består av följande punkter:
1 - reglering av framflyttningen av det utbrytande huvudet: det är nödvändigt att förhindra snabb avancemang och för tidig förlängning av huvudet;
2 - skapa ett "lån" av vävnader för att förhindra perineal ruptur;
3 - borttagning av huvudet utanför försöket utförs efter fixering av huvudet (III ögonblick av biomekanismen för förlossningen);
4 - frigöring av axelgördeln;
5 - kroppens födelse.
9. Med en obstetrisk förmån bör du skydda perineum vilket ingår:
1 - långsamt utbrott av huvudet - under kampen uppmanas kvinnan att inte trycka, utan bara andas djupt, du måste trycka utanför kampen;
2 - utbrott av huvudet med den minsta storleken för denna typ av presentation (med en främre vy av den occipitala presentationen - med en liten sned storlek) - trycket på huvudet görs nedåt med vänster hand placerad på pubis, tills fixeringspunkten närmar sig barmen;
3 - sträckning av hela vulvarringen - sammandragning av vulvarringen utförs från topp till botten;
4 - korrekt borttagning av axlarna - den utbrutna främre axeln är fixerad till blygdbågen i regionen av fostrets humerus, sedan tas perineum försiktigt bort från den bakre axeln och den bakre axeln och handtaget tas bort, sedan den främre.
Med fostrets födelse slutar det andra stadiet av förlossningen.
Hantering av nyfödda.
Efter födelsen av barnets huvud sugslem från de övre luftvägarna hos den nyfödda med en elektrisk pump eller en gummiballong. Barnmorskan lägger det födda barnet på en bricka täckt med en steril blöja, placerad vid mammans fötter. Innan barnet separeras från mamman tas en pipett från den utökade förpackningen för den primära behandlingen av det nyfödda och, med hjälp av bomullspinnar (separat för varje öga), håller barnets ögonlock, instillerad i ögonen, och för flickor och på de yttre könsorganen, 2-3 droppar av en 30% lösning av natriumsulfacyl(albucid), för att förebygga gonoblenorré. Sedan Kocher-klämmor appliceras på navelsträngen:
1: a - på ett avstånd av 10 cm från navelringen;
2: a - på ett avstånd av 8 cm från navelringen;
3:e - så nära som möjligt till en kvinnas yttre könsorgan.
Sektionen av navelsträngen mellan den första och andra klämman behandlas med en boll med 95% etanol och korsas med sax. En sektion av en barns navelsträngsstump smörjs in med 1 % jodonatlösning. Därefter visas barnet för mamman, med uppmärksamhet på barnets kön och eventuella medfödda anomalier. Den nyfödda flyttas till manipulations- och toalettrummet för nyfödda på förlossningsavdelningarna.
Barnmorskan tvättar händerna under rinnande vatten med tvål, behandlar dem med ett av hudantiseptika och fortsätter till sekundär bearbetning av navelsträngen, använda ett paket för sekundär bearbetning. Med hjälp av en steril gasduk pressas navelsträngsresterna från basen till periferin och torkas av med en gasväv med 95 % etanol. Sedan, på ett avstånd av 1,5-2 cm från navelringen med siden nr 6 (två trådar), knyts navelsträngen hårt, drar bort tråden från dig, och sedan knyts navelsträngen upp två gånger på den andra sida. Istället för trådar kan du använda speciella fästen. Med steril sax skärs navelsträngen av på ett avstånd av 0,5-1 cm från förbandet. Med Rh-negativt blod hos mamman, isosensibilisering enligt ABO-systemet, voluminös saftig navelsträng, för tidigt födda och underviktiga barn, nyfödda i allvarligt tillstånd, då navelsträngens kärl kan behövas för infusions- och transfusionsbehandling är ligaturen appliceras på ett avstånd av 3-4 cm från navelringen. En tupfer fuktad med en 5% lösning av kaliumpermanganat används för att behandla en del av stubben, sedan resten av navelsträngen och på ett avstånd av 1 cm från navelringen behandlas huden, sedan en sidentråd . Ett sterilt triangulärt gasbinda appliceras på stubben.
Efter bearbetningen av navelsträngen, primär bearbetning hud : en steril bomullspinne fuktad med steril vegetabilisk eller vaselinolja (60 ml) från en enskild flaska som öppnats innan barnet behandlas, ta bort blod, smörjning, slem, mekonium från barnets huvud och kropp. Om ett barn är kraftigt kontaminerat med mekonium, tvättaöver ett handfat eller handfat under rinnande varmt vatten med babytvål och skölj en ström av varm lösning av kaliumpermanganat 1: 10 000 (ljusrosa färg). Efter bearbetning huden torkas steril blöja. Sedan producera väger ett barn insvept i en annan steril blöja, på vågen (vikten på blöjan är subtraherad). Bebis mätning utförs med en steril tejp. Höjd barnet mäts från bakhuvudet till hälknölarna, Huvudets omkrets- längs linjen som går genom frontalknölarna och bakhuvudet i området för den lilla fontanellen, bröst- längs linjen av bröstvårtor och armhålor. Bundet i armarna på ett barn armband, och över filten knyter de medaljong på vilket moderns efternamn, namn, patronym, födelsenummer, barnets kön, vikt, längd, tidpunkt och födelsedatum är skrivet. Barnet placeras i en individuell säng och 2 timmars kontinuerlig övervakning för hans tillstånd. Om 2 timmar efter födseln är barnet sekundär prevention av gonoblenorré. Barnet överförs till neonatalavdelningen; vid överföring av ett barn kontrollerar vakthavande läkare (barnmorska) korrektheten av dokumentationen, tillståndet hos navelsträngen och tecken i historien om den nyfödda utvecklingen, som anger tidpunkten för överföringen.
förlossning- detta är en komplex, evolutionärt förberedd biologisk process för utdrivning från fostrets livmoder och moderkakan med membran och fostervatten.
Fysiologisk förlossning inträffar efter slutet av fosterutvecklingscykeln, i genomsnitt efter 10 obstetriska månader (280 dagar eller 40 veckor).
Förlossning som inträffar mellan 38 och 42 veckors graviditet kallas i god tid(eller brådskande), vid 22-37 veckor - för tidig och vid 42 veckor eller mer - försenat. Avbrytande av graviditet före 22 veckor kallas spontan abort.
orsaker
ALLMÄNNA AKTIVITETER
En viktig roll för att förbereda en gravid kvinnas kropp för förlossning spelas av bildningsprocessen i det centrala nervsystemet av den så kallade generiska dominanta. Den generiska dominanten är ett dynamiskt reflexsystem som förenar och styr arbetet hos högre nervcentra och verkställande organ under graviditet och förlossning. Bildandet av dominant är förknippat med ökade reaktioner på interoceptiva stimuli, konstanta afferenta impulser från fosterägget. En manifestation av kroppens neurogena beredskap för förlossning är dominansen av hämningsprocesser i hjärnbarken och en ökning av excitabiliteten hos subkortikala strukturer.
Reflexreaktioner är förknippade med inverkan på nervsystemet av humorala faktorer och tonen i de sympatiska (adrenerga) och parasympatiska (kolinerga) avdelningarna. nervsystem. Det sympatiska binjuresystemet är involverat i regleringen av homeostas och livmoderns motoriska funktion. Förlossningens början föregås av en ökning av aktiviteten i det adrenerga nervsystemet och kallikrein-kinin
system, förändringar i blodets elektrolytsammansättning (ökade nivåer av kalium och kalcium, minskade nivåer av magnesium) och betydande endokrina förändringar. en stor roll i utvecklingen arbetsaktivitet spela maternal (oxytocin, prostaglandiner), placenta (östrogener, progesteron) och fosterhormoner i binjurebarken.
Början av förlossningen bör betraktas som ett resultat av en process av sammanhängande utveckling av morfologiska, hormonella och biofysiska tillstånd. Mekanismerna för att utlösa förlossningen är dock fortfarande oklara. Tidiga idéer om förlossning som en process för utdrivning av en främmande kropp är inte tillräckligt underbyggda. Studien av östrogeners verkningsmekanism i utvecklingen av förlossningen visade deras aktiva deltagande i beredningen av den neuromuskulära apparaturen i livmodern för förlossning, effekten på syntesen av actomyosin, aktiviteten av ATPas och acetylkolinesteras, såväl som på vissa bioenergetiska (makroerga komponenter och elektrolytsammansättning) och histokemiska parametrar för myometrium. Östrogener ökar känsligheten hos myometriella receptorer för oxytocin, stimulerar aktiviteten av fosfolipas A 2, vilket leder till frisättning av arakidonsyra, som är en prekursor för prostaglandiner. Frågan om östrogena hormoners roll i början av förlossningen är dock fortfarande diskutabel.
MODERNA BEGREPP OM MEKANISMER FÖR ATT INLEDA ALLMÄNNA AKTIVITETER
Snabba framsteg inom många områden av medicinen, ett antal subtila experimentella och kliniska studier har gjort det möjligt att peka ut följande från otaliga teorier och antaganden om orsakerna till förlossningen: teorin om "progesteronblockering", oxytocinteorin, prostaglandinteorin. och teorin om kommunikation mellan mor och foster.
Teorin om "progesteronblockering". 1956, i American Journal of Anatomy, i artikeln "Progesteronblock", publicerade Csapo resultaten av sina observationer. I mer än 30 år har denna teori intagit en ledande position i obstetrikerns idéer om mekanismerna för spontant förlossningsarbete och förklarat minskningen av livmoderns kontraktila aktivitet genom hyperpolarisering av myometriella cellmembran under inflytande av
progesteron. Uppgifterna om att myometriella celler som ligger ovanför moderkakan har en högre membranpotential än celler utanför placentaområdena ledde till slutsatsen att moderkakan har en lokal effekt på myometriet, kallat "progesteronblocket". Ytterligare studier på olika kliniker runt om i världen har dock visat att varken en minskning av nivån av progesteron i slutet av graviditeten till följd av "åldrande" av moderkakan, eller administrering av stora doser progesteron påverkar den kontraktila aktiviteten. av livmodern. Det antas för närvarande att progesteronets roll reduceras till inhibering av syntesen av prostaglandiner av decidua.
Den framgångsrika kliniska användningen av oxytocin för induktion av förlossning antydde att den utlösande rollen i början av förlossningen tillhör oxytocin, ett hormon från den bakre hypofysen. Oxytocin teori utvecklades av en grupp uruguayanska specialister under ledning av Caldeyro-Barcia redan 1957. Det visade sig dock också vara ohållbart, trots den synkrona ökningen av innehållet av inte bara moderns, utan även fostrets oxytocin under förlossningen. Efter utvecklingen av noggranna metoder för att bestämma oxytocin i blodet visade det sig att hos människor och många djur ökar inte nivån av oxytocin i moderns blod före förlossningen och inte ens i början av förlossningen, utan bara under perioden. av exil. Oxytocin spelar dock en roll i förlossningsprocessen, eftersom det mot slutet av graviditeten sker en betydande ökning av antalet oxytocinreceptorer i myometriets vävnader. Genom att binda till dem stimulerar oxytocin frisättningen av prostaglandiner av decidualvävnaden och ökar permeabiliteten för kalciumjoner, som i sin tur aktiverar aktin och myosin. Enzymet oxytocinas (förstörande oxytocin), som produceras av moderkakan, upprätthåller den dynamiska balansen av oxytocin i blodplasman.
prostaglandin teori. Förlossningsläkare-gynekologers uppmärksamhet på prostaglandiner uppmärksammades först efter den framgångsrika användningen av prostaglandin E för cervikal förberedelse. Ytterligare studier avslöjade en signifikant ökning av syntesen av prostaglandiner omedelbart före förlossningen, såväl som under förlossningen, vilket indikerade deras viktiga roll i initieringen och utvecklingen av förlossningsaktivitet. De främsta orsakerna till ökningen av PG-syntesen är hormonella faktorer (förändringar i förhållandet mellan östrogen och progesteron, oxytocin, hormoner i fostrets binjurebark), som bestämmer omfördelningen livmoderns blodflöde och ischemi hos decidal och foster
skal 1. I områden med epiteldegeneration decidua och amnion från lysosomer, fosfolipaser frigörs, nivån av arakidonsyra och utsöndringen av prostaglandiner ökar, vilket säkerställer excitation av myometrium, öppning av kalciumkanaler och initiering av förlossningen. I sin tur leder den ökade funktionen hos fostrets njurar, deras produktion av urin i fostervattnet till en förändring i sammansättningen av den senare, och sedan till förstörelsen av amnion.
Ett antal forskare återvänder till Hippokrates idé att normalt bestäms början av födelseakten av fostret genom kommunikationslänkar med modern genom att ge en signal för födseln. Liggins-hypotesen är mest intressant: enligt den är signalen för början av förlossningen frisättningen av kortisol från fostret. Studierna utfördes på får. Hypofys eller adrenalektomi förlängde graviditetens varaktighet, och införandet av kortisol och ACTH till fostret orsakade för tidigt värkarbete. År 1933 beskrev Malpas fördröjningen av förlossningen hos gravida kvinnor med anencefali och föreslog att orsaken till detta var en defekt i hypotalamus-hypofys-binjuresystemet. Början av den förberedande perioden för förlossningen sammanfaller med början av mognaden av fostrets epifysala-hypothalamus-hypofys-system. Frisättningen av fostrets binjurehormoner i fosterplacenta och moderns cirkulation förändrar steroidmetabolismen (det finns en minskning av progesteronnivåerna på grund av verkan av fetalt kortisol med 17 -α hydroxylas och placenta 17-20-lyas) till förmån för ökad östrogenproduktion. Frisättningen av kortisol orsakar urinutsöndring av ett värmebeständigt protein - ett ämne som aktiverar fosfolipas, vilket leder till frisättning av arakidonsyra och en kraftig ökning av produktionen av prostaglandiner. Det är möjligt att kortisol spelar en roll i processen för degenerering av epitelet i decidua och amnion på grund av hemokonstriktiv ischemi i membranen, vilket leder till frisättning av lysosomenzymer som stimulerar produktionen av prostaglandiner och begränsar graviditetens varaktighet.
1 Radioisotopmetoder för att studera livmoderns blodflöde visade att i slutet av graviditeten rusar 85 % av blodet som kommer in i livmodern in i det intervillösa utrymmet och endast 15 % till endometriet. På grund av den regionala omfördelningen av blodflödet, när graviditeten fortskrider, ökar hypoxi i dessa vävnader på grund av en minskning av blodtillförseln till endo- och myometrium.
FÖDELSENS PÅVERKAN PÅ MAMMERS ORGANISM
Förlossningen är en period av betydande energiförbrukning, främst på grund av livmodersammandragningar. Energi tillhandahålls huvudsakligen av glykogenmetabolism. För närvarande accepteras följande i obstetrisk praktik: en kvinna får inte näring i början av förlossningen och glykogenlagren i hennes kropp är snabbt uttömda och energi genereras på grund av fettoxidation. Detta kan leda till ansamling av ketoner i blodet, bildning av D-3 hydroxismörsyra och (i mindre utsträckning) mjölksyra. Därefter utvecklas mild metabol acidos, huvudsakligen i det andra stadiet av förlossningen, även om blodets pH-värde förblir i det normala intervallet 7,3 till 7,4 på grund av kompensation av mild respiratorisk alkalos på grund av hyperventilering, vilket i detta fall är en vanlig företeelse. . Ytterligare energiförbrukning leder till en måttlig ökning av kroppstemperaturen, åtföljd av svettning och vätskeförlust från kroppen. Med uttorkning sker en ökning av koncentrationen av glukos i blodet, vilket åtföljs av hyperinsulinemi. Nivån av glukos i fostrets blod ökar, och som ett resultat minskar pH i det arteriella blodet i navelsträngen. Fetal hyperinsulism inträffar som regel vid intravenös administrering av minst 25 g glukos till en gravid kvinna. Detta kan leda till neonatal hypoglykemi. Kroppstemperaturen under förlossningen i frånvaro av ketoacidos är inte mer än 37,8 ° C. Leukocytos kan överstiga 20x10 9 /l.
Den största belastningen i förlossningsprocessen upplevs av det kardiovaskulära systemet. Hjärtats funktionella arbete (slagvolym och hjärtfrekvens) ökar med 12% under öppningsperioden och med 30% under exilperioden. I genomsnitt stiger blodtrycket med cirka 10 %, och vid tidpunkten för sammandragningen kan det vara mycket högre. Dessa förändringar i hjärtats arbete ökar successivt i enlighet med styrkan i livmoderns sammandragningar. I slutet av förlossningen ökar trycket med 20-30 mm Hg. och ökat blodflöde i en stor cirkel. Efter förlossningen sker en ytterligare förändring i hjärtats arbete. Vanligtvis inom 3-4 dagar finns en måttlig bradykardi och en ökning av strokevolymen. Dessa förändringar kan vara farliga för kvinnor med dekompenserad hjärtsjukdom eller svår anemi.
KLINISKT LEVERANSLÖP
Början av förlossningen föregås av en förberedande eller preliminär period (från 38 veckor till början av förlossningen), som kännetecknas av komplexa neurohumorala förändringar i moder-placenta-foster-systemet och anatomiska förändringar i livmodern (bildning av nedre segmentet, strukturella förändringar i livmoderhalsen - "mognad").
Den preliminära perioden (från 38 veckor till början av förlossningen) kännetecknas av:
Bildning av den generiska dominanta av det centrala nervsystemet på sidan av moderkakan (klinik: dåsighet, viktminskning med 1-2 kg);
Övervägande av aktiviteten hos det adrenerga nervsystemet och en ökning av aktiviteten av acetylkolin;
En ökning av utsöndringen av östriol med en förändring i förhållandet östrogen/progesteron, en ökning av utsöndringen av kortisol från fostret;
Förändringar i blodets elektrolytsammansättning (ökning av kalium- och kalciumnivån, minskning av magnesiumnivån);
Bildning av det nedre segmentet av livmodern;
Fixering av den presenterande delen av fostret;
Strukturella förändringar i livmoderhalsen ("mogen" livmoderhalsen);
Utseendet på "förebud" för förlossningen.
Ett antal kliniska symtom som uppstår 1-2 veckor innan förlossningens början förenas av begreppet "förebud" för förlossningen. Dessa inkluderar: flytta tyngdpunkten av den gravida kvinnans kropp framåt ("stolt trampbana"), sänkning av livmoderns botten på grund av bildandet av det nedre segmentet och pressning av den presenterande delen av fostret till ingången till det lilla bäckenet , frigöring av en "slempropp" från livmoderhalskanalen, en ökning av livmoderns ton och uppkomsten av kortvariga, oregelbundna krampsmärtor i nedre delen av buken och nedre delen av ryggen, som inte varar mer än 6 timmar ("falskt " eller förberedande sammandragningar).
Det mest tillförlitliga kliniska testet för att bedöma graden av biologisk beredskap hos kroppen för förlossning är att bestämma graden av "mognad" av livmoderhalsen 1 . Vaginal undersökning avslöjar
1 Processen för "mognad" beror på förändringar i bindväven i livmoderhalsen, nämligen bildandet av hydrofila "unga" kollagenfibrer, deras partiella resorption och ersättning med huvudämnet, vars huvudkomponent är den sura mukopolysackariden kondroitin sulfat. På grund av polymerisationen av kondroitinsulfat ökar vävnadernas hydrofilicitet, och kollagen delas upp i tunna fibriller, vilket kliniskt manifesteras genom att livmoderhalsen lossnar och livmoderhalskanalen expanderar.
de viktigaste tecknen på cervikal mognad i punkter på en speciell skala (tabell 8). Mognadsgraden bedöms av summan av poäng: 0-2 poäng - "omogen" livmoderhals, 3-4 poäng - "inte tillräckligt mogen", 5-8 poäng - "mogen" livmoderhals.
Tabell 8
Kriterierna för början av förlossningen är: regelbundna sammandragningar, åtföljda av strukturella förändringar (förkortning och öppning) av livmoderhalsen. Från början av förlossningen till slutet kallas en gravid kvinna en födande kvinna. Efter moderkakans födelse börjar postpartumperioden, och den födande kvinnan kallas puerperal. De första 2 timmarna efter födseln definieras som den tidiga postpartumperioden.
Förlossningen är uppdelad i tre perioder: I - avslöjandeperioden, II - exilperioden, III - succession (tabell 9).
Avslöjandeperioden är tiden från början av vanliga sammandragningar till att livmoderhalsen öppnas helt.
Exilperioden är tiden från det ögonblick då livmoderhalsen öppnas helt till fostrets födelse.
Efterfödseln är tiden från fostrets födelse till moderkakans födelse (moderkakan, hinnor, navelsträngen).
Tabell 9
Egenskaper för perioderna av förlossning
Förfäders fördrivande krafter
1. Sammandragningar - periodiska, repetitiva ofrivilliga sammandragningar av livmodern.
2. Försök - samtidiga sammandragningar med sammandragningar av musklerna i den främre bukväggen och bäckenbotten, som uppstår reflexmässigt med tryck från huvudet på musklerna i bäckenbotten.
FÖRLOPPET UNDER LEVERANSPERIODEN I (upplysningsperiod)
Öppnandet av livmoderhalsen och utjämning hos primiparösa och multiparösa kvinnor sker på olika sätt. Före förlossningen i primiparas är det yttre och inre os stängt. Avslöjande börjar med det inre svalget. Livmoderhalskanalen och livmoderhalsen förkortas och jämnas ut gradvis. Sedan börjar det yttre ("obstetriska" eller "livmoder") svalget att öppna sig.
Vid multiparös i slutet av graviditeten är livmoderhalskanalen farbar för ett eller två fingrar. Utjämning av livmoderhalsen och öppning av det yttre oset sker samtidigt.
Förändringar i myometrium under förlossningen kännetecknas av processer sammandragningar(sammandragning av muskelfibrer), indragningar(förskjutning av muskelfibrer med ökande förtjockning av livmoderns kropp och sträckning av det nedre segmentet) och distraktioner(utjämning av livmoderhalsen i samband med tillbakadragande omarrangering av muskelfibrer.
Under det första skedet av förlossningen under påverkan av regelbundna sammandragningar, slätas livmoderhalsen och öppnas. Fosterhuvudet pressas mot planet för ingången till det lilla bäckenet och bildas inre kontaktbälte- platsen för täckning av huvudet av väggarna i bäckenet med separation Amnionvätska fram och bak. Bildas fostersäck- fosteräggets nedre pol, som tränger in med fostervatten in i livmoderhalskanalen och hjälper till att jämna ut livmoderhalsen och öppna svalget. I detta fall sker den hydrauliska verkan av fosterblåsan endast med en tillräcklig mängd fostervatten och god arbetsaktivitet. Fostrets urinblåsa under fysiologisk förlossning brister med full eller nästan fullständig öppning av livmodermuskeln (utgjutning i tid fostervatten) 1. Ruptur av fosterblåsan i det första skedet av förlossningen med öppningen av livmoderhalsen upp till 6 cm kallas tidigt utflöde av vatten, och innan förlossningen börjar prenatal. Ibland, på grund av membranens täthet, öppnas fosterblåsan när livmoderhalsen är helt utvidgad i det andra stadiet av förlossningen (försenat utflöde av vatten).
Ett kännetecken för förloppet av det första stadiet av förlossningen är bildningen på grund av tillbakadragning av myometrium kontraktionsring- gränsar mellan livmoderns förtjockade kropp och det utsträckta nedre segmentet. Sammandragningsringen är palpabel först efter utflödet av fostervatten. Sammandragningsringens höjd över livmodern indikerar indirekt graden av öppning av livmoderns os: 1 finger ovanför livmodern - 4 cm, 2 fingrar - 6 cm, 3 fingrar - 8 cm, 4 fingrar över livmodern - 10-12 cm (fullständig öppning av livmoderns os).
Införandet av huvudet av ett litet segment 2 vid ingången till det lilla bäckenet i primiparas sker när livmodern öppnas med mer än 8 cm.Fosterhuvudet anses vara insatt när fostervattnet hälls ut och obstetriken os öppnas med minst 4 cm.
Under det första skedet av förlossningen särskiljs två faser.
1. Latent fas- från början av förlossningen till öppningen av obstetrisk svalg med 4 cm. Den genomsnittliga varaktigheten är 5-6 timmar. Den maximala varaktigheten är 8 timmar.
1 För diagnos av vattenläckage används följande: ett utstryk av sekret (ormbunkssymptom), ett diagnostiskt "amniotest", intra-amniotisk administrering av indigokarmin (en steril kontrollpinne förs in i slidan), observation med en steril blöja under kontroll av kroppstemperaturen.
2 Litet segment - en del av fostrets huvud under den största cirkeln som motsvarar denna typ av insättning.
2. aktiv fas- från öppningen av obstetrisk svalg med 4 cm till dess fulla öppning. Den genomsnittliga varaktigheten är 2-4 timmar. Medelhastigheten för att öppna obstetriska svalget i primiparas är 1,0-1,2 cm / h, i multiparösa - 1,5-2,0 cm / h.
Den aktiva fasen är i sin tur uppdelad i:
a) accelerationsfas;
b) fasen för maximal ökning;
c) retardationsfas 1 - från öppning med 8 cm till full öppning; varaktighet i primiparous - högst 3 timmar, i multiparous inte mer än 1 timme.
Grafisk registrering av förlossningen med en bedömning av graden av öppning av livmoderhalsen, avancemang av den presenterande delen av fostret genom födelsekanalen, blodtryck och kroppstemperatur hos modern, fostrets hjärtfrekvens kallas ett partogram eller Friedman-kurva ( Fig. 29).
Ris. 29. Partogram
Kriterier för bedömning av arbetsaktivitet (kontraktioner)
1. BASALTON - den lägsta tonen i myometrium utanför kampen. Den normala tonen i livmodern i det första skedet av förlossningen jämförs med tonen i quadriceps femoris-muskeln, lika med 10-12 mm Hg.
Retardationsfasen betraktas för närvarande inte alltid som en variant av normen.
2. FREKVENS AV KONTRAKTER (ökningar i ryggläge): varierar normalt från 2 till 5 på 10 minuter. Takysystole - mer än 5 sammandragningar på 10 minuter, bradysystole - mindre än 2 på 10 minuter.
3. REGELMATNING.
4. INTENSITET (STYRKA) PÅ KONTRAKTER (i den första förlossningen mer än i efterföljande) bestäms av det intrauterina trycket under sammandragningen. Under I-perioden är den normala kraften av sammandragningar 40-60 mm Hg, och i II-perioden - 80-100 mm Hg.
5. LJUSSVARIGHET - från början av sammandragningen till fullständig avslappning av myometrium: i I-perioden är det (enligt tokografi) - 80-90 s, i II-perioden - 90-120 s.
6. EFFEKTIVITET. Det bestäms av graden av avslöjande av livmoderns pharynx.
7. GRAD AV SMÄRTSAMHET. Fysiologiska källor till smärta: nervplexus i livmoderhalskanalen, parametrar, sakrala och runda ligament, livmoderkärl. Kliniska orsaker till svår smärta: överdriven stelhet i livmoderhalsen, täta fosterhinnor, kränkning av den främre läppen av livmoderhalsen, översträckning av det nedre segmentet.
8. UTERIN AKTIVITET (A) - intensitetsprodukt
sammandragningar (i) och frekvens inom 10 minuter (u). A \u003d i x u. Normal aktivitet av livmodern i det första stadiet av förlossningen - 150-240 IE Montevideo.
Moderns position: rekommenderad position på vänster sida eller semi-Fowler position på ryggen med en upphöjd överkropp (semi-Fowler). I det här fallet sammanfaller fostrets och livmoderns axlar och står vinkelrätt mot planet för ingången till bäckenet, vilket bidrar till korrekt införande av huvudet.
LÖPET FÖR DEN II LEVERANSPERIODEN (period av exil)
I processen av det andra stadiet av förlossningen öppnas livmoderns os helt, fostret avancerar genom födelsekanalen och dess födelse. Huvudets inträde i planet för ingången till det lilla bäckenet görs på ett sådant sätt att den sagittala suturen är placerad längs mittlinjen (längs bäckenets axel) - på samma avstånd från blygdleden och udden . Sådan
Palpationsdefinition av en kontraktion är möjlig vid ett tryck på minst 15 mm Hg.
huvudinförande kallas synklitisk(eller axiell). Det finns också asynklitisk införande i vissa typer av smalt bäcken, uppdelat i främre parietal (Negele) asynclitism - den sagittala suturen är belägen närmare udden, det främre parietalbenet sätts in; posterior parietal (litschmanovsky) asynklitism - den sagittala suturen är belägen närmare symfysen, det bakre parietalbenet sätts in (Fig. 30). I framtiden, med det fysiologiska förloppet av förlossningen och intensifiering av sammandragningar, elimineras tryckriktningen på fostret och asynklitism.
Ris. trettio. Förklaringar i texten
Efter att ha gått ner till den smala delen av bäckenhålan möter fosterhuvudet det maximala hindret, vilket orsakar en ökning av arbetsaktiviteten och fostrets translationella rörelser. Uppsättningen av rörelser som utförs av fostret under passagen av moderns födelsekanal kallas förlossningens biomekanism.
Fysiologiska födslar är i den främre occipitalpresentationen (ca 96 % av alla födslar).
Biomekanism för arbete i främre occipital presentation
Första ögonblicket- huvudböjning- förekommer på gränsen till de breda och smala delarna av det lilla bäckenet (fig. 31). När nackknölen böjs och sänks, sätts den lilla fontanelen under den stora och är en tråd (ledande) punkt (den lägsta punkten på huvudet, den första som passerar genom bäckenplanet). Huvudet passerar planet
bäcken liten sned storlek, med en diameter på 9,5 cm - från det främre hörnet av den stora fontanelen till den suboccipitala fossa, och en omkrets av 32 cm.
Den sagittala suturen är palpabel i tvärgående eller i en av det lilla bäckenets sneda dimensioner.
Ris. 31. Förklaringar i texten
Ris. 32. Förklaringar i texten
andra ögonblicket- inre rotation av huvudet-
sker kring längdaxeln i den smala delen av bäckenhålan och beror på födelsekanalens form (bild 32). I det här fallet närmar sig baksidan av huvudet blygdleden. Den sagittala suturen från den tvärgående eller en av de sneda dimensionerna passerar in i den direkta dimensionen av det lilla bäckenets utgångsplan. suboccipital fossaär installerad under blygdleden och bildar den första fixeringspunkten.
Den kliniska manifestationen av den avslutade inre rotationen är snittet av huvudet i vulvarringen.
Tredje ögonblicket- huvudförlängning- förekommer i planet för bäckenets utgång (fig. 33). Den muskel-fasciala delen av bäckenbotten bidrar till fostrets huvuds avvikelse mot livmodern. Huvudet är oböjt runt fixeringspunkten. Kliniskt motsvarar detta ögonblick huvudets utbrott och födelse.
Ris. 33. Förklaringar i texten
Ris. 34. Förklaringar i texten
Fjärde ögonblicket- inre rotation av axlarna och extern rotation av fosterhuvudet(Fig. 34). Under förlängningen av huvudet förs fostrets axlar in i den tvärgående eller en av de sneda dimensionerna av ingången till det lilla bäckenet och rör sig på ett spiralformigt sätt längs födelsekanalen. Vart i distantia biacromialis passerar i den smala delen av det lilla bäckenet till en rak storlek och överförs till det födda huvudet. Fostrets nacke vänder sig mot vänster (i första positionen) eller höger (i andra positionen) låret på modern. Den främre axeln går in under blygdbågen. Mellan den främre axeln vid gränsen av den mellersta och övre tredjedelen av axeln vid fästpunkten för deltamuskeln och den nedre kanten av symfysen bildas andra fixeringspunkten.
Femte ögonblicket- Under påverkan av födelsekrafter böjs fostrets kropp i halsryggraden och fostrets hela axelgördel föds. Den främre axeln föds först, den bakre axeln är något försenad av svanskotan och föds ovanför den bakre kommissuren vid lateral flexion av kroppen.
Huvudet på fostret som är född i den främre nackknölen har en dolichocefalisk (gurkformad) form på grund av konfigurationen och födelsetumören.
Biomekanism för arbete i posterior nackknöl presentation
I 0,5-1 % av nackknölspresentationerna föds barnet i den bakre vyn.
Occipital posterior födsel är en variant av biomekanismen där födelsen av fosterhuvudet sker när bakhuvudet är vänt mot korsbenet. Skälen till baksidan av fostrets occipitalpresentation kan vara förändringar i formen och kapaciteten hos det lilla bäckenet, funktionell underlägsenhet hos livmoderns muskler, egenskaper hos fosterhuvudets form, för tidigt eller dött foster.
Vid vaginal undersökning bestämma en liten fontanel vid korsbenet och en stor fontanel vid barmen. Men under förlossningen, när man gör en inre sväng, kan huvudet röra sig från baksidan till framsidan.
Biomekanismen för förlossningen i den bakre vyn inkluderar sex punkter.
Första ögonblicket- böjning av fosterhuvudet. I den bakre vyn av den occipitala presentationen är den sagittala suturen inställd synklitisk i en av bäckenets sneda dimensioner, i vänster (första position) eller i höger (andra position), och den lilla fontanellen är vänd åt vänster och bakåt, mot korsbenet (första positionen) eller till höger och bakåt, mot korsbenet (andra positionen). Böjningen av huvudet sker på ett sådant sätt att det passerar genom ingångsplanet, den breda och smala delen av bäckenhålan med sin genomsnittliga sneda storlek. Den genomsnittliga sneda storleken har en diameter på 10,5 cm (från suboccipital fossa till gränsen av hårbotten) och en omkrets på 33 cm.
andra ögonblicket- inre rotation av huvudet. En pilformad söm med sneda eller tvärgående dimensioner gör en sväng på 45 ° eller 90 ° så att den lilla fontanellen är bakom korsbenet och den stora fontanelen är framför barmen. Intern rotation uppstår när man passerar genom planet för den smala delen av det lilla bäckenet och slutar i planet för det lilla bäckenets utgång med formationen 1:a fixeringspunkten (hårbottens kant). Den pilformade sömmen är satt i en rak storlek.
Kliniskt motsvarar detta ögonblick huvudets fall.
Tredje ögonblicket- ytterligare böjning av huvudet. När huvudet närmar sig gränsen för pannans hårbotten under den nedre kanten av blygdleden fixeras det och ytterligare (maximal) böjning uppstår. Det tredje ögonblicket av förlossningens biomekanism slutar med bildandet 2:a fixeringspunkten (suboccipital fossa).
Det kliniska förlossningsförloppet under ytterligare flexion motsvarar snittet i huvudet och utbrottet av parietaltuberklerna.
Fjärde ögonblicket- förlängning av huvudet. Efter bildandet av en fixeringspunkt (suboccipital fossa), under påverkan av generiska krafter, gör fosterhuvudet en förlängning, och först framträder pannan från under livmodern och sedan ansiktet mot bröstet.
I framtiden sker förlossningens biomekanism på samma sätt som i den främre formen av den occipitala presentationen.
Femte ögonblicket- yttre rotation av huvudet, inre rotation av axlarna. På grund av det faktum att förlossningens biomekanism i den bakre occipitalpresentationen inkluderar ett ytterligare och mycket svårt tredje ögonblick - ytterligare (maximal) böjning av huvudet, försenas exilperioden. Detta kräver ytterligare arbete av musklerna i livmodern och magen. mjuk vävnad Bäckenbotten och perineum utsätts för kraftiga sträckningar och är ofta skadade. långvarig förlossning och högt blodtryck från sidan av födelsekanalen, som upplevs av huvudet, leder ofta till fosterkvävning, främst på grund av nedsatt cerebral cirkulation.
sjätte ögonblicket- böjning av stammen i halsryggraden. Under påverkan av födelsekrafter böjs fostrets kropp i halsryggraden och fostrets hela axelgördel föds.
Framflyttningen av fostrets huvud under exilperioden bör ske gradvis. Den genomsnittliga varaktigheten av II-perioden är 1-2 timmar; mer än 3 timmar - observeras hos 10-15% av kvinnorna i förlossningen och mer än 5 timmar - i 2-3%. Den oundvikliga fysiologiska hypoxi under förlossningen, särskilt i det andra stadiet av förlossningen, når normalt inte en nivå som skadar fostrets huvudsakliga livsuppehållande system och som regel inte bara skadar fostret, utan bidrar till dess efterföljande anpassning till liv utanför livmodern.
Under förlossningsperioderna I och II förändras fosterhuvudets form, anpassas till formen på födelsekanalen, skallbenen överlappar varandra (fosterhuvudkonfiguration). Dessutom, på huvudet i området för trådspetsen, en födelsetumör(svullnad av huden i den subkutana vävnaden som ligger under kontaktzonen), vilket inträffar först efter utflödet av vatten och endast i ett levande foster. Den har en mjuk konsistens, utan tydliga konturer, kan passera genom sömmarna och
spetsar, som ligger mellan huden och benhinnan, löser sig av sig själv några dagar efter födseln 1.
När huvudet når bäckenbotten dyker det upp försök, anus gapar, underlivet öppnas och fosterhuvudets nedre pol dyker upp. I slutet av försöket är huvudet dolt bakom könsorgansslitsen (huvudpiercing). Inom några få försök fixeras huvudet i underlivet (kapar huvudet). Under utbrottet börjar huvudena ge manuell assistans. När det förlängs utövar fosterhuvudet ett starkt tryck på bäckenbotten och perineal ruptur kan uppstå. Å andra sidan utsätts fosterhuvudet för stark kompression från födelsekanalens väggar, fostret utsätts för hot om skada, vilket orsakar en kränkning av hjärnans blodcirkulation. Tillhandahållandet av manuell assistans vid cefalisk presentation minskar risken för dessa komplikationer.
LÖPET FÖR LEVERANSPERIODEN III (efterföljande period)
Efter fostrets födelse ökar intrauterint tryck till 300 mm Hg, vilket är många gånger högre än blodtrycket i myometriets kärl och bidrar till normal hemostas. Moderkakan krymper, trycket i navelsträngens kärl stiger till 50-80 mm Hg, och om navelsträngen inte är fastklämd, transfunderas 60-80 ml blod till fostret. Därför visas klämningen av navelsträngen efter att dess pulsering upphört. Under de kommande 2-3 sammandragningarna separeras moderkakan och moderkakan släpps. Efter moderkakans födelse blir livmodern tät, rundad, belägen i mitten, dess botten ligger mellan naveln och livmodern.
Alternativ för separation av moderkakan
Central (enligt Schultze).
Regionalt (enligt Duncan).
Samtidig förskjutning över hela fästytan (enligt Franz).
1 En födelsetumör bör skiljas från cefalohematom, som härrör från patologisk förlossning och representerar en blödning under periosteum inom gränserna för ett skallben (parietal eller occipital).
Tecken på separation av moderkakan
1. Schröder- förändring i formen av livmodern i formen timglas, en ökning av höjden av livmoderns fundus och en förskjutning till höger (på grund av mesenteriet i tunn- och tjocktarmen).
2. Alfeld- ligaturen från genitalslitsen sänks med 10 cm.
3. Mikulich-Kalman- en uppmaning till ett försök.
4. Klein- förlängning och frånvaro av omvänd indragning av navelsträngen efter ansträngning.
5. Kustner-Chukalov (Winkel)- bristande indragning av navelsträngen med tryck från fingrarna (eller kanten av handflatan) på den suprapubiska regionen (fig. 35).
6. Strassmann- brist på blodtillförsel till den fastklämda änden av navelsträngen vid ansträngning.
7. Dovzhenko- navelsträngen dras inte in i slidan med ett djupt andetag.
Ris. 35. Förklaringar i texten
ARBETSLEDNING
HANTERING AV ARBETSPERIODEN I
Principer för att genomföra den första etappen av arbetet:
Övervaka dynamiken i arbetsaktivitet,
Förebyggande av anomalier hos stamstyrkor,
Funktionsbedömning av bäckenet: tecken på Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.
Förebyggande av fetal hypoxi: intravenös droppinjektion av 500-1000 ml 5% glukoslösning, syrgasinhalation, hjärtövervakning.
Indikationer för vaginal undersökning
Början av arbetsaktivitet.
Var 6:e timme för att bedöma den obstetriska situationen.
Utflöde av fostervatten.
Fostrets nöd.
För amniotomi.
Innan introduktionen av narkotiska analgetika.
inför en kommande operation.
På flerbördsgraviditet efter det första fostrets födelse.
Blödning under förlossningen (med utökad operationssal).
Misstanke om svaghet och bristande samordning av arbetsaktiviteten.
Misstanke om felaktig infogning av den presenterande delen.
Fastställda parametrar under vaginal undersökning 1
1. Tillståndet för de yttre könsorganen och slidan (partitioner, ärr, stenos, åderbråck).
2. Graden av förkortning av livmoderhalsen eller öppning av livmoderos.
3. Konsistens (grad av uppmjukning, stelhet) av livmoderhalsen eller kanterna på livmodermuskeln.
4. Tillståndet hos fosterblåsan.
5. Den presenterande delen och dess relation till det lilla bäckenets plan.
6. Identifieringspunkter för den presenterande delen av fostret.
7. Diagonal konjugatstorlek.
8. Funktioner i bäckenet (exostoser, tumörer, missbildningar).
9. Typen och mängden av flytningar från könsorganen.
Indikationer för amniotomi
I slutet av den första perioden, med öppningen av obstetrisk svalg med 7 cm eller mer.
Platt fosterblåsa (på grund av oligohydramnios, ofullständig placenta previa).
Polyhydramnios.
Ofullständig placenta previa (endast med utvecklingen av regelbunden förlossning!).
Hypertonisyndrom, nefropati eller patologi i det kardiovaskulära systemet.
Planerad amniotomi med tendens till övermod och andra indikationer på "programmerad" förlossning.
1 Vaginal undersökning kan orsaka livmoderhypertonicitet på grund av Ferguson-effekten - en ökning av produktionen av oxytocin i hypofysen som svar på sträckning av livmoderhalsen och övre tredjedelen av slidan.
Smärtlindring under förlossningen
1. Epiduralbedövning (Fig. 36) vid förlossning (LII-LIV). Lokalbedövningsmedel S. Marcaini 30 mg eller S. Lidocaini 60 mg injiceras i epiduralrummet i bolus eller permanent tills effekten av anestesi uppnås. Verkningstiden för anestetika med en bolusinjektion är 1,5-2 timmar.
2. Narkotiska smärtstillande medel: Meperidin (Demerol) - i vissa fall ökar arbetsaktiviteten; Promedolum - ger en mer uttalad kramplösande effekt; Fentanyl - ger den mest uttalade smärtstillande effekten.
3. Inhalationsanalgesi (lustgas och syre i förhållandet 1:1).
4. Pudendalbedövning (se fig. 36). 10 ml 1% lidokainlösning (eller 0,5% novokainlösning) injiceras i projektionen av båda ischialknölarna.
Ris. 36. Förklaringar i texten
HANTERING AV ARBETSPERIODEN II
Under exilperioden utförs konstant övervakning av det allmänna tillståndet för den födande kvinnan, fostret och födelsekanalen. Efter varje försök, se till att lyssna på fostrets hjärtslag, eftersom under denna period inträffar akut hypoxi oftare och intrauterin fosterdöd kan inträffa.
Externa metoder för att bestämma huvudets placering i bäckenhålan.
1. Reception Piskachek- tryck II och III fingrar längs kanten av blygdläpparna, parallellt med väggarna i slidan.
2. Reception Gentera- tryck ur kontraktion med fingrarna runt anus.
Tolkning: fingrar når huvudet om det är i den smala delen av det lilla bäckenet eller på bäckenbotten. Principer för att genomföra det andra stadiet av förlossningen:
Kontroll av dynamiken i huvudets framflyttning i håligheten i det lilla bäckenet;
Förebyggande av fetal hypoxi;
Förebyggande av blödning, möjlig i III och tidig postpartum period 1;
Förebyggande av mödra- och fosterskador (episiotomi eller perineotomi 2 , förändring av den födande kvinnans position och bäckenets vinkel.
Bäckenets lutningsvinkel kan förändras med olika kroppspositioner. I positionen på ryggen med hängande höfter (Walcher-position), ökar den direkta storleken på ingången till det lilla bäckenet (true konjugat) med 0,75 cm närvaron av främre parietal (icke-Gel) - ökning (till exempel sätta en polster under nedre delen av ryggen).
För att bevara integriteten hos perineum och bäckenbotten är det viktigt att skapa en stor bäckenlutning. När axlarna släpps är det nödvändigt att sätta polstern under korsbenet, vilket förhindrar uppkomsten av en fraktur i nyckelbenet.
Indikationer för episiotomi och perineotomi
Från sidan av fostret:
Akut hypoxi eller exacerbation av kronisk hypoxi;
Skulderdystoki;
Sitspresentation;
Prematuritet.
1 Intravenös administrering av S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml vid tidpunkten för utbrott av parietaltuberklerna eller efter födseln av placentan.
2 Perineotomi (medial episiotomi) - dissektion av perineum i riktning från den bakre kommissuren till anus; episiotomi (mediolateral episiotomi) - dissektion av perineum från den bakre kommissuren mot ischial tuberositeten.
Från mammans sida:
Hotet om perineal ruptur (hög perineum, stort foster, etc.);
Hypertonisyndrom;
Myopi av hög grad;
Sjukdomar i det kardiovaskulära systemet;
Påförandet av obstetrisk pincett.
En episiotomi eller perineotomi görs genom att fosterhuvudet förs in och vulvarringen öppnas med 4 cm. Varianter av episiotomi återspeglas i fig. 37.
Ris. 37. Alternativ för episiotomi
Stunder av obstetrisk hjälp med huvudpresentation
1. Förebyggande av för tidig förlängning av huvudet(Fig. 38). böjt huvud utbröt minsta storlek, sträcker grenen mindre. Huvudet hålls av handflatan på fyra böjda fingrar (men inte ändarna på fingrarna!). Våldsam överdriven böjning av huvudet kan leda till skada på halsryggraden.
2. Avlägsnande av huvudet från underlivet utanför försöken. Ovanför det utbrytande huvudet sträcks vulvarringen försiktigt med en stor och pekfingrar höger hand.
Ris. 38. Förklaringar i texten
3. Minska spänningar i perineum(se fig. 38). Det uppnås genom att låna vävnader från närliggande områden (området av blygdläpparna) med tummen och pekfingret placerade på perineum.
4. Tvinga reglering. Vid etablering av suboccipital fossa under barmen erbjuds den födande kvinnan att andas ofta och djupt genom munnen. Med höger hand förskjuts perineum från pannan, och med vänster hand är huvudet oböjt, vilket uppmanar den födande kvinnan att trycka.
5. Frigörandet av axelgördeln och bålens födelse. Efter födelsen av huvudet bör den födande kvinnan trycka. När detta inträffar, den yttre rotationen av huvudet, den inre rotationen av axlarna. Vanligtvis sker födelsen av axlarna spontant. Om detta inte hände, då huvudet, fångat av handflatorna i temporo-kindområdena
Ris. 39. Förklaringar i texten
(Fig. 39), vrid försiktigt i motsatt riktning mot fostrets position (med 1:a läget - vänd mot höger lår, med 2:a läget - till vänster). För att bestämma positionen kan du fokusera på födelsetumören. Man måste komma ihåg att celler i ryggradens andningscentrum är belägna i nivå med OV-segmentet. Trauma i ryggraden på denna nivå på grund av aktiv rotation av huvudet kan leda till neurogen asfyxi.
Om omedelbart efter fostrets födelse, navelsträngen inte är fastklämd och barnet placeras under livmoderns nivå, kan cirka 10 ml blod flytta från moderkakan till fostret. Den optimala tiden för att klämma fast navelsträngen i detta läge är 30 s.
HANTERING AV ARBETSPERIODEN III
III stadium av förlossningen utförs av en läkare. I efterfödselperioden kan livmodern inte palperas, för att inte störa det naturliga förloppet av efterfödselsammandragningarna och den korrekta separationen av moderkakan (principen om "hands off the afterbirth uterus"). Under denna period ägnas uppmärksamhet åt det nyfödda barnet, det allmänna tillståndet hos den födande kvinnan och tecknen på placenta separation.
Uppföljningsprinciper:
Tömning Blåsa omedelbart efter fostrets födelse;
Kontroll av hemodynamiska parametrar hos modern;
Kontroll av blodförlust;
I det normala förloppet efter fostrets födelse är all mekanisk effekt på livmodern (palpering, tryck) tills tecken på placenta separering uppträder förbjuden.
Om, efter uppkomsten av tecken på separation av moderkakan, dess oberoende födsel inte inträffar, kan tekniker för att isolera moderkakan användas för att minska blodförlusten.
Tekniker för att isolera den separerade moderkakan.
1. Inläggning Abuladze (Fig. 40) - ansträngning när man tar tag i den främre bukväggen.
2. Genters manöver (Fig. 41) - tryck från botten längs livmoderns revben nedåt och inåt (används för närvarande inte).
3. Ta emot Krede-Lazarevich (Fig. 42) - krama ut moderkakan efter att ha tagit tag i botten med handens handflata.
Ris. 40. Abuladzes mottagning
Ris. 41. Genters mottagning
Ris. 42. Mottagning Krede-Lazarevich
Blodförlust under förlossningen
Under förlossningen förlorar en kvinna i genomsnitt 300-500 ml blod. Denna indikator kan variera. Hos en frisk kvinna har sådan blodförlust inga kliniska konsekvenser, eftersom den inte överstiger ökningen av blodvolymen under graviditeten.
Fysiologisk blodförlust är 0,5 % av kroppsvikten (maximal blodförlust - inte mer än 400 ml) 1 .
Inspektion av moderkakan och mjuk födelsegång
Efterfödseln ligger på slät yta moderns sida upp och undersök noggrant moderkakan. Ytan på hjärtblad är slät och glänsande. Om det finns tvivel om moderkakans integritet eller en defekt i moderkakan, utförs omedelbart en manuell undersökning av livmoderhålans väggar och avlägsnande av moderkakan.
När man undersöker skalen bestäms deras integritet, plats.
1 Blodförlust under förlossningen bestäms genom att mäta blodmassan i graderade kärl och väga våtservetter.
blodkärl. Om kärlen på hinnorna går sönder betyder det att ytterligare en lobul har blivit kvar i livmodern. Gör sedan en manuell separation och borttagning av de fördröjda skivorna. Detekteringen av trasiga hinnor tyder på att de fastnar i livmodern, men i frånvaro av blödning tas hinnorna inte bort och inom 5-7 dagar sticker de ut av sig själva.
På platsen för bristning av membranen är det möjligt att bestämma placeringen av placentaplatsen i förhållande till den inre svalget. Ju närmare moderkakan bristningen av hinnorna är, ju lägre moderkakan fästes, desto större risk för blödning i den tidiga postpartumperioden.
Dessutom undersöks platsen för fastsättningen av navelsträngen (Fig. 43).
Ris. 43. Alternativ för att fästa navelsträngen:
1 - central; 2 - sida; 3 - kant; 4 - skal.
Efter moderkakans födelse undersöker läkaren livmoderhalsen och födelsekanalens mjukdelar med hjälp av speglar för att upptäcka tårar och hematom. Snabb och korrekt restaurering av mjukvävnadsbrott i födelsekanalen är förebyggande av blödning i den tidiga postpartumperioden och gynekologisk patologi (inkompetens hos bäckenbottenmusklerna, livmoderhalssjukdom, etc.)
Strukturen för en obstetrisk diagnos
Faktum om graviditet, graviditetens varaktighet.
Information om position, presentation, position och typ av foster.
Förlossningsperiod.
Integritet eller frånvaro av fosterblåsan (för tidigt - före början av förlossningen eller tidigare - före början av den aktiva fasen av utflödet av vatten).
Identifierade komplikationer av graviditeten.
Somatisk patologi, genital patologi, som indikerar graden av dess svårighetsgrad. Förekomsten av belastad obstetrisk och gynekologisk historia noteras.
Fostertillstånd (SZRP, stort foster, fetal hypoxi, intrauterin infektion hos fostret).
Primär toalett för den nyfödda
Slemmet från de övre luftvägarna sugs bort till det nyfödda barnet. Läkaren utvärderar hans tillstånd under den första minuten och i den femte minuten efter födseln enligt Apgar-skalan. Producera nyfödd toalett Och primär behandling av navelsträngen: den torkas av med en steril pinne doppad i 96% alkohol, och på ett avstånd av 10-15 cm från navelringen korsas den mellan två klämmor. Änden av den nyföddas navelsträng, tillsammans med klämman, är insvept i en steril servett. Ögonlocken torkas av med sterila pinnar. Blenorré förebyggs: det nedre ögonlocket på varje öga dras tillbaka och 1-2 droppar av en 20% lösning av albucid eller 2% lösning av silvernitrat instilleras med en steril pipett på de vända ögonlocken. Armband sätts på barnets båda händer, på vilka barnets kön, moderns namn och initialer, numret på förlossningens historia, födelsedatum och tidpunkt skrivs med outplånlig färg.
Sedan förs barnet, insvept i en steril blöja, över till skötbordet. På det här bordet gör barnmorskan den första toaletten av den nyfödda och sekundär bearbetning av resten av navelsträngen. Stumpen på navelsträngen mellan klämman och navelringen torkas av med 96 % alkohol och knyts med en tjock sidenligatur på ett avstånd av 1,5-2 cm från navelringen, om den är mycket tjock eller nödvändig för vidare behandling av den nyfödda. Navelsträngen klipps 2 cm ovanför ligationsplatsen med sax. Snitytan torkas av med en steril kompress och behandlas med 10 % jodlösning eller 5 % kaliumpermanganatlösning. För friska barn, istället för en ligatur, placeras ett Rogovin-fäste eller en plastklämma på navelsträngen. Innan fästet eller klämman appliceras, torkas platsen för snittet av navelsträngen också med 96% alkohol, geléen pressas ut med två fingrar och fästet appliceras och drar sig tillbaka 0,5 cm från navelringen. Ovan
navelsträngen skärs av med ett fäste, torkas av med en torr kompress och behandlas med en 5% lösning av kaliumpermanganat. I framtiden utförs vården av navelsträngen på ett öppet sätt.
Hudområden som är tätt täckta med ett ostliknande glidmedel behandlas med en bomullspinne indränkt i steril vaselin eller solrosolja.
Efter den primära toaletten måttband mäta höjden, omkretsen av huvudet, bröstet, magen på den nyfödda; barnet vägs, bestämmer dess vikt, sedan slås det in i varmt sterilt linne och lämnas på ett uppvärmt skötbord i 2 timmar. Efter 2 timmar överförs det till neonatalenheten. Prematura nyfödda med misstänkt trauma överförs till neonatalenheten omedelbart efter den primära toaletten för speciella terapeutiska åtgärder.
Ett av förutsättningarna för en harmonisk utveckling av barnet och förebyggande av många sjukdomar är tidig amning (i förlossningsrummet) och efterföljande amning.
9719 0
Främre nackknölförlossning är en variant av förlossning när fosterhuvudet passerar genom födelsekanalen i böjt tillstånd (minst storlek), med bakhuvudet vänd framåt, och dessa förlossningar anses vara fysiologiska (normala).
Klassificering
Förlossning med huvudpresentation är:
■ i den främre och bakre occipitalpresentationen;
■ vid anterocefalisk presentation;
■ i frontal presentation;
■ i ansiktspresentation.
Etiologi och patogenes
Oftast förekommer förlossning i den occipitala presentationen, men det finns ingen entydig förklaring till detta fenomen. Man tror att detta är genetiskt programmerat. Fostret i livmodern upptar en cefalisk presentation, medan huvudet är i ett böjt tillstånd (occipital presentation), med ryggen vanligtvis vänd framåt och till vänster. Under påverkan av livmodersammandragningar och hinder från det lilla bäckenet fortsätter fosterhuvudet att böjas på grund av rumslig överensstämmelse, vilket minskar dess storlek, vilket bidrar till dess passage genom det lilla bäckenet. Sedan gör huvudet en vändning med bakhuvudet framåt, vilket hjälper dess avancemang, böjs sedan av och föds. Ibland vänder huvudet bakhuvudet, och samtidigt blir förlossningen svårare. Förlossningsmekanismen i den främre och bakre vyn är olika.
Förlossningsmekanismen i den främre occipitalpresentationen:
■ böjning av huvudet;
■ inre rotation av huvudet med baksidan av huvudet framåt;
■ förlängning av huvudet;
■ inre rotation av bålen och extern rotation av huvudet.
Baserat på data från en extern obstetrisk undersökning (Leopolds tekniker) är det möjligt att bestämma platsen för fostrets baksida och, förmodligen, graden av flexion av huvudet. Med en främre vy av den occipitala presentationen under en vaginal undersökning kan det fastställas att den lilla fontanellen på huvudet är belägen under de andra punkterna och är vänd framåt.
Diagnosen occiput presentation av fostret kan fastställas under förlossningen med fostrets huvud tryckt och öppningen av livmoderosen med 4 cm eller mer baserat på en vaginal undersökning. Ett ultraljud kan användas. Den slutliga diagnosen kan fastställas när fosterhuvudet är i bäckenhålan.
I den främre vyn av den occipitala presentationen är den ledande punkten den lilla fontanellen (huvudet är böjt) och bakhuvudet är vänt framåt.
I det kliniska förlossningsförloppet särskiljs 3 perioder.
Den första perioden är öppningen av livmoderhalsen. I det första stadiet av förlossningen särskiljs den latenta fasen - tiden från början av regelbundna sammandragningar till öppningen av livmoderhalsen med 3-4 cm och den aktiva fasen - från 4 cm till den fullständiga öppningen av livmoderhalsen. Varaktigheten av den första perioden i primiparous är 7-9 timmar, i multiparous - 5-6 timmar.
Den andra perioden är utvisningen av fostret. Det varar för primiparas i 1 timme, för multiparösa - från 5-10 minuter till 1 timme.
Den tredje perioden är i följd. Varar från 10 till 30 minuter.
Första skedet av förlossningen
När du genomför förlossningen bör du följa aktiva förväntade taktik.
Övervakning av det allmänna tillståndet hos kvinnan i förlossningen: det är nödvändigt att övervaka puls, blodtryck, urinering, bedöma graden av smärta. En vaginal undersökning utförs vid den första undersökningen av en födande kvinna, efter utflödet av fostervatten, vid komplikationer hos modern och fostret. Det är möjligt att använda kramplösande terapi, icke-läkemedel och läkemedelsanestesi.
Kontroll av den kontraktila aktiviteten i livmodern: arten av förlossningsaktivitet bestäms av frekvensen och intensiteten av sammandragningar, tonus och ömhet i livmodern. För att övervaka arten av livmoderns kontraktila aktivitet utförs kardiotokografi (permanent eller intermittent).
Kontroll av cervikal dilatation: för att bedöma förloppet av födelseprocessen utförs partografi - en grafisk representation av förloppet av förlossningen, som är baserad på hastigheten för cervikal dilatation; i den latenta fasen är den cervikala öppningshastigheten 0,35 cm / h, i den aktiva fasen i primiparas - 1,5-2 cm / h, i multiparas - 2-2,5 cm / h.
Kontroll av arten av införandet av huvudet och dess framsteg: för detta ändamål används metoder för extern undersökning och vaginal undersökning.
Fosterövervakning: använd auskultation av fostrets hjärtfrekvens med ett obstetriskt stetoskop. Med en ostörd fosterblåsa utförs auskultation var 15-20:e minut och efter utflödet av fostervatten - efter 10-15 minuter. Under auskultation ägnas uppmärksamhet åt hjärttonernas frekvens, rytm och klang. Normalt när man lyssnar på pulsen är den 140 ± 10 per minut.
Metoden för kardiotokografi har blivit utbredd. Normalt är den basala rytmen för hjärtslag 120-160 per minut, amplituden av svängningar är 6-10 per minut, frekvensen är upp till 6 per minut, amplituden av accelerationer är 15-20 per minut.
Smärtterapi
För smärtlindring i det första skedet av förlossningen används i stor utsträckning smärtstillande medel, kramplösande och kramplösande läkemedel, liksom epiduralbedövning (bupivokain, lidokain, etc.).
Anestetisk och kramplösande behandling kan påbörjas när livmoderhalsen är 3-4 cm öppen:
Trimeperidin, 2% lösning, IM 1 ml, en gång
Metamizolnatrium, 50% lösning, iv 2 ml var 4-5 timme, behandlingslängden beror på den kliniska situationen
Metamizolnatrium / pitofenon / fenpiveriniumbromid IM eller IV 5 ml var 4:e timme, behandlingens varaktighet beror på den kliniska situationen.
Antispasmodisk terapi
Hyoscin butylbromid rektalt 1 stolpiller var 4:e timme, under aktiv förlossning eller
Drotaverin, 2% lösning, iv 2 ml var 3-4 timme, med aktiv förlossning eller
Metamizolnatrium/pitofenon/fenpiveriniumbromid IM eller IV 5 ml var 4:e timme under aktiv förlossning eller
Metociniumjodid, 0,1% lösning, i.v. 1 ml var 3-4 timme, under aktiv förlossning.
Andra etappen av förlossningen
Övervakning av det allmänna tillståndet för den födande kvinnan:
övervaka puls, blodtryck, urinering, graden av smärta.
Kontroll av livmoderns kontraktilitet: utvärdera livmoderns tonus, intensiteten av sammandragningar (drag), intervallet mellan sammandragningarna, den translationella rörelsen av fosterhuvudet, arten av införandet av huvudet.
Fosterövervakning: bedömd med kardiotokografi är basalpulsen 110-170 slag per minut. Som svar på försök registreras tidiga U-formade retardationer upp till 80 slag/min, samt V-formade retardationer upp till 75-85 slag/min utanför livmoderkontraktioner eller kortvariga accelerationer upp till 180 slag/min.
I avsaknad av möjligheten till kontinuerlig övervakning av fostrets hjärtaktivitet med hjälp av en hjärtmonitor, bör du lyssna på hjärtljud och bestämma fostrets hjärtfrekvens med hjälp av ett obstetriskt stetoskop efter varje försök.
Obstetrisk assistans vid cefalisk presentation: vid fostrets födelse tillhandahålls manuell assistans, som syftar till att försiktigt avlägsna fostrets huvud och bål och skydd av perineum från bristningar.
Barnets tillstånd vid födseln och efter 5 minuter bedöms med hjälp av Apgar-skalan. Poäng 8-10 poäng - bra kondition, 6-7 poäng - mild asfyxi, 4-5 poäng - måttlig, under 4 poäng - svår.
På gott skick barnet läggs på mammans bröst.
I slutet av det andra stadiet av förlossningen används uterotoniska läkemedel för att förhindra blödning:
Metylergometrin, 0,02% lösning, IV 1 ml, en gång + Oxytocin 5 IE i 400 ml 0,9% natriumkloridlösning IV dropp med en hastighet av 12 droppar/min, en gång.
successionsperiod
En avvaktande strategi antogs för uppföljningsperioden. Med fysiologisk blodförlust (0,5% av kroppsvikten) och i avsaknad av tecken på separation av moderkakan i ett tillfredsställande tillstånd hos den födande kvinnan, utförs efterfödseln förväntansfullt i 30 minuter. Under observationsprocessen är det nödvändigt att övervaka det allmänna tillståndet hos kvinnan i förlossningen, hemodynamiska parametrar, tillståndet i urinblåsan, arten och mängden av blodutsläpp från livmodern och tecken på placenta separation. Efter moderkakans födelse måste du se till att den är intakt.
Förlossningskanalens mjuka vävnader undersöks med hjälp av vaginalspeglar.
Den puerperala kvinnan och den nyfödda observeras på förlossningsavdelningen i 2 timmar, sedan flyttas kvinnan till postpartumavdelningen och barnet överförs till neonatalavdelningen.
Utvärdering av behandlingens effektivitet
Användningen av kramplösande och kramplösande läkemedel anses vara effektiv om utjämningen och öppningen av livmoderhalsen går bra. Smärtlindring anses vara effektiv om den kan minskas smärta under kampen. Införandet av uterotoniska medel anses vara effektivt om det är möjligt att undvika patologisk blodförlust under förlossningen.
Komplikationer och biverkningar av behandlingen
Användning av trimeperidin kan orsaka andningsdepression hos det nyfödda barnet.
Misstag och orimliga möten
Överanvändning av smärtstillande medel kan leda till andningsdepression hos den nyfödda.
Otillräcklig och tidig användning av kramplösande medel kan leda till bristning av livmoderhalsen.
För dem som inte har läst artikeln "Bäckenpresentation av fostret" i nr 11, minns vi: presentationen av fostret bestäms av vilken del av det som är i det nedre segmentet av livmodern. Huvudpresentation anses vara den mest gynnsamma för förlossning. Om fostrets skinkor eller ben känns i nedre delen av livmodern talar de om sätespresentation. Hanteringen av graviditet med sätespresentation av fostret från 32 veckor syftar till att säkerställa att alla möjliga sätt(beskrivs i den nämnda artikeln) för att överföra sätespresentationen till huvudet. Om den 37-38:e graviditetsveckan inte ville ändra sin position i livmodern, blir det tydligt att den så kallade sätesförlossningen kommer. I detta fall, 1-2 veckor före det förväntade födelsedatumet, erbjuds den gravida kvinnan sjukhusvistelse på obstetrisk sjukhus. Detta görs för att genomföra alla nödvändiga undersökningar i förväg och bedöma om det är möjligt i detta specifikt fall förlossning genom den naturliga förlossningskanalen eller förlossning med kejsarsnitt krävs.
Evgeniy Chernukha
Professor, doktor i medicinska vetenskaper, hedrad forskare i Ryska federationen, chef för den första obstetriska avdelningen vid det vetenskapliga centret för obstetrik, gynekologi och perinatologi vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper
SJÄLVSTÄNDIG FÖDSEL ELLER KEISARsnitt?
När du väljer en leveransmetod beaktas följande indikatorer (de viktigaste är markerade i kursiv):
- Kvinnans ålder.
- Obstetrisk historia (hur tidigare graviditeter, förlossning, om det fanns några komplikationer under denna graviditet).
- Beredskapen hos en gravid kvinnas kropp för förlossning - tillståndet i fosterblåsan, mognad av livmoderhalsen. Livmoderhalsens mognad bedöms under en obstetrisk undersökning genom palpation (palpering): den mogna (d.v.s. redo för förlossning) livmoderhalsen förskjuts till det lilla bäckenets trådaxel (trådaxeln är rörelseriktningen) av barnet längs födelsekanalen), förkortar, mjuknar, livmoderhalskanalen öppnar sig.
- Bäckenmått. Det lilla bäckenets dimensioner uppskattas utifrån en extern mätning, men den slutliga bedömningen av det lilla bäckenets storlek och form vid sätespresentation görs med hjälp av röntgenbäckenmetri (pelvimetri - mätning av det lilla bäckenets storlek ). Denna forskningsmetod anses vara obligatorisk på förlossningen.
- Mått och fostervikt. Det mest gynnsamma för förlossning i sätespresenten anses vara en fostervikt från 2500 g till 3500 g, ett foster som väger 3600 g eller mer anses stort, och kejsarsnitt rekommenderas vanligtvis som förlossningsmetod.
- Fostrets tillstånd.
- Typ av sätespresentation. Det finns rena och blandade gluteal och olika typer fotpresentation (för mer information, se min artikel i förra numret av tidningen). Det mest ogynnsamma (och därför en indikation för kejsarsnitt) anses vara en fotpresentation, som är fylld med sådana komplikationer vid förlossningen som framfall av fostrets handtag eller ben, navelsträngsöglor, asfyxi (kvävning).
- Position av fosterhuvudet. En allvarlig komplikation i processen för födseln av huvudet i sätespresentation är dess överdrivna förlängning - denna position kan orsaka skador på lillhjärnan, livmoderhalsen ryggmärg och andra födelseskador. Därför kräver överdriven förlängning av huvudet kirurgisk leverans.
Vanligtvis (inte bara med sätespresentation av fostret) under förlossningen genom den naturliga födelsekanalen behövs obstetrisk vård - ett bidrag. Förmånen som ges utan användning av obstetriska instrument (tång, vakuumsug) kallas manuell. I vårt land, med en sätespresentation av fostret under förlossningen genom den naturliga födelsekanalen, är det vanligt att tillhandahålla manuella hjälpmedel enligt metoden av N. A. Tsovyanov, och för att ta bort huvudet används Morisot-Levre-Lachapelle-tekniken. Det finns möjlighet till spontan förlossning utan dragkraft (d.v.s. att "sträcka ut" fostret) och manipulation (begränsad endast till att stödja barnet som föds), men i vårt land åtgärdas det nästan aldrig, förutom kanske med ett för tidigt foster.
Manuell manual enligt Tsovyanov. Det huvudsakliga målet som eftersträvas med metoden är att upprätthålla fostrets fysiologiska artikulation (benen sträcks ut och pressas mot kroppen med fostrets armar korsade i bröstområdet) och att säkerställa fostrets utveckling längs trådlinjen av bäckenet.
Med fotpresentation används Tsovyanov-metoden för att förhindra födelsen av fostrets ben tills livmoderosen är helt öppen.
Mauriceau-Levret-LaChapelle-manövern är en speciell manuell teknik som används för att släppa ollonet vid försenad födsel.
Den klassiska manuella säteshjälpen utförs för att släppa axelgördeln och sedan fosterhuvudet.
En speciell skala har tagits fram, enligt vilken var och en av indikatorerna utvärderas i poäng, och sedan, utifrån summan av poängen, görs en prognos om möjligheten till förlossning genom den naturliga födelsekanalen.
I ljuset av det föregående är det inte förvånande att den huvudsakliga förlossningsmetoden vid sätespresentation är kejsarsnitt. Enligt det vetenskapliga centret för obstetrik, gynekologi och perinatologi vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper är frekvensen av kejsarsnitt i sätespresentation mer än 85%, och denna siffra tenderar att öka.
Vi ska dock inte glömma att efter ett kejsarsnitt sitter ett ärr kvar på livmodern och det finns risk för livmoderruptur längs ärret när upprepade förlossningar, finns det risk för narkoskomplikationer. Därför, med ett gott tillstånd hos den gravida kvinnan och fostret, normala bäckenstorlekar, ett böjt fosterhuvud och en mogen livmoderhals, föredrar läkare att föda barn genom den naturliga födelsekanalen under övervakad kontroll och adekvat anestesi.
LEVERANSSTEDER
Under förlossningen i sätespresentation särskiljs fyra stadier:
- Fostrets födelse till naveln.
- Fostrets födelse från naveln till den nedre kanten av vinkeln på skulderbladen.
- Födelsen av axelgördel och handtag.
- Huvudets födelse.
- Så snart barnet föds före naveln kommer huvudet in i bäckenet och trycker på navelsträngen, och därför utvecklas fosterhypoxi. Om barnet inte föds inom de närmaste 5-10 minuterna är sannolikheten för livshotande komplikationer hög.
ARBETSLEDNING
Om en kvinna under normal förlossning under den första perioden får bete sig fritt, då vid sätespresentation på grund av den höga sannolikheten för komplikationer - för tidig bristning av fostervatten, anomalier i förlossningen, framfall av fostrets armar eller ben och navelsträngsslingor, fosterkvävning, utdragen förlossning, infektion - en kvinna i förlossning rekommenderas starkt att observera sängstöd. Du ska ligga på den sida där baksidan av fostret är vänd.
I det andra stadiet av förlossningen administreras oxytocin intravenöst (ett stimulerande medel för livmodersammandragningar). För att förhindra spasm i livmoderhalsen mot bakgrund av oxytocin administreras kramplösande medel (no-shpu, papaverin).
När barnets skinkor visar sig ur könsorgansslitsen (detta kallas utbrott skinkor), i de flesta fall snittas perineum under narkos. Detta görs för att minska sannolikheten för skada på huvudet, som är det sista som föds. Ett snitt från mitten av perineum mot anus kallas perineotomi, snitt från mitten av perineum till sidan - episiotomi.
De första och andra stadierna av förlossningen utförs vanligtvis under monitorkontroll (det vill säga de övervakar ständigt fostrets hjärtslag och livmoderkontraktilitet). I avsaknad av kontinuerlig övervakningskontroll hörs fostrets hjärtslag i den andra perioden efter varje försök.
Det tredje stadiet av förlossningen - moderkakans födelse - skiljer sig inte från förlossning i huvudpresentation. Men på grund av den höga sannolikheten för tidig postpartumblödning förhindras de vanligtvis av intravenös metylergometrin och oxytocin (läkemedel som minskar livmoderväggen).
BARN FÖDD I BELQUE PRESENTATION
Naturligtvis uppstår frågan: hur påverkar en sådan ovanlig, ofta komplicerad, förlossning barnets välbefinnande?
Både läkare och föräldrar bör komma ihåg att dessa barn löper ökad risk:
- För det första löper de ökad risk att utveckla hypoxi (syrebrist) - ungefär en tredjedel av alla barn med sätespresentation föds i ett tillstånd av asfyxi. Under förlossningen bör därför inte bara en obstetriker-gynekolog vara närvarande, utan också en neonatolog som vet hur man återupplivar nyfödda.
- För det andra är sätesfödslar förknippade med risk för födelsetrauma, sådana barn har 3-6 gånger större risk att få dysplasi och medfödd luxation. höftleder.
- För det tredje, hos barn födda i sätespresentation diagnostiseras störningar i centrala nervsystemets funktion oftare.
Därför genomgår alla barn som föds i sätespresentation ultraljud av hjärnan och inre organ, studie av cerebralt blodflöde och höftleder. Alla nyfödda behöver konsultation med en neurolog.
Till sist…
Vi är fullt medvetna om att bilden av födseln i sätespresentationen som vi har beskrivit ser ganska dyster ut. Det är därför vi återigen vill uppmärksamma din uppmärksamhet på hur viktigt det är att korrekt bedöma möjligheten till naturlig förlossning i varje enskilt fall, noggrant övervaka moderns och fostrets tillstånd under förlossningen och även lösa frågan om behovet i tid. för ett kejsarsnitt. Naturligtvis löses alla dessa problem av en läkare. Och det betyder att din uppgift är att ägna dubbel uppmärksamhet åt valet av läkare och förlossningssjukhus.
Det tredje momentet är den inre rotationen av axeln och den yttre rotationen av fostrets kropp. I det här fallet passar fostrets främre axel under blygdbågen, den bakre axeln placeras ovanför perineum. Benen föds efter att bålen föds före naveln.
Det fjärde ögonblicket är den laterala böjningen av fostrets cervicothoracale ryggrad, som ett resultat av vilket fostrets axelgördel och armar föds.
Det femte momentet är fosterhuvudets inre rotation.
Det sjätte momentet är böjningen av fosterhuvudet och dess utbrott (födelse).
Förlossningsmekanismen med en fotpresentation av fostret skiljer sig från den som beskrivs genom att det inte är skinkorna som visas först från könsorgansslitsen, utan ett eller båda benen. I en blandad sätespresent föds benen med skinkorna, eller senare när bålen föds före naveln.
Taggar:- fostrets longitudinella läge med huvudet mot ingången till det lilla bäckenet. Beroende på den presenterande delen av fosterhuvudet finns det occipital, främre huvud, frontal och ansiktsposition. Definitionen av fosterpresentation inom obstetrik är viktig för att förutsäga förlossning. Presentationen av fostret upptäcks under undersökningen med hjälp av speciella obstetriska tekniker och ultraljud. Huvudpresentation är den vanligaste och mest önskvärda för självständig förlossning. I vissa fall (frontal presentation, posterior ansiktspresentation etc.) kan dock kirurgisk förlossning eller obstetrisk pincett vara indicerat.
Allmän information
Huvudpresentation av fostret kännetecknas av orienteringen av barnets huvud mot livmoderhalsens inre svalg. Med huvudpresentation av fostret rör sig den största delen av barnets kropp, huvudet, först längs födelsekanalen, vilket gör att axlar, bål och ben kan födas snabbt och utan större svårigheter efter det. Upp till 28-30 veckor av graviditeten kan den presenterande delen av fostret förändras, men närmare födelsedatumet (med 32-35 veckor), hos de flesta kvinnor tar fostret en huvudpresentation. Inom obstetrik finns huvud, bäcken och tvärgående presentation foster. Bland dem förekommer cefalisk presentation oftast (i 90% av fallen), och den stora majoriteten av naturliga förlossningar sker just med detta arrangemang av fostret.
Huvudpresentationsalternativ
Med huvudpresentation av fostret är flera alternativ för huvudets placering möjliga: occipital, främre huvud, frontal och ansiktsbehandling. Bland dem anser obstetrik och gynekologi att böjning occipital presentation är den mest optimala. Den ledande punkten för framsteg genom födelsekanalen är den lilla fontanellen.
Med den occipitala varianten av fostrets huvudpresentation under passage genom födelsekanalen är barnets nacke böjd på ett sådant sätt att vid födseln framträder den framåtvända nacken först. Alltså fortsätter 90-95% av alla förlossningar. Men med huvudpresentationen av fostret finns det varianter av extensorinförandet av huvudet, som skiljer sig från varandra.
- I grad av förlängning av huvudet- främre huvudet (anteroparietal) presentation. Vid en främre presentation av fostret blir en stor fontanel en ledande punkt under exilperioden. Framre huvudpresentation av fostret utesluter inte möjligheten till självständig förlossning, men sannolikheten för födelseskada på barnet och modern är högre än med den occipitala varianten. Förlossning kännetecknas av en utdragen kurs, därför är det nödvändigt att förhindra fosterhypoxi med en sådan presentation.
- II grad av förlängning av huvudet- frontal presentation. Frontal cefalisk presentation kännetecknas också av fosterhuvudets inträde i det lilla bäckenet med dess maximal storlek. Pannan, sänkt under andra delar av huvudet, fungerar som en trådspets genom födelsekanalen. Med detta alternativ naturlig förlossningär omöjliga, i samband med vilka operativ leverans indikeras.
- III grad av förlängning av huvudet- ansiktspresentation. Den extrema graden av förlängning av huvudet är ansiktsversionen av fostrets huvudpresentation. Med detta alternativ är den ledande punkten hakan; huvudet kommer ut ur födelsekanalen baklänges med bakhuvudet. I det här fallet är möjligheten till självständig förlossning inte utesluten, med förbehåll för den tillräckliga storleken på kvinnans bäcken eller ett litet foster. Ansiktsutställning anses dock i de flesta fall vara en indikation för kejsarsnitt.
Extensorvarianterna av fostrets huvudpresentation står för cirka 1% av alla fall av longitudinella positioner. Orsakerna till olika icke-standardiserade positioner och presentation av fostret kan vara närvaron av ett smalt bäcken hos en gravid kvinna; anomalier i livmoderns struktur, myom, som begränsar det tillgängliga utrymmet för barnet; placenta previa, polyhydramnios; slapp bukvägg; ärftlighet och andra faktorer.
Diagnos av huvudpresentation
Presentationen av fostret bestäms av en förlossningsläkare-gynekolog, från och med den 28:e graviditetsveckan med hjälp av externa obstetriska undersökningstekniker. För att göra detta placerar läkaren den öppna handflatan på höger hand över symfysen och täcker den presenterande delen av fostret. Med huvudpresentation av fostret ovanför ingången till det lilla bäckenet bestäms huvudet, vilket palperas som en tät rundad del. Fostrets huvudpresentation kännetecknas av att huvudet svänger (rörlighet) i fostervattnet.
Externa undersökningsdata specificeras vid vaginal gynekologisk undersökning. Den cefaliska presentationen av fostret hörs under kvinnans navel. Med hjälp av obstetrisk ultraljud specificeras position, artikulation, presentation, position av fostret och dess utseende.
Taktik för förlossning med huvudpresentation
Förlossningen anses vara korrekt och prognostiskt gynnsam inom obstetrik, som förekommer i den främre bilden av fostrets occipitalhuvud (baksidan av huvudet är vänt framåt), vilket bidrar till att skapa optimala relationer mellan storleken och formen på huvudet , samt bäckenet hos den förlossande kvinnan.
I det här fallet, vid ingången till det lilla bäckenet, är fostrets huvud böjt, hakan är nära bröstet. När man rör sig genom födelsekanalen är den lilla fontanellen den ledande trådpunkten. Att böja huvudet något minskar den presenterande delen av fostret, så huvudet passerar genom det lilla bäckenet med dess mindre storlek. Samtidigt med att röra sig framåt gör huvudet en inre vändning, vilket resulterar i att baksidan av huvudet är vänd mot blygdleden (framåt), och ansiktet är vänt mot korsbenet (bakåt). När huvudet bryter ut är det oböjt, då sker en inre vridning av axlarna och en yttre vridning av huvudet på så sätt att barnets ansikte vänds mot mammans lår. Efter födelsen av axelgördeln dyker barnets bål och ben lätt upp.
När det gäller förlossningsförloppet i den bakre vy av huvudet occipital presentation av fostret, vänder bakhuvudet mot sakrala kaviteten, d.v.s. bakåt. Den framåtgående rörelsen av huvudet med fostrets bakre occipitalhuvud är försenad, och därför finns det en möjlighet att utveckla sekundär svaghet i arbetsaktivitet eller fosterkvävning. Sådana förlossningar genomförs förväntansfullt; vid svag arbetsaktivitet utförs stimulering, med utvecklingen av asfyxi appliceras obstetrisk pincett.
Mekanismen för förlossning med främre huvudpresentation av fostret i huvudpunkterna sammanfaller med den tidigare versionen. En trådspets med en sådan presentation av huvudet är en stor fontanel. Förlossningens taktik är förväntansfull; operativ förlossning genomförs i händelse av ett hot mot moderns eller fostrets hälsa.
Med frontal cefalisk presentation av fostret är självständig förlossning extremt sällsynt, som fortsätter under lång tid med en utdragen period av exil. Med självständig förlossning är prognosen ofta ogynnsam: komplikationer är inte ovanliga i form av djupa perineala rupturer, livmoderrupturer, bildandet av vaginal-vesikala fistlar, asfyxi och fosterdöd. Om frontal cefalisk presentation misstänks eller fastställs, kan fostret roteras innan huvudet sätts in. I avsaknad av möjlighet till rotation indikeras ett kejsarsnitt. Med ett komplicerat förlopp av självständig förlossning utförs en kraniotomi.
Förutsättningarna för en framgångsrik självförlossning med en ansiktspresentation av fostret är den normala storleken på bäckenet hos den födande kvinnan, aktivt värkarbete, ett medelstort foster, framifrån av ansiktspresentationen (vända hakan framåt) . Förlossningen utförs förväntansfullt, dynamiken i arbetsaktiviteten och tillståndet hos kvinnan i förlossningen, fostrets hjärtslag övervakas noggrant med hjälp av kardiotokografi, fonokardiografi. Vid posterior ansiktspresentation, med hakan vänd bakåt, krävs kejsarsnitt; med ett dött foster utförs en fruktförstörande operation.
Förebyggande av komplikationer vid förlossning
Graviditetshantering hos kvinnor i riskzonen är förknippad med ett onormalt förlossningsförlopp. Sådana kvinnor bör läggas in på mödravårdssjukhuset i förväg för att bestämma den optimala taktiken för förlossningen. Med tidig diagnos fel position eller presentation av fostret är mest gynnsam för mor och barn kejsarsnitt.
