160 dias.

Consultas ginecologistas

Pacientes com gêmeos necessitam de um acompanhamento mais cuidadoso, por isso devem consultar o médico com mais frequência: 2 vezes por mês até 28 semanas, depois 1 vez a cada 7 a 10 dias. Além do ginecologista, esse tipo de gravidez será acompanhada por um terapeuta, que deverá visitar apenas 3 vezes ao longo de todo o período de gestação. Na presença de patologia estrogenital, outros especialistas também participam do diagnóstico e manejo do paciente.

Diagnóstico de hardware

Além de fazer exames para determinar o nível de hCG no sangue, a mulher deve fazer um exame de ultrassom. Nas fases iniciais, esse procedimento ajuda a determinar a presença de concepção e, no meio do ciclo, a presença dos menores desvios. A ultrassonografia é realizada de acordo com o cronograma: 22-24 e 32-34 semanas. Além disso, é prescrito à mulher:

• No segundo trimestre, a gestante passa por uma avaliação ecográfica. O procedimento de ECG dá uma ideia do estado do sistema cardiovascular da mãe.
• Aproximadamente 25-28 semanas. A mulher deve fazer CTG (cardiografia). Este método permite monitorar os batimentos cardíacos fetais.
• Entre 15 e 20 semanas. é prescrito um teste triplo - um exame de sangue para verificar o nível de alfa-fetoproteína (AFP), gonadotrofina coriônica humana (hCG) e estriol livre (E3). Essa técnica ajuda a identificar anomalias cromossômicas em estágios iniciais: síndrome de Down, doença de Edwards e presença de defeitos do tubo neural.

Dieta

Essas mães devem prestar atenção especial à nutrição, pois a necessidade do organismo por vitaminas, microelementos, proteínas, carboidratos e gorduras dobra ou até triplica. O ganho de peso na gravidez de gêmeos pode chegar a 20 kg, portanto a ingestão diária de calorias deve ser aumentada para 4.000-4.500 quilocalorias. A má nutrição pode levar à morte fetal, aborto espontâneo e complicações.

Tomar complexos vitamínico-minerais

Considerando o aumento da demanda do organismo por vitaminas, micro e macroelementos benéficos, os médicos recomendam começar a tomar complexos vitamínicos e minerais a partir do momento em que é confirmado o fato da fertilização. Aproximadamente com 12 semanas, o médico prescreve comprimidos de ácido fólico ou suplementos de ferro para prevenir o desenvolvimento de anemia, malformações na medula espinhal ou cérebro em crianças.

Possíveis complicações

Além das características de carga sobre o corpo mencionadas acima, uma gravidez gemelar ou a expectativa de trigêmeos pode ter as seguintes complicações específicas:

• Anembrionia é o fenômeno da morte de um embrião. Essa malformação ocorre em 20% dos casos e suas causas não foram estabelecidas de forma confiável.
• Transfusão fetal ou insuficiência placentária. Desenvolve-se no contexto do tipo monoamniótico monocoriônico, quando uma criança vive e se alimenta às custas da outra.
• Deformidades congênitas em um ou ambos os gêmeos - fusão do corpo, estrutura desproporcional do crânio, retardo de crescimento intrauterino, presença de defeitos cardíacos, aparecimento de hipóxia aguda em um feto.
• A paralisia cerebral se desenvolve no contexto da deficiência de oxigênio. Pode ter vários graus de gravidade, desde estrabismo em um dos gêmeos até paralisia completa dos membros.

Parto durante gravidez múltipla

Mulheres que esperam gêmeos são hospitalizadas 14 a 20 dias antes do nascimento previsto. Nesse caso, a forma de parto será determinada antecipadamente com base nos resultados dos exames, nas condições da mãe e dos filhos. Ao esperar gêmeos, existe um alto risco de ter bebês prematuros e com baixo peso, que se adaptam rapidamente ao ambiente e conseguem respirar por conta própria.

Datas de entrega

Gestações múltiplas de duração mais curta que o normal. Não são 280 dias, mas 238-266 dias. Acontece que durante a gestação um feto morre. Se isso aconteceu cedo, a gestação é prolongada. Ao esperar dois bebês, a mulher, via de regra, chega ao termo com segurança e dá à luz um segundo. Se um dos embriões falecer após 28 semanas, o médico prescreve um parto de emergência, pois há alto risco de morte do segundo bebê.

Parto natural

A forma de manejo do parto depende de muitos fatores, mas o papel principal é desempenhado pela posição dos bebês na barriga da mãe, principalmente o primeiro. O parto natural é permitido se ambos os bebês estiverem pélvicos, a condição da mãe e dos filhos for estável e as contrações forem regulares. Com a apresentação cefálica do primeiro e pélvica do segundo, também é possível o parto natural, durante o qual é realizada a rotação externa do segundo feto sob o controle de uma máquina de ultrassom.

Indicações para parto cirúrgico

Um grande risco de mortalidade perinatal é representado pelo nascimento de gêmeos monocoriônicos monoamnióticos, quando, além de complicações específicas, é frequentemente observada torção do cordão umbilical. A tática de parto ideal para esse tipo de gravidez múltipla é considerada uma cesariana. Da mesma forma, gêmeos siameses são removidos se a patologia for diagnosticada tardiamente. Outras indicações para cesárea de emergência são:

• estiramento excessivo grave do útero devido ao grande peso das crianças;
• polidrâmnio;
• a presença de três ou mais embriões;
• fraqueza persistente do trabalho;
• perda de pequenas partes do feto;
• descolamento do tecido placentário;
• se a ponta do cordão umbilical estiver enrolada no feto;
• hipóxia intrauterina de um dos fetos;
• anomalia de trabalho;
• presença de cicatriz no útero;
• com placenta baixa;
• colisão de frutas (agarrar cabeças);
• apresentação pélvica;
• posição transversal dos gêmeos.

Vídeo

MA Botvin,
I. S. Sidorova

Uma gravidez múltipla é aquela em que dois ou mais fetos se desenvolvem simultaneamente no corpo da mulher. As crianças nascidas durante gestações múltiplas são gêmeas.

Nas gestações múltiplas, as complicações durante a gravidez e o parto são observadas com muito mais frequência do que nas gestações únicas, por isso deve ser classificada como uma condição que ocupa uma posição limítrofe entre a fisiologia e a patologia.

A gravidez múltipla é típica de mamíferos inferiores e é relativamente rara em humanos; De acordo com estatísticas resumidas, a incidência de nascimentos gemelares varia de 0,4 a 1,6%.

Entre as causas da gravidez múltipla, a idade da mãe é de grande importância: é mais observada em mulheres mais velhas, principalmente em multíparas. Os meninos nascem com menos frequência durante gestações múltiplas. Uma análise de muitos milhões de nascimentos mostrou que em gestações únicas nascem meninos em 51,6% dos casos, gêmeos - em 50,9% e trigêmeos - em 46,5% dos casos.

As causas das gestações múltiplas ainda não são totalmente compreendidas. A hereditariedade desempenha um certo papel na predisposição para gestações múltiplas. Existem famílias em que nascem gêmeos e até trigêmeos de geração em geração. A probabilidade de ter gêmeos em famílias que já os tiveram é de 4 a 7 vezes maior do que na população em geral. Ambos os cônjuges (pai e mãe) podem predeterminar o nascimento de gêmeos.

Observou-se maior incidência de gêmeos com anomalias no desenvolvimento do útero causadas por sua bifurcação (útero bicorno, presença de septo). Com o útero bifurcado, mais frequentemente do que com a estrutura normal do aparelho reprodutor, dois ou mais óvulos amadurecem simultaneamente, que podem ser fertilizados.

A ocorrência de gestações múltiplas pode ser causada por disfunção do lobo anterior da hipófise, alteração na produção de hormônios gonadotrópicos no mesmo, que pode causar maturação e ovulação de vários folículos ao mesmo tempo ou formação de dois óvulos em um folículo. Um quadro semelhante pode se desenvolver durante a estimulação (hiperestimulação), ovulação com clomifeno, clostilbegit, gonadotrofina coriônica humana. Entre as crianças concebidas na primavera, os gêmeos são mais comuns, o que está associado ao aumento da atividade gonadotrópica na primavera.

A causa da poliembrionia pode ser a separação mecânica dos blastômeros (nos estágios iniciais da fragmentação), resultante de hipóxia, resfriamento, distúrbios na acidez e composição iônica do ambiente, exposição a fatores tóxicos e outros. O seu significado na origem da gravidez múltipla em humanos não foi estabelecido.

Também existem teorias conhecidas sobre a chamada superconcepção. Concordo com eles que existe a possibilidade de fecundação de dois óvulos de períodos de ovulação diferentes, ou seja, o início de uma nova gravidez na presença de uma existente que ocorreu anteriormente. Na literatura há a descrição de uma observação em que uma mulher com bifurcação completa do útero e da vagina teve gravidezes em desenvolvimento simultâneo em cada um dos úteros: em uma de 12 semanas, na segunda - de 4 semanas.

Existem dois tipos principais de gêmeos: idênticos (monozigóticos, homólogos, idênticos) e fraternos (dizigóticos, heterólogos, fraternos). Gêmeos fraternos são mais comuns (em 66-75% de todos os gêmeos). Eles ocorrem quando dois óvulos amadurecidos simultaneamente são fertilizados. Esses gêmeos são mais frequentemente observados durante partos repetidos, à medida que a idade da mãe aumenta, com tendência hereditária a nascimentos múltiplos, bem como com estimulação artificial da ovulação.

É possível a maturação e ovulação simultânea de dois ou mais folículos em um ou ambos os ovários, bem como a maturação de vários óvulos em um folículo. A segunda opção geralmente é encontrada, como evidenciado pela rara detecção de dois ou mais corpos lúteos nos ovários ao mesmo tempo.

Gêmeos idênticos são o resultado do desenvolvimento anormal do zigoto (óvulo fertilizado). A formação desses gêmeos ocorre nas primeiras fases da fragmentação do zigoto. Sua frequência não depende do número de gestações anteriores, da idade da mãe e de influências hereditárias. Além disso, a ocorrência de gêmeos idênticos está associada à fecundação de um óvulo que possui dois ou mais núcleos. Cada núcleo se une à substância nuclear do espermatozóide, resultando na formação de primórdios embrionários. Oócitos com dois e três núcleos foram descritos.

Deve-se notar que a origem dos trigêmeos e quádruplos varia. Assim, trigêmeos podem ser formados a partir de três óvulos separados, de dois ou de um óvulo; podem ser idênticos ou fraternos: dois idênticos e um único fruto ou todos os três únicos. Os quádruplos também podem ser idênticos ou fraternos (os mais comuns são gêmeos e trigêmeos com um único feto).

Os gêmeos fraternos podem ser do mesmo sexo ou de sexos diferentes, são parecidos, como irmãos e irmãs em geral. Gêmeos idênticos são sempre do mesmo sexo, têm o mesmo tipo sanguíneo e são muito semelhantes entre si. Esta semelhança não pode ser detectada com suficiente fiabilidade durante o período neonatal; apenas o desenvolvimento subsequente permite a identificação de gémeos idênticos. Eles tendem a ter as mesmas habilidades de aprendizagem, ambos desenvolvem as mesmas doenças ao mesmo tempo e os distúrbios comportamentais, se houver, aparecem aproximadamente na mesma idade. Nesse sentido, gêmeos monozigóticos são um bom modelo para estudar diversas doenças hereditárias e geneticamente determinadas. O transplante de órgãos e tecidos em gêmeos monozigóticos é completamente tolerado.

Às vezes pode ser muito difícil distinguir gêmeos idênticos de gêmeos fraternos. Para isso, é importante saber: o sexo dos dois gêmeos; seu peso corporal; o número de membranas que separam um recipiente de fruta de outro; tipo sanguíneo e afiliação Rh; hereditariedade; características do curso da gravidez; a estrutura das placentas e o curso dos vasos sanguíneos nelas, etc.

Gêmeos fraternos são sempre caracterizados por um tipo de placentação bicoriônica e biamniótica. Nesse caso, sempre haverá duas placentas autônomas que podem se tocar, formando como se fossem uma só placenta, mas podem ser separadas. Os dois sacos fetais são separados por duas membranas coriônicas e duas amnióticas.

Gêmeos idênticos geralmente compartilham uma membrana vilosa comum e uma placenta comum. Os vasos (arteriais e venosos) de ambos os gêmeos na placenta são conectados por numerosas anastomoses. A membrana amniótica de cada gêmeo é separada, o septo entre os sacos fetais consiste em duas membranas aquosas (gêmeos monocoriônicos e biamnióticos). Em casos raros, ambos os gêmeos compartilham a mesma membrana aquosa (gêmeos monocoriônicos e monoamnióticos).

Gêmeos idênticos ocorrem em aproximadamente 22-30% dos casos. Um óvulo fertilizado se transforma em dois ou mais embriões, ou seja, ocorre poliembrionia. Durante o desenvolvimento de um óvulo fertilizado, primeiro é depositado o córion, depois o âmnio e o próprio embrião. Portanto, a natureza da placentação durante a formação dos gêmeos depende do estágio de desenvolvimento do óvulo fertilizado em que ocorreu sua divisão.

Se a divisão do óvulo ocorre nos primeiros três dias após a fecundação, ou seja, na fase de formação dos primeiros blastômeros, então os gêmeos idênticos possuem dois córions e dois âmnios. Esta é uma opção relativamente rara. Nesse caso, mesmo em gêmeos monozigóticos, a placenta será bicoriônica, biamniótica.

Se a divisão do óvulo ocorrer no 4º ao 8º dia após a fecundação, formam-se gêmeos monocoriônicos e biamnióticos, ou seja, dois embriões com dois âmnios aparecem em um córion. Este tipo de gêmeos idênticos é observado com mais frequência. O curso da gravidez é muitas vezes complicado pelo comprometimento do desenvolvimento fetal, causado por múltiplas anastomoses entre os sistemas vasculares de ambos os fetos (arterioarterial, arteriovenoso e venovenoso).

O mais desfavorável é a presença de anastomoses arteriovenosas. Nessas condições, um dos fetos torna-se doador e o segundo - receptor. Desenvolve-se a chamada síndrome da transfusão gemelar, com a qual a assimetria do peso fetal aumenta gradativamente. O feto receptor freqüentemente apresenta aumento na produção de líquido amniótico, desenvolve-se polidrâmnio e o próprio feto mostra sinais de distúrbios de desenvolvimento: aumento de peso e tamanho, incluindo todos os órgãos, especialmente coração, fígado e rins. A cavidade amniótica do doador e a quantidade de líquido amniótico diminuem. Diferenças de tamanho e peso entre os dois fetos podem aparecer em diferentes fases da gravidez e o grau de dissociação pode variar.

Devido à distribuição desigual de nutrientes e oxigênio, às vezes pode ocorrer a morte de um feto. Se o embrião morrer nas primeiras duas semanas de gravidez (antes do início da ossificação), então sua reabsorção completa é possível. Se o feto morreu mais tarde e não sofreu reabsorção, primeiro ele macera, depois desidrata, diminui de tamanho, achata-se e é pressionado na placa coriônica de sua placenta ou no âmnio fora da placenta. Esta fruta mumificada é chamada de “fruta de papel”. Geralmente é descoberto após o nascimento do gêmeo sobrevivente, ao examinar a placenta.

Variantes raras de placentação de gêmeos idênticos incluem o tipo monocoriônico e monoamniótico. Sua ocorrência ocorre quando o embrião se divide no 9º ao 10º dia após a fertilização. Nos casos em que a divisão do embrião ocorre no 13-15º dia após a concepção, ocorrem fusões, ou melhor, divisão incompleta dos gêmeos na cabeça (craniopagus), tronco (toracópago) ou pelve (isquiópago).

CARACTERÍSTICAS DA GRAVIDEZ MÚLTIPLA

Durante a gravidez múltipla, são colocadas exigências acrescidas ao corpo da mulher, todos os órgãos e sistemas funcionam sob maior stress e várias complicações são muito mais comuns. Distúrbios hemodinâmicos, volêmicos e outros se desenvolvem mais cedo. Devido ao deslocamento do diafragma por um útero significativamente aumentado, a atividade do coração torna-se difícil - aparecem falta de ar, fadiga e taquicardia. Um útero aumentado, especialmente no final da gravidez, leva à compressão dos órgãos internos: aparecem prisão de ventre, micção frequente e azia. A veia cava inferior é parcialmente comprimida, o que muitas vezes resulta em veias varicosas das extremidades, vulva e veias hemorroidais. A toxicose precoce e tardia da gravidez é quase 4-5 vezes mais comum. Ao mesmo tempo, a toxicose tardia é caracterizada por um início mais precoce, um curso clínico prolongado e mais grave e é frequentemente combinada com pielonefrite aguda em mulheres grávidas.

Devido à maior necessidade e utilização de ferro e à reduzida capacidade de absorção de ácido fólico, as mulheres grávidas desenvolvem frequentemente deficiência de ferro e anemia megaloblástica. Uma característica da gravidez múltipla é uma diminuição pronunciada no teor de ferro e um aumento na produção de transferrina e ceruloplasmina, que participam de processos redox, catecolaminas e outras substâncias biologicamente ativas.

A presença de uma placenta grande e achatada ou de várias placentas costuma ser a causa de baixa placentação e placenta prévia. Nesse sentido, complicações como sangramento uterino durante a gravidez e o parto e anomalias do parto são observadas com muito mais frequência do que nas gestações únicas. Freqüentemente, durante gestações múltiplas, ocorrem posições anormais dos fetos - apresentação pélvica (24-30%) e posição transversal (5-6%).

Uma das complicações mais comuns durante a gravidez múltipla é a sua interrupção prematura: a taxa de aborto espontâneo é de 36-60%, o parto prematuro é observado em cada terceira mulher grávida. Isto se deve à hiperextensão significativa do útero, insuficiência da circulação útero-placentária, intoxicação tardia da gravidez, incompatibilidade imunológica mais comum do sistema ABO e outras complicações.

Em gestações múltiplas, o retardo do crescimento intrauterino é mais comum. Mesmo gêmeos nascidos a termo (especialmente trigêmeos) costumam apresentar sinais de imaturidade funcional. Estas crianças necessitam de cuidados e alimentação especiais adicionais. Os sinais de imaturidade funcional são especialmente pronunciados em gêmeos prematuros.

Na gravidez múltipla, costuma-se manter uma relação direta entre o peso da placenta e o peso do feto, porém, nota-se que o peso de cada placenta individual ou o peso total das placentas dividido pelo número de fetos (com um tipo de placentação monocoriônica ou placentas fundidas) é geralmente menor que o peso das placentas em uma gravidez única no mesmo prazo. Juntamente com outros fatores, este é um dos principais motivos do baixo peso ao nascer dos recém-nascidos.

As gestações múltiplas são caracterizadas por maior incidência de anomalias congênitas do desenvolvimento fetal, principalmente em gêmeos monozigóticos, tendência a atraso no desenvolvimento físico e neuropsíquico dos recém-nascidos e aumento no número de casos de lesões ao nascimento.

O curso da gravidez múltipla é mais desfavorável com o tipo de placentação monocoriônica (especialmente quando combinada com monoamnéstica) em comparação com a bicoriônica.

DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ MÚLTIPLA

O reconhecimento de gestações múltiplas muitas vezes apresenta certas dificuldades. O diagnóstico de gravidez múltipla é baseado na história médica, métodos clínicos, laboratoriais e de pesquisa adicionais. Se uma gestante ou seus parentes imediatos do lado paterno ou materno apresentarem indícios de gravidez múltipla em seu histórico médico, deve-se ter em mente a possibilidade de ela desenvolver uma gravidez múltipla. Segundo R. S. Kapralova (1977), o fator hereditário foi estabelecido em 20,3% das mulheres que deram à luz gêmeos.

Um sinal clínico precoce de gravidez múltipla é um rápido aumento no tamanho do útero. Já a partir da 10ª semana de gestação o útero está maior que o normal e a partir da 12ª semana é palpável acima do útero. Um crescimento particularmente rápido é observado no período de 14 a 17 semanas (sintoma de “salto”). É nesse período que mais frequentemente se detecta uma discrepância entre o tamanho do útero e a idade gestacional esperada. Por volta da 30ª semana, o útero geralmente atinge o tamanho correspondente a uma gravidez a termo. Após a 16ª semana de gestação, observa-se um aumento mais intenso do peso corporal da mulher.

Um exame obstétrico normalmente revela três ou mais partes grandes do feto no útero (duas cabeças e uma extremidade pélvica ou duas extremidades pélvicas e uma cabeça).

Um importante sinal diagnóstico no reconhecimento de gravidez múltipla é a localização baixa da apresentação em relação à entrada da pelve, principalmente se combinada com uma posição elevada do fundo uterino e um pequeno tamanho da cabeça fetal. O valor deste sinal reside no facto de se tornar positivo já a partir das 25-26 semanas de gravidez. Um critério característico é um aumento na altura do útero acima do útero em 5-6 cm acima da idade gestacional.

A circunferência abdominal também ultrapassa as dimensões características de um determinado período da gravidez, sendo no final da gravidez superior a 100 cm. Essas dimensões, embora tenham importância relativa, requerem sempre uma avaliação criteriosa e diagnóstico diferencial entre gestações múltiplas, feto grande, polidrâmnio, obesidade, mola hidatiforme e outras patologias.

Um sinal importante é ouvir os batimentos cardíacos fetais em dois pontos diferentes do útero com uma “zona silenciosa” entre eles.

Recentemente, na prática obstétrica, tem sido amplamente utilizado o método de pesquisa ultrassonográfica, que permite diagnosticar partos múltiplos de 5 a 6 semanas de gestação, determinar a localização dos fetos no útero, o tamanho, localização e estrutura das placentas e a dinâmica do desenvolvimento fetal. Após 20 semanas, o método de fonoeletrocardiografia fetal pode ser usado para reconhecer gestações múltiplas. Usando este método, é possível registrar objetivamente os complexos cardíacos fetais, a frequência cardíaca e a natureza da apresentação fetal.

Você pode usar métodos de pesquisa hormonal. Em gestações múltiplas com gravidez de 10 semanas, a excreção de gonadotrofina coriônica humana e o nível de lactogênio placentário no sangue são quase 2 vezes maiores do que em gestações únicas. Indicativo é a determinação da concentração de alfa-fetoproteína no líquido amniótico. A alfa-fetoproteína é produzida pelo fígado fetal, portanto em gestantes de gêmeos sua concentração é muito maior. O aumento máximo em seu conteúdo é observado às 32 semanas, ou seja, 1 a 2 semanas antes do que na gravidez única.

GESTÃO DE UMA MULHER GRÁVIDA COM FERTILIDADE MÚLTIPLA

A principal tarefa do médico da clínica pré-natal é o diagnóstico precoce da gravidez múltipla. Isso permite desenvolver o plano mais racional para o manejo de uma mulher grávida e tomar medidas oportunas para prevenir possíveis complicações. Imediatamente após o estabelecimento da gravidez múltipla, é necessário prescrever um regime suave e uma dieta especial, que irá garantir o aumento da necessidade de proteínas do corpo da gestante e prevenir o desenvolvimento de anemia ferropriva.

Às 30-36 semanas de gravidez, quando o útero está esticado ao máximo, muitas vezes há ameaça de parto prematuro. Ressalta-se que o desfecho extremamente desfavorável do parto prematuro entre 30 e 34 semanas, já que as chances de sobrevivência das crianças nesse período são mínimas. Durante esse período, a paciente deve ser internada no serviço de pré-natal. Com a placentação monocoriônica, a gestante deve ser internada mais cedo (26-27 semanas). A mulher deve ficar em repouso na cama quase até a data do parto.

Durante a gravidez de gêmeos, a baixa placentação e o envelhecimento precoce da placenta são observados com mais frequência, e freqüentemente se desenvolve insuficiência de sua função. Nesse sentido, em mulheres com gestações múltiplas, principalmente após 37 semanas de gestação, é necessário monitorar com muito cuidado a condição intrauterina do feto e a função do complexo fetoplacentário. Um papel importante na avaliação da condição do feto, a estrutura e função da placenta é desempenhado por métodos de pesquisa como ultrassonografia, cardiotacografia, ECG e PKG do feto, métodos de pesquisa bioquímica (determinação do nível de estriol na urina, lactogênio placentário, fosfatase alcalina termoestável, etc.).

Para a prevenção e tratamento da insuficiência placentária, as gestantes recebem por via intravenosa 20 ml de solução de glicose a 40%, 2 ml de solução de sigetina a 2% e 50-100 mg de cocarboxilase. Recentemente, drogas vasoativas têm sido cada vez mais utilizadas (trental - 100 mg por 250 ml de reopoliglucina por via intravenosa ou 100 mg por via oral 3 vezes ao dia).

Devido à pronunciada distensão excessiva do útero, à falta de uma vedação completa devido ao pequeno tamanho da parte apresentada do feto, a possibilidade de ruptura pré-natal do líquido amniótico aumenta acentuadamente. Isso é facilitado pelo encurtamento e dilatação parcial do colo do útero, frequentemente observado durante gestações múltiplas. Para prevenir esta complicação, bem como na presença de ameaça de parto prematuro, atenção especial deve ser dada à manutenção do repouso no leito da gestante. Para aliviar a excitabilidade uterina e melhorar a circulação útero-placentária até 36-37 semanas de gestação, está indicado o uso de agentes antiespasmódicos e tocolíticos.

Para prevenir o enfraquecimento da força de trabalho, a partir de 38-39 semanas de gestação, é necessário preparar a gestante para o parto criando um complexo glicose-vitamina-hormonal (GVHC), prescrevendo galascorbina 1,0 g 3 vezes ao dia e preparações de ácidos graxos insaturados (araquidênio 10 gotas 2 vezes ao dia ou linetol 1 colher de sopa 2 vezes ao dia).

O curso do trabalho de parto durante uma gravidez múltipla pode ser normal, mas muitas vezes são observadas várias complicações durante o processo. Quase todas as segundas ou terceiras mulheres com gêmeos iniciam o trabalho de parto prematuramente. O nascimento prematuro em 40-50% das mulheres em trabalho de parto começa com uma ruptura prematura do líquido amniótico. Nesse caso, pequenas partes e o cordão umbilical do feto podem cair. Na maioria dos casos, a ruptura da água ocorre na ausência de prontidão biológica para o parto, o que muitas vezes acarreta o desenvolvimento de fraqueza ou incoordenação das forças de trabalho e um trabalho de parto prolongado.

O desenvolvimento de fraqueza das forças de trabalho está associado à pronunciada extensão excessiva do útero e à diminuição de sua contratilidade. A mudança no estado funcional do miométrio se deve à diminuição dos processos de síntese e ressíntese de proteínas contráteis, glicogênio e outras substâncias que determinam a atividade das contrações musculares. A razão para a fraqueza do trabalho de parto também pode ser a presença de uma extensa placenta “espalhada” (ou duas ou mais placentas), o que leva à exclusão de uma área significativa do miométrio das contrações ativas.

Após o nascimento do primeiro feto, pode ocorrer descolamento prematuro da placenta tanto do gêmeo nascido quanto do feto (ou da placenta comum). O descolamento prematuro da placenta após o nascimento do primeiro feto é observado em 3-7% dos casos de nascimentos gemelares.

Às vezes, após o nascimento do primeiro feto, devido à atividade contrátil insuficiente do útero, sua cavidade não diminui imediatamente, resultando em condições para aumento da mobilidade fetal. O feto, que estava em posição longitudinal, pode assumir uma posição transversal, na qual o nascimento sem a utilização de operações obstétricas é impossível.

Complicações raras, mas muito graves, incluem a chamada embreagem de gêmeos (colisão), quando as cabeças de ambos os fetos entram na pelve simultaneamente. Nesse caso, o primeiro filho nasce com apresentação pélvica e o segundo com apresentação cefálica.

No período pós-parto, pode ocorrer sangramento uterino devido à interrupção dos processos de separação e liberação da placenta, causada pela atividade contrátil insuficiente do útero. De particular perigo é o sangramento uterino hipotônico no período pós-parto inicial associado ao estiramento excessivo do útero. Com polidrâmnio grave e aumento do peso total do feto, a probabilidade de desenvolver esta complicação aumenta significativamente.

No período pós-parto, são frequentemente observados fenômenos de subinvolução uterina e doenças inflamatórias pós-parto, até certo ponto inter-relacionados. Sua ocorrência muitas vezes se deve à alta incidência de complicações e intervenções cirúrgicas durante o parto.

GESTÃO DE CRIANÇAS

Devido à alta frequência de complicações durante o parto e ao grande número de intervenções cirúrgicas, o parto com partos múltiplos deve ser acompanhado por um médico experiente. O manejo do parto deve ser gentil.

Características de gerenciamento da primeira fase do parto

Os principais fatores que determinam as características do manejo da primeira fase do trabalho de parto são a duração da gravidez, o estado do feto, a natureza do trabalho de parto e a integridade do saco amniótico. Em caso de gravidez prematura (28-36 semanas), o trabalho de parto começou, o saco amniótico está intacto e o colo do útero não está dilatado mais de 4 cm, é mais aconselhável prolongar a gravidez inibindo a atividade contrátil do útero com a ajuda de agonistas β-adrenérgicos e outros meios. A parturiente recebe repouso na cama, dieta balanceada (pequenos alimentos líquidos) e sedativos.

Se não houver efeito da tocólise e durante a ruptura pré-natal das águas, o trabalho de parto deve ser realizado de acordo com as exigências para o parto prematuro: uso generalizado de antiespasmódicos, uso de analgésicos e narcóticos em meias doses para aliviar as dores do parto.

Para acelerar a maturação do tecido pulmonar fetal, são utilizados hormônios glicocorticóides (hidrocortisona 100 mg, prednisolona 60 mg ou dexametasona 8-12 mg uma vez), que estimulam a produção de surfactante nos pulmões fetais (prevenção da síndrome do desconforto).

Se houver leve vazamento de líquido amniótico e houver dúvida sobre a integridade da bexiga fetal, é realizado monitoramento dinâmico do estado da parturiente (termometria, exame clínico de sangue, monitoramento da natureza da secreção do trato genital) e uso de antiinflamatórios (nitrofuranos, antibióticos). Paralelamente, são realizadas medidas terapêuticas que visam melhorar a circulação útero-placentária e prevenir a síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos (administração de solução de glicose a 40%, solução de ácido ascórbico a 5%, sigetina, cocarboxilase, oxigênio, glicocorticóides).

Em caso de ruptura pré-natal do líquido amniótico e falta de prontidão suficiente para o parto, deve-se criar um fundo hormonal acelerado de glicose-vitamina (2-3 vezes com intervalo de 1-2 horas). São prescritos 60 ml de óleo de mamona por via oral e após 2 horas é administrado um enema de limpeza. Se o trabalho de parto não se desenvolver dentro de 3 horas, 200 ml de uma solução de glicose a 5% e 12-20 ml de uma solução de sigetina a 2% serão administrados por via intravenosa.

A estimulação da atividade contrátil do útero na primeira fase do trabalho de parto é limitada (mesmo com trabalho de parto fraco). Na ausência de trabalho de parto dentro de 6-8 horas a partir do momento da ruptura da água ou na presença de fraqueza do trabalho de parto, a ativação do trabalho de parto é iniciada com ocitocina ou prostaglandina em meias dosagens (2,5 unidades de ocitocina ou 2,5 mg de prostaglandina por 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio). É dada preferência às prostaglandinas, cujo efeito no feto é mais brando que a ocitocina. A indução ou estimulação do parto deve ser realizada com muito cuidado, com uma dose mínima do medicamento que apoia a atividade laboral moderada, mas eficaz, no contexto da administração de antiespasmódicos (no-shpa, baralgin). A cada 3 horas, a hipóxia fetal intrauterina é evitada.

Em uma gravidez múltipla a termo, as táticas para a introdução do primeiro estágio do trabalho de parto são as mesmas que em uma gravidez única. Se um dos fetos apresentar polidrâmnio, a amniotomia precoce é indicada no contexto da administração intravenosa preliminar de 4 ml de solução sem spa a 2%. A água é removida lentamente sob o controle da mão para evitar consequências adversas como prolapso do cordão umbilical, pequenas partes do feto e descolamento prematuro da placenta.

É aconselhável conduzir o parto sob controle monitorado sobre a natureza do trabalho de parto e os batimentos cardíacos fetais.

A cesariana para gestações múltiplas não é o método de escolha para o parto. As indicações para cesárea planejada e de emergência em gestações múltiplas são basicamente as mesmas das gestações únicas. Além disso, a cesariana é indicada quando são detectados gêmeos siameses, pois neste caso o parto vaginal é impossível. Gêmeos nascidos por cesariana podem ser separados cirurgicamente posteriormente em alguns casos.

Características de gestão da segunda fase do parto

O período de expulsão também é deixado ao seu curso natural. O parto é conduzido por um obstetra com presença obrigatória de um neonatologista. Uma incubadora e equipamentos de terapia intensiva para recém-nascidos devem ser preparados com antecedência. A segunda etapa do trabalho de parto deve ser realizada com uma agulha na veia para criar total prontidão para terapia de infusão e transfusão.

No caso de gravidez múltipla prematura, para evitar lesões no avanço da cabeça do primeiro feto, são realizadas anestesia pudenda com novocaína e dissecção do períneo. Se o período de expulsão progredir rapidamente, serão tomadas medidas para retardá-lo (a mulher em trabalho de parto é proibida de fazer força, é solicitada a respirar profundamente e recebe anestesia com oxigênio nitroso).

Após o nascimento do primeiro feto, não apenas a extremidade fetal, mas também a materna do cordão umbilical é cuidadosamente amarrada. Isto é necessário porque antes do nascimento do segundo feto nem sempre é possível determinar com segurança se os gêmeos são idênticos ou fraternos.

O momento crucial chega no parto, após o nascimento do primeiro feto. Foi estabelecido que a taxa de natimortos de segundos fetos em gêmeos é significativamente maior do que a morte intrauterina de fetos nascidos primeiro. As razões para esse padrão são, em primeiro lugar, a possibilidade de perda sanguínea do segundo feto através do cordão umbilical do primeiro com placentação do tipo monocoriônica; em segundo lugar, a morte pode ocorrer como resultado do descolamento prematuro da placenta do segundo feto no intervalo entre o nascimento dos gêmeos.

A frequência de sangramento uterino associado ao descolamento prematuro da placenta aumenta naturalmente à medida que aumenta o intervalo entre o nascimento de gêmeos e, o que é especialmente significativo, depende da duração do intervalo entre o nascimento do primeiro feto e o momento da abertura do amniótico. saco do segundo feto. A este respeito, a opinião anteriormente existente sobre a possibilidade de uma longa espera após o nascimento do primeiro feto (casos de espera de vários dias e até várias semanas são descritos na literatura) deve agora ser considerada infundada.

As táticas do médico que conduz o parto devem ser de expectativa ativa. Após o nascimento do primeiro feto, é realizado um exame externo para determinar a posição do segundo feto e a natureza de seus batimentos cardíacos. Se a parturiente estiver em boas condições, o feto estiver posicionado longitudinalmente e não houver hipóxia fetal intrauterina e outras complicações, é realizado exame vaginal nos primeiros 5 minutos, o saco amniótico é aberto e o líquido amniótico é removido sob controle manual . No futuro, o trabalho de parto será realizado com expectativa. Se necessário, realizar rodoestimulação com ocitocina ou prostaglandinas por via intravenosa.

Se forem identificadas indicações para interrupção urgente do trabalho de parto (sangramento, hipóxia fetal intrauterina, etc.), o saco amniótico é imediatamente aberto e o parto operatório é iniciado, dependendo das condições. Levando em consideração o preparo do canal de parto e a possibilidade de parto rápido, se o feto estiver em posição transversal, é necessário girá-lo sobre a haste e depois retirá-lo; em caso de apresentação pélvica e fraqueza do trabalho de parto - extração do feto pela extremidade pélvica; em caso de apresentação cefálica, fraqueza das forças de trabalho e aparecimento de sinais de hipóxia fetal intrauterina - aplicação de saída ou, em casos excepcionais, pinça abdominal ou extrator a vácuo, e em caso de cabeça móvel acima da entrada da pelve - virar o feto pela perna com sua posterior retirada. Devido ao alto caráter traumático dessas operações para o feto (principalmente quando se realiza a rotação interna do feto sobre sua perna e sua posterior extração), nos últimos anos, a cesariana tem sido cada vez mais utilizada para fins de parto.

Para prevenir o sangramento uterino, no momento da erupção dos tubérculos parietais do segundo feto, 1 ml de metilergometrina é injetado lentamente por via intravenosa por 20 ml de solução de glicose a 40%.

Características de gerenciamento da terceira fase do trabalho de parto

A terceira fase do trabalho de parto também requer muita atenção devido ao risco de sangramento uterino. Um risco particularmente elevado de sangramento em todas as fases do trabalho de parto é observado em mulheres cujos partos múltiplos são complicados por intoxicação tardia e parto prematuro.

Se ocorrer sangramento, tome medidas imediatamente para remover a placenta do útero. Se houver sinais de separação placentária, a placenta é isolada externamente. Se não houver sinais de separação da placenta e o sangramento continuar, são indicadas a separação manual urgente da placenta e a remoção da placenta, seguida de massagem uterina com dose moderada e administração intravenosa repetida de 1 ml de metirergometrina ou sintometrina (1,0 ml de metirergometrina e 1,0 ml de ocitocina são combinados em uma seringa administrada simultaneamente por via intravenosa). A(s) placenta(s) nascida(s) são cuidadosamente examinadas para garantir sua integridade, e é dada atenção ao número de membranas na partição entre os receptáculos dos frutos.

No pós-parto inicial, é necessário monitorar cuidadosamente o estado geral da puérpera, o tônus ​​​​do útero, a natureza e a quantidade de secreção uterina. No pós-parto, para prevenir subinvolução uterina e endometrite, está indicado o uso de contrações uterinas, e durante o parto cirúrgico - antibacterianas. É aconselhável amamentar o recém-nascido precocemente (nas primeiras 6-7 horas, se não houver contra-indicações da mãe e do recém-nascido), o que aumenta a atividade tonomotora do útero, desenvolve a função secretora das glândulas mamárias e do reflexo de sucção no recém-nascido e previne o desenvolvimento de pneumopatia no recém-nascido, lactostase e mastite materna pós-parto.

É muito importante fornecer nutrição adequada às puérperas. Considerando o frequente desenvolvimento de anemia ferropriva neles, é necessário continuar a prescrever suplementos de ferro, ácido ascórbico e vitaminas B.

Devido ao forte estiramento da parede abdominal anterior em gestações múltiplas, no período pós-parto é útil a realização de exercícios ginásticos que visam fortalecer a musculatura abdominal e o assoalho pélvico.

Mulheres com gestações múltiplas têm licença pós-parto de 70 dias. 3 meses após o nascimento é necessário fornecer contracepção completa. O método de escolha nesse período são os anticoncepcionais intrauterinos. As gestações subsequentes não são recomendadas antes de 2-3 anos depois.

Os recém-nascidos - gêmeos, devido à frequente prematuridade, imaturidade e baixo peso, necessitam de observação e cuidados cuidadosos, principalmente aquelas crianças que sofreram asfixia e lesões no parto. Ressalta-se que na avaliação do grau de maturidade e termo dos gêmeos, seu baixo peso não é fator determinante. Os recém-nascidos prematuros são transferidos para departamentos especializados para cuidados adicionais.

Fonte: [mostrar] .

BBK 57.16 A43 UDC 618. (03)

Sidorova Iraida Stepanovna, doutora em medicina. Ciências, Prof., Shevchenko Tamara Kuzminichna, Doutor em Medicina. Ciências, Prof., Mikhailenko Emelyan Trofimovich, Doutor em Medicina. Ciências, Lopukhin Vadim Olegovich, Ph.D. mel. Ciências, Botvin Mikhail Afanasyevich, Ph.D. mel. Ciências, Elena Sergeevna Ryazanova, Ph.D. mel. Ciências, Khachapuridze Valery Vladimirovich, Ph.D. mel. Ciências, Makarov Igor Olegovich, Ph.D. mel. Ciências, Guriev Teimuraz Dudarovich, Ph.D. mel. Ciências, Minkina Galina Nikolaevna, Ph.D. mel. ciências

Revisor - Doutor em Ciências Médicas, Professor I. Z. Zakirov

O manual para formação de pós-graduação de obstetra-ginecologista foi compilado por professores da faculdade de formação avançada para médicos do I Instituto Médico de Moscou. I. M. Sechenov e professores da Universidade Estadual de Instituições de Tashkent.

Abrange as principais seções da patologia obstétrica a partir de uma perspectiva moderna. São apresentadas características do curso e manejo da gravidez por trimestre de seu desenvolvimento e questões de etiopatogenia, manifestações clínicas, prevenção e tratamento de toxicose tardia, anomalias de parto, sangramento hipotônico, pelve estreita, gravidez múltipla. São apresentadas características do curso da gravidez, parto e pós-parto, o estado do feto e do recém-nascido com diversas doenças extragenitais da mãe, bem como problemas de patologia obstétrica com feto grande.

Para obstetras-ginecologistas, pediatras e terapeutas.
Contém 8 desenhos.