Коли запліднення відбувається за природним сценарієм, розвивається така небезпечна патологія, як позаматкова вагітність. Причин патології дуже багато, тому жодна жінка не застрахована від цього лиха. Наслідки плачевні — найменше зволікання загрожує не лише здоров'ю, а й життю жінки, тому лікування переважно оперативне.

Лікування позаматкової вагітності можливе і без операції, коли плодового яйця позбавляються за допомогою медикаментозного втручання. Однак вийти з неприємного становища у такий спосіб виходить у поодиноких випадках, коли термін вагітності дуже маленький і відсутні симптоми, що ускладнюють становище вагітної.

На спосіб лікування впливає локалізація плодового яйця. Наприклад, якщо зародок прикріпився до шийки матки, що трапляється вкрай рідко, тобто надія позбавитися позаматкової вагітності без операції. Однак, якщо за якимось збігом обставин ембріон затримався у фалопієвій трубі або черевній порожнині, проблему вирішуватимуть на операційному столі. Чим раніше відбудеться хірургічне втручання, тим більше шансів, що негативних наслідків цього порушення для пацієнтки не буде.

Як проявляється позаматкова вагітність

Навскидку припустити, що вагітність розвивається неправильно, досить тяжко. Однак існує низка симптомів, при появі яких вагітною потрібно принаймні нанести позаплановий візит гінекологу. Перелічимо насторожуючі ознаки відхилення:

• тривалі менструації;
• місячні починаються не за календарним терміном, причому вони дуже рясні;
• після встановленого зачаття з'являються кров'яні виділення;
• часто паморочиться в голові;
• артеріальний тиск знижено;
• блідне шкірний покрив;
• Іноді виникає переднепритомний стан.

Якщо навмисно тягнути час у надії, що самопочуття покращиться, рано чи пізно лусне маткова труба, що спричинить значну крововтрату та розвиток геморагічного шоку. Такі ускладнення призводять до смерті пацієнтки, тому своєчасне хірургічне втручання часто виявляється єдино правильною тактикою лікування.

Протипоказання до порожнинної операції при позаматковій вагітності

Оперативне лікування патології неможливе, якщо у пацієнтки є хоча б один із наведених нижче діагнозів:

• стан коми;
• захворювання серцево-судинної системи;
• дисфункція органів дихальної системи;
• грижа передньої черевної стінки.

Найчастіше при позаматковій вагітності віддають перевагу лапароскопічній операції. Відбувається це за наявності таких факторів:

• рясний крововилив у черевну порожнину;
• формування спайок на внутрішніх органах;
• шрами та рубці після операцій у минулому;
• велика маса тіла пацієнтки.

Проте й у лапароскопії є свої протипоказання. Операцію такого роду не роблять, якщо у жінки діагностували перитоніт або якесь захворювання інфекційної природи, оскільки завжди є великий ризик розвитку наслідків, небезпечних для здоров'я пацієнтки. Іншими протипоказаннями для операції є наявність злоякісної пухлини або плід великих розмірів. У таких випадках замість лапароскопії роблять лапаротомію, при якій лікарі отримують доступ до органів черевної порожнини та малого тазу через розсічену передню стінку живота.

При необхідності видалити ембріон, який імплантувався в шийку матки, шийку блокують круговим швом і вишкрібають її порожнину (шов накладають, щоб не пошкодити матку). Вишкрібання іноді роблять і з метою діагностики, коли явні ознаки вагітності присутні, але плодового яйця апарат УЗД не виявив.

Як відбувається підготовка до операції при позаматковій вагітності

Хірургічному лікуванню патологічної вагітності передує ретельна діагностична підготовка:

1. Огляд на гінекологічному кріслі – лікар переконається, що розміри матки не відповідають передбачуваному терміну вагітності. Крім того, часто виходить виявити і промацати ущільнення в тій ділянці, де прикріпилося плодове яйце.
2. Клінічний аналіз крові при позаматковій вагітності відображає таку картину: показники гемоглобіну, гематокриту та еритроцитів знижені. Зміст лейкоцитів та рівень ШОЕ підвищені. Концентрація ХГЛ низька і відповідає передбачуваному терміну вагітності.
3. Вагінальне УЗД допоможе оцінити стан внутрішніх дітородних органів та уточнити місце імплантації ембріона.

Якщо клінічні симптоми патології виражені слабо, жоден метод діагностики не дасть повної гарантії позаматкової вагітності. У такому разі пацієнтку кладуть у стаціонар, щоб безперервно відстежувати показники та динаміку хоріонічного гонадотропіну. Коли рівень гормону починає планомірно знижуватися, буде проведено діагностичну лапароскопію.

Операція, яку проводять під загальним знеболенням, дозволяє остаточно підтвердити чи спростувати наявність патології. Скільки триває лапароскопічна операція при позаматковій вагітності залежить від тривалості діагностичних маніпуляцій та стану пацієнтки, проте в середньому це проміжок від 15 до 60 хвилин.

Яка може бути операція при позаматковій вагітності

Нині у сфері гінекології та акушерства практикують кілька методів оперативного лікування позаматкової вагітності. За специфікою та тривалістю вони суттєво відрізняються. Яким чином прооперують пацієнтку, залежить від її самопочуття, перебігу патології та технічного забезпечення медустанови. Найчастіше вдаються до лапаротомії (порожнинної операції) та лапароскопії.

Лапаротомію почали застосовувати ще до винаходу лапароскопії. Під час хірургічного втручання плодове яйце вирізують, захоплюючи в деяких випадках фалопієву трубу або яєчник. Незважаючи на велику популярність лапароскопії, порожнинні операції щодо усунення позаматкової вагітності проводять досі. Найчастіше до хірургічного втручання такого роду вдаються у таких випадках:

• у медустанові немає сучасного обладнання щодо лапароскопії;
• відсутній спеціаліст, компетентний у питанні проведення лапароскопічної операції;
• жінка перебуває у важкому стані, який може спричинити летальний кінець.

При лапаротомії усунення плодового яйця провадиться кількома способами.

Операція мілкінг при позаматковій вагітності

Метод застосовують лише за трубної вагітності з метою зберегти орган. Плодне яйце видавлюють із маткової труби, не розрізаючи її. Такий спосіб видалення ембріона вважають щадним. Якщо пацієнтка потрапляє до рук грамотного лікаря, її репродуктивна функція залишиться колишньому рівні і ймовірність наступу наступної нормальної вагітності дуже висока.

Однак у Росії Мілкінг, що називається, не прижився, оскільки завжди є ризик, що плодове яйце буде видалено не повністю. Більше того, для проведення операції є жорсткі вимоги: ембріон повинен розташовуватись досить близько до виходу з труби та повинна бути загроза її розриву.

Коротко опишемо, як проходить операція мілкінг при позаматковій вагітності:

1. Доступ до місця прикріплення плодового яйця лікар отримує через розріз.
2. Місце над областю імплантації перетискають спеціальними скобами.
3. Ембріон видавлюють до кінця труби.
4. Після вилучення плодового яйця проводять заходи щодо зупинки кровотечі, санації порожнини та зашивання розрізу.

Протягом місяця після операції репродуктивна функція жіночого організму повністю відновлюється.

Операція туботомія при позаматковій вагітності

Метод передбачає видалення плодового яйця разом із фрагментом маткової труби через розріз. Така хірургічна операція можлива лише на ранніх термінах позаматкової вагітності, коли розмір ембріона не перевищує 4 см і загроза розриву труби відсутня.

Давайте дізнаємося, як роблять операцію туботомії при позаматковій вагітності:

1. В галузі оперативного втручання роблять розріз.
2. З кожного боку від плодового яйця маткову трубу фіксують затискачами.
3. Частину труби, де відбулася імплантація, відсікають.
4. Кровотечу зупиняють за допомогою електро-або лазерної коагуляції.
5. Обидва кінці труби, що залишилася, з'єднують впритул і таким чином щільно зшивають.
6. Зашивають очеревину.

Якщо операцію буде проведено акуратно, з дотриманням усіх заходів безпеки, пацієнтка може не переживати з приводу формування спайок та закупорки маткової труби.

Операція тубектомія при позаматковій вагітності

При цьому методі лапаротомії живіт розрізають упоперек, а потім витягують маткову трубу з плодовим яйцем. Однак, якщо ситуація вимагає екстрених заходів або хірург недостатньо кваліфікований у цьому питанні, проводять серединну лапаротомію. Передню стінку черевної порожнини розрізають вертикально (від пупкової до лобкової кістки).

Порожнє видалення маткової труби здійснюється в такому порядку:

1. Після розтину живота матку разом із яєчниками виводять рукою у зону нормальної для хірурга видимості.
2. Кровотечу зупиняють затискачами.
3. «Вагітну» маткову трубу перетискають.
4. Відсікають орган та витягають його з черевного простору.
5. Очищають черевну порожнину від кров'яних згустків та зашивають.

Після такої операції щодо усунення позаматкової вагітності шанси знову завагітніти у всіх пацієнток різні. Так, якщо тубектомія була односторонньою, у жінки залишається надія завагітніти природним шляхом, незважаючи на те, що її дітородна здатність знижена наполовину. При двосторонній тубектомії стати батьками класичним способом вже не вийде, проте подружжя завжди може скористатися послугами репродуктивної медицини, зокрема ЕКЗ. Процедуру можна здійснити через 6 - 12 місяців після тубектомії.

Операція лапароскопії при позаматковій вагітності

Лапароскопічна операція - сучасний і на сьогодні найкращий варіант лікування позаматкової вагітності. Лапароскопія - це безболісний та малотравматичний метод хірургічного втручання.

У ході операції хірург проколює черевною порожниною для введення спеціального інструменту, яким з фалопієвої труби буде вилучено плодове яйце. За тим, що відбувається всередині черевного простору через лапароскоп «стежить» апарат УЗД. Чи варто берегти маткову трубу, лікар вирішує безпосередньо під час операції. Ось які фактори можуть вплинути на позитивне рішення фахівця:

• термін вагітності невеликий;
• Виражені пошкодження маткової труби відсутні.

За наявності таких умов хірург робить 3 мініатюрні надрізи (близько 1 см) для лапароскопічних трубок та лапароскопа, щоб витягти зародок. Після такої операції з видалення позаматкової вагітності реабілітація не займає багато часу та функції дітородної системи жінки повністю зберігаються. Якщо ж розміри ембріона настільки великі, що труба фалопієва через це травмувалася, частина органу або весь орган січуть.

В цілому, якщо розглядати лапароскопію як спосіб лікування вагітності, яка почала розвиватися за межами матки, можна побачити кілька вагомих переваг цього методу порівняно з рештою:

• виключено ризик великої крововтрати;
• після операції пацієнтка швидко йде на виправлення;
• ускладнення після цього хірургічного втручання розвиваються дуже рідко;
• після лапароскопії немає шрамів.

Час операції з видалення позаматкової вагітності залежить від тяжкості патології, ступеня пошкодження труби фалопієвої, а також від показників здоров'я самої пацієнтки. Якщо немає супутніх ускладнень, тривалість хірургічного втручання становить більше чверті години. За наявності тих чи інших негативних факторів процедура укладається в рамки від 30 хвилин до 1 години.

Абсолютно при всіх перерахованих вище методах хірургічного лікування позаматкової вагітності після операції можуть виявитися такі небажані наслідки:

• висока температура та запальний процес в області рани;
• кровотеча;
• формування спайок.

Благополучний результат таких операцій багато в чому залежить від досвіду та майстерності хірурга.

Відновлення після операції з видалення позаматкової вагітності

У післяопераційний період у жінки виникає багато запитань: що потрібно зробити, щоб швидше піти на виправлення, чи надовго доведеться затриматися в лікарні, коли можна відновлювати сексуальні стосунки з другою половинкою і, головне, коли потрібно повернутися до планування малюка? Відповідаючи на такі питання, потрібно завжди брати до уваги складність операції, яку пацієнтка перенесла.

На повну реабілітацію в середньому йде 2 місяці. Судячи з відгуків лікарів, часу на відновлення після операції з переривання позаматкової вагітності потрібно більше, якщо доводиться лікувати супутні захворювання або усувати ускладнення. На це йде близько 3 - 4 місяців.

Скільки лежати у лікарні після операції з переривання позаматкової вагітності

Під наглядом медиків після лапароскопії жінка залишається протягом 2-3 днів, а на одужання в цілому у неї піде близько 2-3 тижнів.

Лапаротомія – більш травматична процедура, тому реабілітація займе набагато більше часу. Так, після операції жінка залишається у лікарні терміном від 5 до 7 днів. У цей час лікарі стежитимуть за самопочуттям пацієнтки, а також контролюватимуть стан швів після операції з усунення позаматкової вагітності, щоб запобігти розвитку запальної реакції. На повне відновлення жінка може розраховувати не раніше ніж через 6 - 7 тижнів після операції.

Загалом реабілітацію після переривання позаматкової вагітності можна поділити на 3 етапи:

1. Постільний режим.Відразу після операції жінці потрібно лежати — організму потрібен повноцінний відпочинок, оскільки наркоз вийшов лише частково. Ближче до вечора можна підніматись на ліжку, сідати, а також випити трохи води.
2. Лікування у стаціонарі.Протягом 5 - 7 днів медперсонал спостерігає за станом пацієнтки, яку після операції з переривання позаматкової вагітності нерідко мучать біль. Це нормальне явище: у черевному просторі ще зберігся газ, який і викликає дискомфорт у ділянці живота. Щоб нейтралізувати його дію, а також попередити утворення спайок з другого дня після операції жінці рекомендують підніматися з ліжка та багато ходити. Шви знімуть на 5 - 7 добу.
3. Лікування у домашніх умовах.Протягом 2 тижнів після виписки не можна приймати ванну, лише короткочасний душ. За областю розрізу на животі необхідний ретельний контроль: рану регулярно оглядають та змащують розчином йоду чи марганцю.

Що їсти після операції з видалення позаматкової вагітності

Дотримання дієти та повна відмова від алкоголю - обов'язкова умова для швидкого відновлення після хірургічного втручання з видалення маткової труби або вишкрібання плодового яйця. Щоб самопочуття було добрим, їжу приймають маленькими порціями до 6 разів на день. У перші 10 годин після операції, коли пацієнтка приходить до тями після наркозу, дозволена лише вода, їсти нічого не можна.

Наступного дня жінці слід повертатися до їди згідно з наступним алгоритмом:

• на другу добу після операції можна підкріпитися ретельно процідженим м'ясним бульйоном;
• ще через день раціон поповнюють рідкими кашами і дрібно протертими стравами;
• за день рекомендують з'їдати 1 — 2 страви, оскільки організм ще готовий адекватно реагувати на різноманітну їжу.

У такому режимі потрібно харчуватися 3-4 дні. Перші кілька тижнів після операції слід налягати на продукти з високим вмістом вітаміну С, а білки та жири, навпаки, обмежувати.

Спостереження за менструальним циклом після операції з видалення позаматкової вагітності

Після такої серйозної операції, як переривання позаматкової вагітності, особливу увагу приділяють відновленню місячних. Особливо це актуально для пар, які вирішили не залишати спроб завагітніти знову, адже зачаття можливе лише за наявності регулярних менструацій. Перший цикл починається, як правило, через 30 - 40 днів. Якщо виділення після операції з видалення позаматкової вагітності прийшли через 3 тижні або раніше, це, швидше за все, не місячні, а маткова кровотеча. Потрібно негайно звернутися за допомогою до фахівця.

Фізичні навантаження можна відновити через 4 тижні, коли пройде перша менструація після операції.

Важливо! Навіть якщо ви звикли доглядати себе під час критичних днів за допомогою тампонів, відмовтеся від них на користь прокладок. Цим гігієнічним засобом рекомендують використовувати приблизно 6 місяців після перенесеної менструації.

Секс після операції з переривання позаматкової вагітності

Під час реабілітаційного періоду інтимні стосунки протипоказані. Тільки дотримуючись статевого спокою, можна розраховувати на повне одужання. Відновлювати «спілкування» з коханою людиною можна не раніше ніж через 1 — 1,5 місяці після хірургічного втручання. Вагінальний та анальний секс можливий лише за умови гарного самопочуття жінки та відсутності у неї ускладнень.

Спочатку при статевому акті рекомендують уникати різких рухів, які можуть доставити партнерці сильний біль. Методом обережних проб потрібно підібрати пози, в яких займатися сексом парі буде найкомфортніше. Не варто забувати про контрацепцію, оскільки планувати наступну вагітність можна лише через 4-5 місяців після попередньої позаматкової.

Рання діагностика позаматкової вагітності має значення для збереження репродуктивного здоров'я жінки. Найзручнішим способом виявлення вагітності, що прогресує за межами матки, вважається лапароскопія. Метод гарантує обстеженню високу точність та достовірність.

Чим раніше буде виявлено патологію, тим більше шансів прооперувати жінку без видалення таких важливих органів, як фалопієві труби. Але навіть якщо одну з них зберегти не вдається, жінка все одно може сподіватися, що зможе зачати природним шляхом. Відгуки жінок, які пережили позаматкову вагітність, обнадіюють: через деякий час після операції з усунення патології вони знову завагітніли та стали мамами чудових карапузів.

Зазнати позаматкової вагітності (СБ) може будь-яка жінка. Виявитися віч-на-віч перед тим, що доведеться зважитися на хірургічне втручання – непроста життєва ситуація. Причиною патології може стати запальний процес, вишкрібання при аборті, ендометріоз та інші індивідуальні проблеми, але вони відступають на задній план, коли нависає загроза шкоди здоров'ю. Позбутися прогресуючої СБ можна медикаментозно, від перерваної - тільки після операції.

У поодиноких випадках СБ обходиться без хірургічного втручання, і жінку, яка завагітніла в такий незвичайний спосіб, можна здивувати цим діагнозом. В основному СБ, яка на ранніх термінах проходить без симптомів, діагностують, коли починає хворіти на живіт, з'являються кров'янисті виділення, але температура в нормі. Симптоми ці – наслідки виходу загиблого ембріона з маткової труби чи яєчника.
З усіх статевих органів СБ частіше розташовується в одній із труб, і дуже рідко можна зіткнутися з вагітністю шийки. Локалізація плодового яйця вносить у лікування нюанси, але якщо СБ не діагностували на ранніх термінах, то медикаментозно вона не усувається. У жінки спостерігається велика крововтрата, яка призводить до геморагічного шоку. За ним, якщо не буде вжито екстрених заходів, настане смерть.
Відмовлятися від госпіталізації, сподіваючись, що стан стабілізується, не можна. Навіть невелика кровотеча невдовзі призводить до інфікування очеревини, і тоді над жінкою нависає подвійна загроза – геморагічний шок та перитоніт. Є тільки один вихід – одразу погоджуватися з думкою лікарів та вирушати на операцію.

Болісні сумніви

Відмову від операції можна було б зрозуміти та прийняти, якби не сумні наслідки. Жінка готова заперечити, що справді завагітніла, але з нею все гаразд: температура нормальна, трохи нудить, налилися груди. В даний момент болить живіт, і є виділення, але загалом стан задовільний. Подальші міркування – суцільні питання:

Яку їй робитимуть операцію і скільки вона триває?
Що краще: лапаротомія чи лапароскопія?
Чи проводитимуть вишкрібання та видалятимуть трубу?
Чи завжди застосовують вишкрібання?
Чи можна завагітніти з однією трубою?
Чи можна провести усунення СБ без операції?
Скільки доведеться пробути у стаціонарі, і через скільки часу можна буде розпочати роботу?

Список питань можна продовжити, але чим довше вони будуть задаватися, тим більше ймовірності погіршиться стан жінки, і їй будуть гарантовані ускладнення після операції. Поки вона сумніватиметься у правоті медиків, у неї не тільки підніметься температура, але може настати втрата свідомості, спричинена внутрішньочеревною кровотечею. І якщо життя дороге, то витрачати дорогоцінні хвилини на порожні розмови зовсім ні до чого.

Як роблять операцію при позаматковій вагітності

У розпорядженні лікарів два основні підходи до лікування СБ: лапаротомія та лапароскопія. Методи принципово різні, перший у тому числі здійснюється класичним методом з допомогою скальпеля, а при другому у розпорядженні хірурга перебуває лапароскоп.
Вибір техніки виконання залежить від того, у якому стані перебуває пацієнтка. Якщо кровотеча тривала, відзначається блідість шкірних покривів, підвищена температура, застосовують лапаротомію. Коли СБ виявлено на ранніх термінах і операція проводиться в плановому порядку, то переважно використовується лапароскопія.
Розрізняють операції з видаленням органів та їх збереженням. На ранніх термінах, коли відбулося відшарування плодового яйця, його видавлюють із труби. Або на одній із труб, де воно знаходиться, робиться надріз, через який із труби витягують ембріон, після чого рану вшивають.
Якщо плодове яйце абортувалося, здійснюють резекцію частини труби, або видаляють її повністю. При прикріпленні до яєчника видаляють його. У разі шийної ВБ проводять вишкрібання матки. За всіх інших формах СБ вишкрібання необов'язкове. Така необхідність виникає за підозри на пухлиноподібну освіту.

Протипоказання

Лапароскопія не завжди зручна через деякі протипоказання – абсолютні та відносні. Неможливо застосувати методику, якщо пацієнтка перебуває в коматозному стані, у неї є захворювання серцево-судинної системи та органів дихання, або вона страждає на одну з форм грижі – передню черевну стінку.
Небажана лапароскопія у випадках, коли внаслідок кровотечі в черевній порожнині визначається у значних кількостях кров – 1 л і більше. Перешкоджають проведенню лапароскопічної операції спайки на внутрішніх органах, рубці від втручань, що передували, ожиріння. Перитоніт, інфекційні захворювання можуть спричинити серйозні наслідки, тому за їх наявності вдаються до лапаротомії. На пізніх термінах вагітності, коли плід досягає великих розмірів, лапароскопія неможлива, як і злоякісних новоутвореннях.
Не потрібна лапароскопія при шийній формі СБ. З метою збереження матки проводять її вишкрібання з попереднім накладанням на шию кругового шва. Якщо вагітність небажана, а УЗД не визначає в матці плодове яйце, то вишкрібання виконують з діагностичними цілями.

Ускладнення після операції

Однією з найнебезпечніших неприємностей, яка може статися під час лапароскопії, є пошкодження внутрішніх органів голкою Вереша, що використовується для здійснення проколу. Після того, як він виконаний, через його отвір в живіт вводяться троакар з лапароскопом і мікрохірургічними інструментами. Незважаючи на те, що голки мають захисні ковпачки, і є можливість стежити за їх входженням у живіт, ризик порушення цілісності кровоносних судин, печінки, шлунка не виключений. У разі пошкодження, як тільки воно буде помічено, усувають кровотечу ушиванням.
Під час операції живіт наповнюють вуглекислим газом, який при невдалому введенні може спричинити підшкірну емфізему. Жінки, які страждають підвищеним артеріальним тиском, ожирінням, варикозом, захворюваннями та вадами серця, наражаються на небезпеку тромбоутворення. Як профілактика ускладнення перед операцією здійснюють бинтування ніг еластичними бинтами і призначають препарати, що розріджують кров. Ще однією проблемою після операції стає нагноєння, що утворюється у місцях проколу. Його причини полягають у внутрішньому інфікуванні, слабкому імунітеті.

Реабілітація

У першу добу після операції необхідно залишатися в ліжку, оскільки ще не вийшов наркоз. До вечора дозволяється сидіти та повертатися, пити воду. Активність протягом наступного дня стане запорукою того, щоб не почався спайковий процес, не довелося виконувати вишкрібання, і створилися умови для всмоктування газу. Живіт до цього часу все ще наповнений його залишками, які викликають дискомфорт та біль. Від неприємних відчуттів позбавляють нетривалі прогулянки.

Протягом місяця після операції потрібна дієта. Їжу рекомендується приймати дрібно, невеликими порціями. Вона не повинна бути калорійною, до неї слід включати продукти рослинного походження з високим вмістом вітаміну С. Прийом білків та жирів обмежується. Дієта призначається щоб реабілітація пройшла швидше.
У перші 2 тижні миються під душем, після чого роблять обробку ран йодом чи розчином марганцівки. До фізичних навантажень повертаються після 2-3 тижнів, а за місяць можна займатися сексом. Прийом лікарських препаратів ведеться відповідно до призначення лікаря.

Переваги лапароскопії

Коли запасі є час, тобто. ВБ діагностована на ранніх термінах, краще вибрати лапароскопію. Крім того, що живіт буде позбавлений рубців, вона дозволяє скоротити крововтрату, нанести тканинам мінімальне пошкодження, за рахунок чого досягається швидке відновлення всіх функцій. При хорошому самопочутті пацієнтка може бути одразу відпущена додому або пробуде в стаціонарі 2-3 дні.
Вишкрібання при лапароскопії показано у разі шийної ВБ, або коли вона видалялася з труби та інших органів. Найчастіше вишкрібання проводиться в діагностичних цілях. Якщо після цього кров'яні виділення не припиняються, вони свідчать про наявність патології. Діагностичне вишкрібання дозволяє виключити СБ на підставі наявності у матеріалі ворсин хоріону.
Виявлення патології на ранніх термінах дає можливість поєднувати лапароскопію як діагностику з одночасним проведенням за її результатами операції. Після лапароскопії у жінки більше шансів зберегти обидві труби, а не залишитися з однією лівою чи правою трубою, що не забирає у неї здатність надалі зачати та виносити дитину природним шляхом.

Коли в організмі жінки все гаразд, яйцеклітина, зустрівшись зі сперматозоїдом, запліднюється, проходить фаллопієвою трубою і прикріплюється до тіла матки, де і починає розвиватися. Але в 2-3% від загальної кількості вагітностей трапляється так, що вона затримується в матковій трубі і дуже рідко - в черевній порожнині або в шийці матки. Якщо таке сталося і встановлено діагноз позаматкова вагітність – операція неминуча.

Викликати її можуть дуже багато причин. Плодне яйце поступово розвивається у недозволеному місці. Це призводить до появи болів внизу живота характеру, що тягне, які часто віддають в поперековий відділ хребта і пряму кишку. За таких симптомів необхідний терміновий огляд гінеколога. Надалі біль стає різкішим, колючим, з'являється нудота, блювання, слабкість і запаморочення. У районі може статися розрив маткової трубиі відкрити кровотечу. Цьому супроводжує зниження артеріального тиску, прискорений пульс і непритомність.

Як поводитися при підозрі на позаматкову вагітність

Увага! Самостійно не вживайте жодних заходів: не вживайте препаратів для зняття болю, не ставте грілок або клізм. Негайно викликайте невідкладну допомогу. При внутрішній кровотечі операція потрібна для порятунку життя!

Показання до операції

Майже завжди операція – єдиний спосіб лікування позаматкової вагітності. Крім описаного екстреного втручання, операцію призначають, якщо на УЗД у матці не виявляється плодове яйце і коли рівень специфічного гормону – хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ) занадто високий.

Якщо хвора надійшла з діагнозом «гострий живіт», крім гінеколога її мають оглянути хірург і уролог, т.к. позаматкова вагітність, на жаль, не дає характерної клінічної картини. Тому стан необхідно диференціювати з іншими гострими патологіями. Для постановки точного діагнозу проводять УЗД, визначають рівень ХГЛ, роблять пункцію та діагностичну лапароскопію (високоефективна техніка огляду внутрішніх органів), робиться під наркозом. За результатами вирішується, який вид операції буде застосовано.

Види операцій при позаматковій вагітності

У медичній практиці є два види оперативного втручання – лапаротомія чи порожнинна операція та мікрохірургічна процедура – ​​лапароскопія. Лапароскопія— під загальним наркозом у животі роблять три невеликі проколи.

У очеревину нагнітається вуглекислий газ, і вводяться робочі інструменти – троакари, якими зображення органів малого таза передається монітор. Від місця розташування плодового яйця, стану маткової труби та її розміру залежить вибір хірурга: зберегти «вагітну» трубу або видалити. Лапаротомія – операція, яка робиться лише у виняткових випадках, при загрозі життю великої втрати крові. При вагітності яєчника видаляється частина яєчника з плодовим яйцем. При черевній – зупиняють кровотечу та видаляють плодове яйце, а черевну порожнину ретельно санують. Набагато складніше справа, коли вагітність розвивається в шийці матки. У такому разі роблять строго лапаротомію з видаленням матки. Зволікання операції неприпустимо, т.к. це може призвести до профузної кровотечі та летального результату.

Як протікає операція при позаматковій вагітності

При лапароскопії за показаннями можуть зберегти маткову трубу, зробивши туботомію– розтин труби та видалення яйця. Трубу після цього ушивають чи коагулюють. Якщо спайковий процес сильно виражений, то роблять тубектомію – плодове яйце видаляється разом із матковою трубою. Це робиться тільки в тому випадку, якщо зміни в матковій трубі вже необоротні. Лапароскопія – найбільш щадний спосіб, т.к. при ньому крововтрата зовсім незначна і не залишається рубців, як при лапаротомії.

При лапаротомії робиться надріз передньої черевної стінки. Хірург рукою дістає матку з вагітною трубою та яєчником. Після накладання затискачів на кінець труби та на зв'язку яєчника, трубу перетинають і перев'язують. Маточна труба з плодовим яйцем видаляється. Читайте далі про , як відновитися після цієї операції.

48647 0

Вибір хірургічного доступу та характеру оперативного втручання при трубній вагітності залежить від цілого ряду факторів: загального стану хворої, величини крововтрати, вираженості спайкового процесу в малому тазі, розмірів та локалізації плодового яйця.

Обмеження для проведення лапароскопії при трубній вагітності часто пов'язані з якістю обладнання та кваліфікацією ендоскопіста. Найчастіше хірурги дотримуються думки, що необхідні умови для проведення лапароскопічних операцій – задовільний стан хворої та стабільна гемодинаміка.

Таким чином, єдине абсолютне протипоказання для використання лапароскопії при позаматковій вагітності - геморагічний шок III-IV ступеня, що частіше виникає при крововтраті більше 1500 мл.

Поряд із цим існують відносні протипоказання до лапароскопії при ектопічній вагітності.

1. Нестабільна гемодинаміка (геморагічний шок І-ІІ ступеня) з крововтратою більше 500 мл.
2. Інтерстиційна локалізація трубної вагітності.
3. Плодне яйце у ​​додатковому розі матки.

5. Розрив стінки маткової труби.
6. Загальні протипоказання до лапароскопії:
а. ожиріння;
б. виражений спайковий процес у малому тазі;
в. серцево-судинна недостатність;
р. легенева недостатність.

Однак у літературі є повідомлення про успішне використання лапароскопічних операцій при значній (понад 1500 мл) крововтраті, розрив маткової труби, інтерстиціальної та старої трубної вагітності.

Прийняття рішення на користь лапароскопічного доступу за наявності одного з цих протипоказань можливе лише за умови оснащення операційною сучасним обладнанням, злагодженої роботи операційної бригади та високої кваліфікації хірурга.

При лапароскопічному лікуванні позаматкової вагітності виконують як радикальні (сальпінгектомія), так і органозберігаючі операції.

Сальпінгектомія

А. Показання для видалення маткової труби

2. Виражені анатомічні зміни вагітної маткової труби та супутній спайковий процес у малому тазі III-IV ступеня.
3. Пластичні операції на маткових трубах щодо трубно-перитонеальної форми безпліддя в анамнезі.
4. Стара трубна вагітність.
5. Повторна вагітність у трубі, яка раніше зазнавала консервативної операції з приводу трубної вагітності.

Б. Оперативна техніка
Анестезіологічний посібник.Переважно проведення ендотрахеального наркозу, оскільки введення міорелаксантів дозволяє створити достатній ПП та провести операцію у безпечніших та комфортніших умовах. Однак у деяких випадках, коли для проведення всієї операції потрібно не більше 10-20 хв, можливе внутрішньовенне знеболювання. Це підтверджує досвід низки авторів.

Операцію виконують з 3 доступів: один 10-міліметровий для лапароскопа і два - 5- або 10-міліметрові - для інструментів.

За наявності черевної порожнини крові її аспірують і промивають порожнину малого таза фізіологічним розчином, оскільки темний колір крові призводить до поглинання великої кількості світла і утруднює огляд.

При видаленні маткової труби використовують дві методики.

а. Лігатурний метод(за допомогою ендопетлі, зав'язаної вузлом Редера).

Через троакари вводять щипці та кетгутову ендопетлю. Щипцями захоплюють трубу, що містить плодове яйце, і накидають на неї петлю таким чином, щоб петля розташовувалась з одного боку під фімбріальним відділом труби, а з іншого - проксимальніше плодовмістилища, біля переходу інтерстиціальної частини труби в істмічну. Петлю затягують, таким чином перев'язуючи мезосальпінкс і трубу в її істмічному відділі.

Для надійності гемостазу на ці ж утворення накладають і послідовно затягують ще дві такі ж петлі. Лігатури зрізають ножицями, відступивши 0,3 см від вузла. Потім щипцями захоплюють маткову трубу і відсікають її на 0,5 см дистальніше місця розташування затягнутих петель. Культю, що утворилася, з метою додаткового гемостазу обробляють точковим електродом.

Лігатурний метод сальпінгектомії

б. Із застосуванням електрокоагуляції.Для виконання операції використовують моно-або біполярні електрохірургічні інструменти. Суть операції полягає в послідовній коагуляції мезосальпінксу та істмічного відділу маткової труби з наступним перетином цих утворень (відсіканням труби). Щоб уникнути утворення великої зони коагуляційного некрозу тканин, необхідно захоплювати затискачем невеликі ділянки мезосальпінксу та використовувати дисектор із вузькими браншами.

Сальпінгектомія з використанням біполярної або монополярної коагуляції

Після тубектомії маткову трубу витягають із черевної порожнини через 5-або 11-міліметровий троакар. При розмірах труби, що перевищують діаметр троакара, її видаляють частинами. Труба може бути видалена і через кольпотомний отвір.

Рідку кров та згустки за допомогою аквапуратора відсмоктують із черевної порожнини, яку ретельно промивають фізіологічним розчином. Переконавшись у відсутності кровотечі з кукси труби та мезосальпінксу, інструменти витягують, на шкіру накладають шовкові шви або дужки.

Організаційні операції

Клініко-морфологічні дослідження свідчать про те, що багатьом пацієнткам можна провести органозберігаючі операції. Основна мета пластичних операцій при трубній вагітності – збереження репродуктивної функції.

Рання діагностика ектопічної вагітності дозволяє в більшості випадків запобігти розриву труби, що розширює можливості органозберігаючої операції, проте існує ряд протипоказань до них.

Протипоказання до органозберігаючих операцій при трубній вагітності:
1. Небажання пацієнтки мати вагітність у майбутньому.
2. Значні морфологічні зміни стінки труби (стара позаматкова вагітність, значне стоншення стінки труби протягом усього плодовместилища).
3. Повторна вагітність у трубі, раніше підданої органозберігаючої операції.
4. Локалізація плодового яйця в інтерстиціальному відділі маткової труби.
5. Давність запальних захворювань геніталій понад 5 років.
6. Виражений спайковий процес у малому тазі.
7. Ектопічна вагітність після пластичних операцій на маткових трубах щодо трубно-перитонеальної безплідності.

Необхідні умови для виконання консервативно-пластичних лапароскопічних операцій при трубній вагітності:
1. Розміри плодового яйця, що не перевищують 4 см у діаметрі.
2. Цілісність стінки маткової труби.
3. Проведення моніторингу концентрації ХГЛ у крові після операції.

Особливо слід прагнути зробити консервативну операцію молодим жінкам, які не народжували, пацієнткам з безпліддям в анамнезі або відсутністю другої маткової труби. Суворе дотримання критеріїв відбору хворих збільшує ефективність та безпеку консервативних операцій.

При здійсненні цих операцій, спрямованих на збереження транспортної функції труби, важливо дотримання таких положень:
1. Виділення та видалення всіх тканин плодового яйця.
2. Ретельний гемостаз.
3. Максимальна атравматичність.
4. Ретельне промивання черевної порожнини.

Вибір характеру пластичної операції залежить від локалізації плодового яйця у матковій трубі.

При розташуванні плодового яйця у фімбріальному відділі спочатку проводили операцію вичавлювання плодового яйця з маткової труби (milking of a tube). Надалі у цих випадках стали застосовувати відсмоктування плодового яйця з маткової труби аквапуратором. У той же час багато хірургів вважають ці методики травматичними і віддають перевагу сальпінготомії.

При ампулярної локалізації плодового яйця операцією вибору прийнято вважати сальпінготомію.

При локалізації плодового яйця в істмічному відділі маткової труби операцією вибору в даний час вважають резекцію сегмента труби з накладання соустья кінець в кінець. Анастомоз можна накласти безпосередньо під час операції або пізніше, переважно мікрохірургічно. Більшість ендоскопістів вважають, що за істмічної локалізації плодового яйця доцільно проводити сальпінготомію.

В даний час консервативно-пластичні операції при ектопічній вагітності роблять і на єдиній матковій трубі. При цьому високий ризик наступу повторної позаматкової вагітності, але частота настання маткової вагітності у цих випадках значно перевищує рівень сприятливих результатів при фертилізації in vitro. Повторні консервативні операції на тій же матковій трубі неефективні, тому що у більшості жінок позаматкова вагітність в оперованій трубі виникає знову.

Види органозберігаючих лапароскопічних операцій:
1. Лапароскопічна лінійна сальпінготомія.
2. Сегментарна резекція труби.
3. Видавлювання плодового яйця з ампулярного відділу труби.

Лапароскопічна лінійна сальпінготомія

Етапи операції

1. Розсічення труби

Черевну порожнину промивають фізіологічним розчином. Після уточнення локалізації, розмірів та стану маткової труби останню захоплюють атравматичними щипцями проксимальніше розташування плодового яйця. Маточну трубу розкривають монополярним електродом, мікроножицями або лазером на стороні, протилежній до мезосальпінксу, в поздовжньому напрямку протягом 2-3 см.

Етапи лінійної сальпінготомії

Для проведення превентивного гемостазу багато авторів рекомендують здійснювати точкову коагуляцію в місці передбачуваного розрізу труби та вводити в мезосальпінкс розчини вазоконстрикторів.

2. Видалення плодового яйця

Лапароскопічні щипці або за допомогою аспірації видаляють плодове яйце. Плодовмістище промивають фізіологічним розчином. Необережне інструментальне вилучення залишків плодового яйця може призвести до травмування ендосальпінксу та кровотечі з місця імплантації.

Переважно застосовувати у цих випадках аквадиссекцію, що дозволяє швидко, ефективно та атравматично видалити плодове яйце з маткової труби. Використовують канюлю для аспірації та іригації, через яку під тиском рідину вводять у простір між стінкою труби та плодовим яйцем.

3. Санація труби

Ретельно промивають просвіт труби, видаляють залишки плодового яйця та згустки крові. Через розріз труби оглядають внутрішню поверхню плодовмістилища, щоб у повноті видалення плодового яйця. У випадках кровотечі із країв розрізу виробляють точковий гемостаз. Донедавна в літературі дискутувалося питання необхідності ушивання розрізу труби. В даний час краї розрізу маткової труби залишають невшитими, так як віддалені результати при обох методиках ідентичні.

4. Кінцевий етап операції

Промивання порожнини малого тазу, аспірація крові та згустків.

Сегментарна резекція труби

Сегментарна резекція маткової труби – перший етап операції у хворих, зацікавлених у збереженні репродуктивної функції. Надалі пацієнткам належить проведення мікрохірургічної операції з відновлення прохідності труби (накладення сальпінго-сальпінгоанастомозу). В останні роки завдяки успіхам лікування безплідності методами допоміжної репродукції та високої вартості мікрохірургічних операцій резекцію сегмента маткової труби виконують дуже рідко.

Сегментарну резекцію рекомендують проводити при невдалій лінійній сальпінготомії і кровотечі з маткової труби, що триває, при виражених морфологічних змінах стінки труби в місці локалізації плодового яйця (крововиливи, некроз, розрив на значному протязі).
Деякі автори рекомендують проводити сегментарну резекцію труби під час локалізації плодового яйця в істмічному відділі.

Необхідно пам'ятати, що після сегментарної резекції труби загальна довжина ділянок, що залишилися, повинна бути не менше 5-6 см, а співвідношення діаметрів кінців труби - не більше 1:3.

Сегментарну резекцію труби здійснюють за допомогою біполярної коагуляції та накладання ендолігатур на мезосальпінкс ділянки, що резецюється. Зупиняти кровотечу монополярним дисектором неприпустимо через освіту більшої, ніж при використанні мікробіполяра, зони коагуляції.

Етапи операції

1. Санірують черевну порожнину та порожнину малого тазу, видаляють кров та згустки. При необхідності розсікають спайки в ділянці маткової труби.
2. Ділянку труби з плодовим яйцем захоплюють атравматичним затискачем і піднімають вгору для візуалізації мезосальпінксу.
3. Проксимальніше й дистальніше плодовмістилища біполярним затискачем (мікробіполяр) коагулюють трубу якомога ближче до плодовмістилища. Ножицями розтинають тканини вздовж коагуляційної лінії.
4. Ближче до стінки маткової труби коагулюють та перетинають мезосальпінкс.
5. Ділянку труби видаляють одним із вищеописаних способів.

Резекція сегмента труби за допомогою біполярних щипців

Сегментарна резекція труби лігатурним способом дозволяє максимально зберегти ділянки труби для майбутньої реконструктивної операції, так як при ній не виникає термічного пошкодження сегментів труби, що залишилися.

Сегментарна резекція труби лігатурним способом

Етапи операції аналогічні вищеописаним. Для гемостазу замість біполярного затиску використовують ендопетлі. Операція може супроводжуватися більшою кровотечею, ніж при біполярній коагуляції. Для її виконання необхідно як мінімум 3 ендопетлі.

Видавлювання плодового яйця з труби

Метод видавлювання плодового яйця (ВПЯ) з маткової труби не набув широкого поширення в ендохірургії трубної вагітності. У літературі є опис лапароскопічного видалення плодового яйця з кінця ампулярного та фімбріального відділів труби без розтину її стінки шляхом аспірації плодового яйця або вилучення його за допомогою м'яких затискачів. Більшість авторів скептично ставляться до ВПЯ при лапароскопії, відзначаючи значну травматичність операції та можливість кровотечі через неповне видалення елементів плодового яйця.

Так було в клініці, очолюваної проф. Бруа (Франція) раніше вдавалися до аспірації плодового яйця через ампулярний відділ труби. Зіткнувшись із високим відсотком невдач (17%), від лапароскопічної аспірації плодового яйця відмовилися. У клініці дійшли висновку, що трофобласт завжди розташовується в проксимальній частині гематосальпінксу, тому проведення аспірації через ампулярний відділ труби призводить до видалення лише згустків крові. Проте деякі хірурги – переконані прихильники цієї операції.

Мета ВПЯ полягає в перекладі трубного викидня, що почався, в повний трубний викидень. У переважній більшості випадків під час лапароскопії виявляють ознаки відшарування плодового яйця - хоча б мінімальна наявність крові або згустків у малому тазі та матковій трубі (гематосальпінкс). За відсутності цих ознак проведення ВПЯ слід утриматися. Інші протипоказання до операції ті самі, що й для операції лапароскопічної лінійної сальпінготомії, включаючи розрив стінки труби.

Для успішного здійснення операції необхідно дотримуватись наступних рекомендацій її поетапного проведення.

Етапи операції

1. Малий таз звільняють від крові та згустків. За наявності спайок в області труби виробляють сальпінгооваріолізис. Якщо виявлено стеноз фімбріального кільця, необхідно провести фімбріолізис. Ліквідація стенозу дистального відділу труби - неодмінна умова операції, особливо при великих розмірах плодового яйця. У разі істмічної локалізації плодового яйця та незначних проявах трубного викидня в ампулярний відділ вводять трубочку для аспірації-іригації без бічних отворів. Потоком рідини під тиском (а при нагоді і самої трубкою) додатково відшаровують плодове яйце.

2. Проксимальніше плодовмістилища трубу захоплюють атравматичними затискачами. Обережним перетиском маткової труби, намагаючись не захоплювати мезосальпінкс, плодове яйце видавлюють у бік дистального відділу. Щоб уникнути зайвої травми тканин, не слід допускати ковзання інструментів по матковій трубі. Їх потрібно переміщати по черзі здавлюванням труби перед плодовмісцем.

Інструменти повинні розташовуватися близько один до одного (бранша до бранші). При великих розмірах гематосальпінксу ВПЯ можна проводити частинами. Не слід аспірувати плодове яйце. По-перше, це не гарантує його повного видалення, по-друге, для евакуації згустків крові (часто щільних) необхідно використовувати потужний електровідсмоктувач. Трубкою аспіратора-іригатора можна викликати значні пошкодження ендосальпінксу.

Етапи операції ВПЯ

3. Після ВПЯ просвіт труби промивають розчином Рінгера для видалення дрібних згустків крові, що залишилися, і елементів плодового яйця. Виконують хромосальпінгографію (антеградну гідротубацію), спостерігають за рівномірністю розтягування ампулярного відділу труби, оцінюючи повноцінність видалення перитубарних спайок та наявність можливих інтратубарних зрощень (ретроградна гідротубація). При перерозтягуванні стінок труби через великі розміри плодового яйця в розчин для гідротубації рекомендують додати 10-15 ОД окситоцину.

4. Операцію закінчують санацією порожнини малого тазу. Лапароскопія дозволяє видалити з черевної порожнини плід досить великих розмірів.

Ускладнення та їх профілактика

Частота та характер ускладнень залежать від правильного відбору пацієнток для того чи іншого виду лапароскопічної операції, кваліфікації хірурга та оснащеності операційної сучасним обладнанням. Частота ускладнень значно менша після сальпінгектомії. Ускладнення поділяють на інтраопераційні та післяопераційні.

Інтраопераційні ускладнення

А. Гемодинамічні порушення
Гемодинамічні порушення можуть бути пов'язані з кровотечею та застосуванням вазоконстрикторів. При нестабільній гемодинаміці під час лапароскопічної операції може розвинутись геморагічний шок. Необхідно якнайшвидше ліквідувати причину кровотечі. Багато залежить від оснащеності операційної, кваліфікації хірурга та злагодженості роботи з анестезіологом.

Часто хірурги, особливо за кордоном, під час проведення лапароскопічних операцій використовують судинозвужувальні препарати. При використанні вазопресину можуть виникати гемодинамічні розлади до набряку легень. Вони розвиваються внаслідок резорбції препарату після локального введення або при випадковому потраплянні до судини.

Вазопресин, потрапляючи в загальний кровотік, здатний викликати генералізований судинний спазм із підвищенням артеріального тиску та брадикардією. Це, у свою чергу, може призвести до транзиторного ішемічного спазму судин серця, порушення ритму серцевих скорочень, появи симптомів лівошлуночкової недостатності з ризиком набряку легень. При великій крововтраті на тлі зниження ОЦК та тканинної гіпоксії цей ризик значно збільшується. Необхідно враховувати також антидіуретичний ефект вазопресину. У Франції його застосування заборонено з 1991 року.

Останнім часом застосовують синтетичний аналог вазопресину – терліпресин («Реместіп» фірми «Ferring»). В результаті заміни аргініну лізином та приєднання 3 молекул гліцину вдалося мінімізувати небажані побічні ефекти природного гормону. Антидіуретичний ефект терліпресину в 100 разів менший, ніж у вазопресину, а тривалість дії становить 3-5 годин. Безпека та висока ефективність цього препарату відкривають широкі перспективи його застосування в ендохірургії.

Б. Тривалість кровотечі з маткової труби при консервативних операціях
Це ускладнення найчастіше зустрічається при прогресуючій трубній вагітності малого терміну та її істмічної локалізації. Причиною кровотечі під час консервативної операції щодо позаматкової вагітності може бути неповне видалення трофобласту. Пацієнток після такої операції відносять до групи ризику розвитку персистенції хоріона. Для відшарування плодового яйця необхідна аквадиссекція, а кровотеча із країв рани слід прицільно коагулювати мікробіполяром.

У випадках кровотечі із труби необхідно багаторазово санувати її порожнину фізіологічним розчином із додаванням окситоцину; рекомендують введення реместипу в мезосальпінкс або внутрішньовенно. За відсутності ефекту від вказаних заходів показано резекцію плодовмістилища або тубектомію. При дуже коротких термінах ектопічної вагітності у разі її прогресування перевагу слід віддавати консервативної терапії метотрексатом (див. нижче).

В. Електрохірургічні ушкодження маткової труби
При необережній зупинці кровотечі, особливо за допомогою монополярної коагуляції, можливі значні термічні пошкодження стінки маткової труби, що згодом призводять до облітерації просвіту. При фімбріальної локалізації плодового яйця під час зупинки кровотечі необхідно стежити за тим, щоб не піддати коагуляції власну зв'язку яєчника. Це може спричинити порушення кровопостачання інфундибулярного відділу труби. При великій кількості спайок або осумкованому гематоцелі необхідно виявляти обережність при поділі спайок, оскільки висока ймовірність поранення сусідніх органів.

Післяопераційні ускладнення

Персистенція хоріону зустрічається після консервативно-пластичних операцій із частотою 5—10%. У групі ризику розвитку цього ускладнення проводять превентивну терапію метотрексатом (див. розділ «Медикаментозне лікування»). У разі персистенції хоріону рекомендують терапію метотрексатом за однією із наведених нижче схем. При появі клінічних симптомів прогресуючої вагітності та розвитку гемоперитонеуму виникає потреба у релапароскопії. Обсяг проведеної операції залежить від зацікавленості пацієнтки у збереженні труби, ступеня морфологічних змін та концентрації β-субодиниці ХГЛ у крові.

За відсутності значних змін у стінці труби та бажанні зберегти репродуктивну функцію порожнину маткової труби рекомендують промити фізіологічним розчином та ввести у просвіт труби 40 мг метотрексату. Після органозберігаючих операцій з приводу позаматкової вагітності необхідно досліджувати вміст β-субодиниці ХГЛ у крові 2-3 рази на тиждень, а в групі ризику розвитку персистенції хоріону і при виникненні цього ускладнення контроль за концентрацією β-субодиниці ХГЛ проводять щодня.

Трубно-перитонеальний свищ виникає після лінійної сальпінгостомії у 15% випадків. Вплив на подальшу фертильність та ймовірність повторення позаматкової вагітності в оперованій трубі не вивчений.

Післяопераційні спайки, непрохідність оперованої труби можуть бути причиною повторної позаматкової вагітності та безплідності. Спайки рецидивують після їхнього поділу під час операції або бувають результатом самого хірургічного втручання.

Профілактику спайкового процесу проводять інтраопераційно та в післяопераційному періоді. Процедура обов'язково має закінчуватися промиванням черевної порожнини для евакуації крові та згустків. Для запобігання утворенню післяопераційних спайок запропоновано найрізноманітніші методи: введення в черевну порожнину колоїдних та кристалоїдних розчинів, різних лікарських препаратів, гепарину, аплікація протиспайкових бар'єрів та фібринового клею, проведення динамічних лапароскопій тощо.

Найбільш простим, доступним і безпечним методом профілактики спайок є введення в черевну порожнину розчину Рінгера в кількості 500-1000 мл для створення ефекту гідрофлотації. Якщо під час органозберігаючої операції проводили поділ великої кількості спайок, у ранньому післяопераційному періоді бажана динамічна лапароскопія, що санує. Часте повторне поділ пухких спайок, що формуються (через 24-48 год) дозволяє домогтися превалювання процесів регенерації очеревини над процесами адгезії в області ранових поверхонь.

При цьому очеревина гоїться первинним натягом без формування спайок. Динамічна лапароскопія особливо показана у разі підозри на персистенцію хоріону, оскільки дозволяє візуально контролювати стан маткової труби та у разі потреби санувати її порожнину або зробити локальне введення метотрексату.

Несподівана чи довгоочікувана радість від зародження в утробі нового життя може обернутися для жінки фатальним вироком, якщо під час відвідування лікаря підтверджується не маткова, а ектопічна вагітність.

Небезпека позаматкової вагітності

Цей стан вкрай небезпечний для жінки, оскільки може закінчитися терміновою операцією, спрямованою на видалення зародка, що розвивається в матковій трубі, яєчнику або черевній порожнині, або навіть порятунок життя вагітної у разі розриву труби. Результатом оперативного видалення позаматкової вагітності може стати втрата придатка, що знижує можливість повторної вагітності, а при повторній операції з того ж приводу жінка може втратити можливість стати матір'ю.

Саме ризик безплідності після перенесеної позаматкової вагітності змушує жінок її побоюватися. Небезпека ж для життя внаслідок внутрішньої кровотечі з'являється у разі несвоєчасної постановки діагнозу і розриву маткової зародком, що росте: через 30-40 хвилин після розриву труби врятувати життя вагітної практично неможливо.

Проте все це — крайні заходи, які вживаються в небезпечних станах. Якщо ж позаматкова вагітність буде діагностована на ранніх термінах, то загроз для життя жінки, а також її здатності до зачаття не виникне: лапароскопічні операції, що щадять, дозволяють видалити плодове яйце, зберігши при цьому маткову трубу і навіть поліпшити її стан шляхом розтину спайок і видалення наростів.

Що таке позаматкова вагітність?

Позаматкова вагітність починає розвиватися так само, як і звичайна. Яйцеклітина дозріває, виходить із фолікула і просувається по матковій трубі, де і відбувається її зустріч із сперматозоїдом. При звичайній вагітності запліднена яйцеклітина виходить у матку і впроваджується у її слизову оболонку. Позаматкова вагітність розвивається поза порожниною матки, оскільки просто не доходить до неї внаслідок непрохідності маткової труби або порушення її транспортної функції. В результаті запліднена яйцеклітина не може пройти в матку, наприклад, через спайок, занадто вузьку або кручену маткову трубу (вроджена аномалія), і впроваджується в слизову оболонку маткової фалопієвої труби.

Яйцеклітина може не зупинитися перед перешкодою, а почати просування у зворотний бік і вийти в черевну порожнину.

Крім того, можливе запліднення і дозрілої яйцеклітини, що не вийшла з яєчника - так розвивається яєчникова вагітність. З усіх перелічених вище найчастіше трапляється саме трубна вагітність.

Стінки маткової труби не настільки пристосовані до розтягування, як матка, тому не можуть витримати тиску від ембріона, що росте.

Якщо трубна вагітність не виявлена ​​раніше, приблизно на 4-12 тижні від моменту зачаття відбувається розрив труби, що може призвести до внутрішньої кровотечі, що загрожує життю жінки.

Найчастіше розвитку ектопічної вагітності передують різні запальні захворювання органів черевної порожнини та малого тазу, а також деякі екстрагенітальні захворювання, внаслідок яких порушується гормональне тло.

При цьому страждає транспортна функція маткових труб: їх стінки товщають, м'язи перестають активно скорочуватися, а вії епітелію - коливатися, що необхідно для просування яйцеклітини до порожнини матки. Можливе також потовщення та розростання слизової оболонки маткової труби, внаслідок чого її просвіт настільки звужується, що не може пропустити яйцеклітину. До того ж наводить і утворення спайок на матковій трубі: або її просвіт перекривається, або сам придаток зміщується та змінює форму.

Все це може виникати за таких обставин:

• апендицит та інші запальні захворювання органів черевної порожнини;
• запальних процесів органів репродуктивної системи;
• ендометріозі та поліпах ендометрію;
• дисфункції яєчників, що виникає при порушенні гормонального тла;
• абортах, вишкрібанні та інших хірургічних втручаннях у порожнину матки:
• операціях на черевній порожнині;
• уродженої аномалії маткових труб.

Ектопічна вагітність починає розвиватися аналогічно до звичайної, тому її симптоми нічим не відрізняються від тих, за якими можна запідозрити розвиток плода всередині матки. Це затримка менструації, набухання молочних залоз, ранній токсикоз і підвищення рівня ХГЛ в організмі, що легко встановити за допомогою звичайного тесту на вагітність.

При розриві маткової труби з'являються гострі сильні болі внизу живота, локалізовані з одного боку, нудота і блювання, різке погіршення загального стану, слабкість, запаморочення, непритомність, може виникати шоковий стан на тлі сильної внутрішньої кровотечі, яка може призвести і до смерті жінки.

При підозрі на позаматкову вагітність жінка повинна терміново пройти стаціонарне обстеження, що включає УЗД, аналіз крові на ХГЛ, в деяких випадках рекомендовано проведення діагностичної лапароскопії або пункції черевної порожнини через заднє зведення піхви.

Позаматкову вагітність лікують лише в умовах стаціонару та оперативним шляхом. Залежно від терміну її підтвердження, а також особливостей перебігу, операція може бути проведена лапароскопічним або лапаротомічним методом, може бути органозберігаючої або може вимагати часткового або повного видалення ураженого придатка. Найчастіше лікар намагається зберегти придатки, якщо жінка у майбутньому планує мати дітей.

У разі розриву маткової труби операція проводиться відразу після встановлення діагнозу, при цьому в більшості випадків лапаротомічним способом, тобто при розсіченні черевної стінки скальпелем. Обсяг операції визначається процесі її проведення. Якщо маткова труба пошкоджена незначно, хірург може вирішити її відновити методами пластичної хірургії. У цьому випадку проводиться також розтин спайок, видалення поліпів або інших утворень, що перешкодили просуванню плодового яйця по трубі. Лапароскопічна операція проводиться у плановому порядку чи задовільному стані жінки, тому найчастіше є органозберігаючої.

Будь-яка операція з видалення позаматкової вагітності вимагає тривалої реабілітації хворої, особливо органозберігаючої, оскільки в місці розриву та розсічення труби можуть утворитися спайки. З метою попередження ускладнень та відновлення функцій маткової труби призначається тривала медикаментозна терапія, а також фізіотерапія. Курс реабілітації часто рекомендують повторити через 3-4 місяці після операції.

Прогнози після видалення позаматкової вагітності

Якщо під час операції придатки були видалені, жінка цілком може сподіватися щасливе материнство. При цьому природна маткова вагітність настає приблизно в 60-80% випадків і закінчується благополучними пологами. При видаленні однієї маткової труби ймовірність настання нормальної вагітності знижується приблизно вдвічі, а після двосторонньої тубектомії після повторної позаматкової вагітності жінка залишається безплідною, але здатною до виношування штучної вагітності.

Ризик повторного виникнення ектопічної вагітності підвищується у рази в порівнянні з первинною. Пов'язано це з великою ймовірністю утворення післяопераційних ускладнень, а також розлад гормонального фону. Тому за плануванні вагітності після видалення позаматкової жінка повинна перебувати під наглядом лікаря.

Діагноз позаматкова вагітність, звичайно, страшний, проте він не є вироком безпліддя. Крім того, існують цілком дієві методи її попередження: запобігання небажаній вагітності, своєчасне лікування гінекологічних та екстрагенітальних запальних захворювань, а також регулярний профілактичний огляд у гінеколога.