Форми біологічної адаптації організму дитини до різних видів замінників жіночого молока. Осмоляльність ентерального харчування для недоношених: від міфів до доказової медицини

Резюме

Серед неонатологів поширена думка, що підвищена осмоляльність продуктів ентерального харчування для недоношених дітей підвищує частоту розвитку дискінезії шлунково-кишкового тракту та некротизуючого ентероколіту (НЕК). В основу появи цього переконання лягли дослідження L. Book і T. SantuLLi, опубліковані в 1975 р. Отримані в ході даних досліджень результати зв'язку гіперосмоляльного харчування та НЕК багаторазово цитуються з середини 1970-х рр., незважаючи на те, що осмоляльність досліджуваного харчування у відповідних дослідженнях перевищувала 500 мОсм/кг. В даний час жодна формула для недоношених або збагачувач грудного молоканемає таких високих показників осмоляльності. У цій статті проведено аналіз публікацій, присвячених взаємозв'язку ентерального харчування з його переносимістю та ризиком розвитку НЕК. На підставі проаналізованих джерел літератури переконливих даних щодо зв'язку гіперосмоляльного харчування та його непереносимості, а також ризику розвитку НЕК не виявлено. В даний час безпечний рівень осмоляльності ентерального харчування знаходиться в межах 300-450 мОсм/кг.

Ключові слова: осмоляльність, осмолярність, недоношені, ентеральне вигодовування, непереносимість харчування, некротизуючий ентероколіт

Неонатологія: новини, думки, навчання. 2018. Т. 6. №4. С. 63-69. doi: 10.24411/2308-2402-2018-14007

Завдяки розвитку медичних технологій, фармакотерапії та прогресу при наданні перинатальної допомоги у XXI ст. виживання недоношених дітей значно збільшилося. Але незважаючи на великі успіхи, досягнуті в галузі виходжування таких дітей, віддалений розвиток недоношених, як і раніше, перебуває під загрозою. У довгостроковій перспективі такі діти потрапляють у зону ризику розвитку багатьох хронічних захворювань: цукрового діабету, гіпертензії та ін. Відомо, що менше термін гестації, то вище ймовірність розвитку віддалених порушень нейрокогнітивного розвитку. При цьому розвиток неврологічних порушень у майбутньому безпосередньо пов'язаний з недостатнім збільшенням маси тіла і зростанням у постнатальному періоді. У цьому проблема адекватної нутритивної підтримки недоношених актуальна як ніколи. Питання осмоляльності ентерального харчування по праву можна назвати наріжним каменем у виходженні недоношених дітей. Необхідність невеликим обсягом харчування забезпечити всі потреби недоношеної дитини визначає високу концентрацію нутрієнтів та калорійність збагаченого грудного молока та формул, що, у свою чергу, робить їх осмоляльність вищою за незбагачене зріле грудне молоко.

Серед лікарів-неонатологів широко поширена думка, що історично склалася, що підвищена осмоляльність харчування асоціюється з його поганою переносимістю, а також з ризиком розвитку некротизирующего ентероколіту (НЕК). Така позиція іноді стає причиною відмови від збагачення грудного молока або затримки початку ентерального харчування. Слід зазначити, що побоювання з приводу високої осмоляльності ентерального харчування відносяться до особливостей неонатологічної практики саме в Російської Федерації. Проте переконливих доказів, отриманих у рандомізованих клінічних дослідженнях, у вітчизняних літературних джерелах не опубліковано. Для того щоб підтвердити існуючу гіпотезу про зв'язок підвищеної осмоляльності та НЕК або розвіяти цей міф, було проведено аналіз сучасних публікацій, присвячених дослідженням осмоляльності харчування для недоношених дітей.

Осмоляльність та осмолярність

Некоректне використання медичної термінології може спричинити неправильну інтерпретацію результатів. Тому для початку слід розмежувати поняття осмолюльності та осмоля р ності. Обидва показники описують кількість розчинених частинок у розчині. Осмоляр ність показує концентрацію розчиненої речовини в осмолях на 1 л розчинника (мОсм/л). На цей показник сильно впливають температура і тиск, тому досить складно адекватно виміряти. Осмоляль ність, яка показує концентрацію розчиненої речовини в 1 кг розчинника (мОсм/кг води), не так сильно схильна до впливу цих факторів і тому є кращим показником для вимірювання .

Осмоляльність залежить від осмотично активних частинок, розчинених у розчині. Якщо говорити про осмоляльність молока або його замінників, ці частинки є електролітами, оліго- і моносахаридами, амінокислотами і жирними кислотами. До речовин, що підвищують осмоляльність, відносять моно-і дисахариди, мінерали, електроліти, амінокислоти, гідролізований білок та середньоланцюгові тригліцериди.

Таким чином, осмол ярність та осмоля льність - це зовсім різні показники, які, однак, часто в літературі замінюють один одного, що призводить до спотворення інформації.

Осмоляльність зрілого грудного молока близька до осмоляльності сироватки крові та варіює від 280 до 310 мОсм/кг залежно від ступеня гідратації матері. Гіперосмолярними називаються розчини з осмоляльністю вище за осмоляльність сироватки крові (285-295 мОсм/кг).

Для вимірювання осмоляльності використовується осмометр, принцип дії якого заснований на вимірі зниження температури замерзання розчину (що більше розчиненої речовини в розчині, тим нижча точка замерзання). Обмежує лабораторний вимір осмоляльності той факт, що деякі речовини створюють осмотичний градієнт in vivoа деякі ні. Наприклад, вітаміни та деякі ліки використовують переносники для проходження через напівпроникні мембрани і тому не створюють осмолярний градієнт у живому організмі, проте підвищують осмоляльність при лабораторному вимірі. У зв'язку з цим вимір осмоляльності в лабораторії не завжди відображає те, що дійсно відбувається в організмі людини.

Безпечний рівень осмоляльності харчування для недоношених дітей

В даний час верхня межа допустимої осмоляльності харчування для недоношених дітей не визначена чітко. Сучасні міжнародні рекомендації щодо вигодовування недоношених дітей не регламентують допустимі межі осмоляльності/осмолярності харчування. Основним стандартом, що визначає норму осмоляльності для недоношених у всьому світі, є

рекомендації Американської академії педіатрів (ААП) 1976 р. Ці рекомендації були розроблені для здорових доношених дітей і встановили верхню межу осмолярності для початкових сумішей 400 мОсм/л, що відповідає осмоляльності приблизно 450 мОсм/кг. Експерти ААП зробили висновок, що перевищення цього рівня осмоляльності може сприяти розвитку НЕК [ 8 ]. Ця заява ґрунтується швидше на історично сформованій думці, а не на переконливій доказовій базі. Проте ці рекомендації є орієнтиром для неонатологів та виробників дитячих сумішей у всьому світі.

Твердження про вплив гіперосмоляльного харчування на розвиток НЕК базується на 2 дослідженнях 1970-х років. Перше дослідження було проведено T. SantuLLi та співавт. у 1975 р. і часто цитується у літературі як доказ зв'язку НЕК та прямого пошкодження слизової оболонки кишечника. Автори проаналізували 64 випадки розвитку НЕК у новонароджених. Важливо відзначити, що група дітей була коморбідною та включала новонароджених, у тому числі недоношених з екстремально низькою масою тіла, а також дітей із трисомією та синдромом гіпоплазії лівих відділів серця. Група доношених дітей з розвиненим НЕК отримувала замінник грудного молока з осмолярністю 750 мОсм/л. При цьому на закінчення статті T. SantuLLi та співавт. стверджують, що непряме ушкодження слизової оболонки, в основі якого лежить мезентеріальна ішемія у відповідь на перинатальний стрес, є важливішим фактором, ніж пряме ушкодження (за рахунок гіперосмолярного харчування). Незважаючи на це, ця стаття лягла в основу стандартів з осмолярності, випущених ААП 1976 року.

У другому дослідженні (L. Book та співавт., 1975) обстежили 16 недоношених дітей з масою тіла<1200 г [ 10 ]. Відповідно до рандомізації, ці діти отримували або стандартну суміш для недоношених з цільним коров'ячим білком, або елементну суміш. Мета дослідження полягала у вивченні ефективності харчування та виявленні частоти розвитку НЕК. У 7 (87,5%) з 8 дітей, які отримували елементну суміш, і у 2 (25%) з 8 немовлят, які отримували стандартну суміш, було діагностовано НЕК. Дане дослідження мало низку серйозних обмежень. По-перше, воно було проведено на вкрай маленькій вибірці – лише 16 дітей. А по-друге, як і в дослідженні Т. SantuLLi і співавт., елементна формула, що вивчається, мала дуже високу осмолярність - 650 мОсм/л, в той час як осмолярність стандартної суміші для недоношених становила 359 мОсм/л.

Ці дослідження часто цитуються в сучасній літературі, але жодна з них не демонструє достовірних даних, що доводять зв'язок між осмоляльністю та розвитком НЕК. Слід враховувати неоднорідність популяцій, що досліджуються, включаючи пероральне застосування лікарських препаратів під час досліджень. Дані дослідження мають методологічні порушення і в обох випадках осмоляльність харчування перевищувала 500 мОсм/кг. В даний час жодна формула для недоношених або збагачувач не має таких високих показників осмолярності/осмоляльності.

Сучасний погляд на зв'язок осмоляльності харчування та розвитку НЕК докладно описаний у статті F. Pearson та співавт. (2013), в якій проаналізовано основні дослідження, присвячені цій проблемі. Автори стверджують, що доказів причинно-наслідкового зв'язку між осмоляльністю харчування та розвитком НЕК відсутні. Жодне дослідження не показало прямого пошкодження слизової оболонки кишечника у відповідь на гіперосмолярне харчування, а у всіх доступних сучасних сумішей осмоляльність не перевищує 450 мОсм/кг.

Осмоляльність збагаченого грудного молока

Не викликає сумніву, що після додавання фортифікаторів осмоляльність грудного молока підвищується. Згідно з дослідженням W. Janjindamai та співавт. (2006), найбільший приріст осмоляльності відзначається через 10 хв після збагачення, а надалі, аж до 24 год, осмоляльність значимо не змінюється. У своїй роботі М. de Curtis та співавт. зазначили, що підвищення осмоляльності збагаченого молока, ймовірно, пов'язане з дією амілази грудного молока, що гідролізує декстрин, що міститься в збагачувачі. Незважаючи на значне підвищення осмоляльності грудного молока після його збагачення, у всіх досліджуваних зразках цей показник не перевищував 450 мОсм/кг навіть через 24 години після збагачення і знаходився в межах кордонів, рекомендованих ААП.

Опубліковано кілька робіт, які порівнюють переносимість збагачувачів грудного молока з різною осмоляльністю. У дослідженні Н. Kanmaz та співавт. (2013) вивчали ефекти різних доз збагачувача грудного молока на показники зростання та метаболічну відповідь у недоношених дітей. У тому числі оцінювали переносимість збагачувачів з осмолярністю 340, 360 та 380 мОсм/л. При оцінці харчової переносимості, залишкового обсягу харчування, здуття живота, частоти випорожнень значних відмінностей між групами не виявлено. Тільки у 1 дитину з групи помірного збагачення (збагачувач з осмолярністю 360 мОсм/л) було діагностовано НЕК.

Дослідження J. Kim та співавт. (2015) показало, що в групі дітей, які отримували новий збагачувач з осмоляльністю 450 мОсм/л, частка дітей, яким було скасовано збагачувач через непереносимість харчування, була меншою порівняно зі стандартним фортифікатором з осмоляльністю 385 мОсм/л(2 vs 10 %, p= 0,048). Частота підтвердженого НЕК була низька в обох групах, при цьому частка дітей з НЕК була нижчою у групі збагачувача з більш високою осмоляльністю (1,5 vs 3,2%).

Схожі результати були отримані в роботі P. Singh (2017): не виявлено відмінностей щодо частоти розвитку непереносимості харчування між групами, які отримують збагачувачі з різною осмоляльністю 378,40±34,4, 419,73±30,65 та 451,20±39 ,18 мосм/кг. Епізодів розвитку НЕК не зареєстровано в жодній групі.

Цікаві дані отримані у дослідженні М. Thoene та співавт. (2016). Частота виникнення НЕК була значно вищою у групі дітей, які отримували рідкий збагачувач з найменшою осмоляльністю (13 vs 0%, p= 0,0056). Автори дослідження зробили висновок: дані результати можуть свідчити про те, що не осмоляльність, а склад збагачувача може впливати на частоту розвитку НЕК. У дослідженні GM. Chan (2003) було показано зниження антимікробної дії грудного молока щодо зростання E. coli, Staphylococcus, Enterobacter і Streptococcus при додаванні збагачувача грудного молока з високим вмістом заліза порівняно з збагачувачем з низьким вмістом заліза. У дослідженні Т. Erickson показано зниження вмісту лейкоцитів на 76% у грудному молоці, "підкисленому" до pH 4,5, що могло знижувати його захисні властивості. Таким чином, можливо, саме високий вміст заліза та кислотність збагачувача підвищили сприйнятливість недоношених дітей до інфекцій, що могло сприяти розвитку НЕК.

Автори Коховського огляду 2016 р., який увімкнув 11 рандомізованих контрольованих досліджень також підтвердили, що незважаючи на низький рівень доказовості в силу застосовуваних методів рандомізації та відсутності засліплення, збагачення грудного молока не підвищує частоту розвитку НЕК (відносний ризик 1,57, 95% довірчий інтервал 0,76-3,23).

Вплив осмоляльності харчування на швидкість евакуації пиши зі шлунка у недоношених дітей

Більшість досліджень, які вивчали вплив осмоляльності харчування на швидкість евакуації їжі зі шлунка, не підтвердили зв'язок між ними. Так, у дослідженні М. Siegel (1982) не вдалося виявити впливу осмоляльності харчування на швидкість евакуації їжі зі шлунка. У цьому дослідженні порівнювали 2 суміші з осмоляльністю 279 та 448 мОсм/л. Суміші відрізнялися тільки за вуглеводним компонентом: суміш з осмоляльністю 279 мОсм/л містила дисахарид сахарозу (6,4 г/100 мл), а суміш з осмоляльністю 448 мОсм/л містила моносахарид глюкозу (6,4 г/100 мл). Швидкість випорожнення шлунка між групами не відрізнялася. Таким чином, автори зробили висновок, що осмотична навантаження харчування не робить значного впливу на швидкість спорожнення шлунка у недоношених дітей [ 21 ].

Згідно з результатами дослідження А. Ramirez (2006), зміна осмоляльності (150 vs 310 мОсм/л), об'єму (10 vs 20 мл/кг) та калорійності харчування (5, 10 або 20 ккал/30 мл) не впливало на швидкість спорожнення шлунка, але одночасне зниження осмоляльності та збільшення обсягу харчування підвищували швидкість спорожнення шлунка на 18% ( р=0,035) .

Схожі результати були отримані у дослідженні S. Yigit та співавт. (2008). Автори зробили висновок, що фортифікація грудного молока не уповільнює евакуацію їжі зі шлунка і не надає клінічно значущого впливу на харчову непереносимість харчування при використанні збагачувача в рекомендованому дозуванні.

Лактоза у харчуванні недоношених дітей

Ще однією дискутабельною темою нутритивної підтримки неонатології вважається рівень лактози у формулах для недоношених. Існує думка, що рівень лактази у недоношених дітей значно знижений, тому високий рівень лактози може негативно вплинути на переносимість суміші.

Відомо, що рівень лактази починає вимірюватися у плода з 10 - 12 -й тижня гестації, але його експресія та активність залишаються низькими до 24-го тижня. Після цього терміну рівень лактази починає зростати, аж до 34 тижня, коли її активність досягає показників доношених дітей. Таким чином, рівень та активність лактази у недоношених дітей дозволяють добре перетравлювати більшу частину лактози; близько 35% лактози ферментується кишковою мікробіотою в товстій кишці і служить природним пребіотиком. Незважаючи на те, що грудне молоко для недоношених містить лактозу в концентрації 6,5-7,0 г на 100 мл, первинна недостатність лактази у недоношених, дітей на грудному вигодовуванні зустрічається дуже рідко.

R. Tsang та співавт. (2005) рекомендують додавати лактозу (як мінімум 3,16 г/100 ккал) у харчування недоношених дітей з екстремально низькою та дуже низькою масою тіла. Такий висновок базується на тому, що лактоза - це основний вуглеводний енергетичний компонент грудного молока, що надає пребіотичну дію і сприяє всмоктування кальцію. Ця рекомендація відноситься до вигодовування всіх дітей, народжених раніше терміну, включаючи недоношених після виписки зі стаціонару аж до 4-6 місяців.

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN (2010) щодо ентерального вигодовування недоношених дітей, для дитини з масою тіла<1800 г суточная норма по углеводам составляет 10,5-12 г на 100ккал. Для того чтобы достичь такой концентрации углеводов на 100 ккал смеси со 100% лактозой в качестве источника углеводов, необходимо добавить 8,4-9,6 г лактозы на 100 мл смеси. Такой уровень лактозы значительно превышает уровень лактозы 6,5-7 г/100 мл в грудном молоке.

Враховуючи знижену експресію та активність лактози у недоношених дітей з гестаційним віком<34 нед, содержание лактозы в грудном молоке и ее более высокую осмотическую нагрузку, логично несколько снизить содержание лактозы в смесях для недоношенных по сравнению со стандартными базовыми смесями для доношенных детей. Тем не менее необоснованное снижение лактозы лишает недоношенного ребенка возможности получить все полезные свойства этого углевода, включая пребиотический эффект, влияние на всасывание кальция и миелинизацию нервных волокон. Кроме того, известно, что грудное молоко, содержащее 100% лактозу, оказывает защитное действие в отношении развития НЭК.

У зв'язку з цим, ймовірно, рівень лактози в сумішах повинен бути дещо знижений, але настільки, щоб лак тоза залишалася основним вуглеводом, як у грудному молоці. Додавання мальтодекстрину як додатковий вуглевод дозволяє контролювати осмоляльність суміші.

Таким чином, використання лактози як основного вуглеводу в комбінації з мальтодекстрином представляє оптимальний варіант.

Висновок

Осмоляльність харчування значно варіює і залежить від виду вигодовування, демонструючи вищі показники у сумішах та у збагаченому грудному молоці. На підставі проведеного аналізу публікацій переконливих даних про причинно-наслідковий зв'язок між осмоляльністю харчування та його непереносимістю, а також розвитком НЕК не виявлено. Усі сучасні суміші мають осмоляльність до 450 мосм/кг, що є безпечним рівнем осмоляльності ентерального харчування для недоношених дітей.

Конфлікт інтересів . тобто. Лаврова та М.Ф. Тализіна – співробітники ТОВ "Нутриція", Є.В. Грошева та В.В. Зубків підтверджують відсутність конфлікту інтересів та фінансової підтримки, про які необхідно повідомити.

Література

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva, 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade RM, de Kieviet J.F. та ін. Когнітивний outcomes з дітей born extremely or very preterm since the 1990s and asocied risk factors: A meta-analysis and meta-regression // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, N 4. P. 361-367.

3. Pearson F. та ін. Milk osmolality: does it matter? / / Arch. Dis. Діти. Fetal Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F166-F169.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding // Encyclopedia of food and health. 2016. P. 519-523.

5. Fenton TR. Не все osmolality is created equal // Arch. Dis. Діти. Fetal Neonatal. Ed. 2006. Vol. 91, N 3. P. F234.

6. Agostoni C. та ін. ESPGHAN Committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50 N 1. P. 85-91.

7. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. Recommended nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger 2014. P. 297-299.

8. American Academy of Pediatrics: Коментарі на breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas // Pediatrics. 1976. Vol. 57. P. 278-285.

9. Santulli T.V. та ін. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: до 64 випадків // Pediatrics. 1975. Vol. 55, N 3. P. 376-387.

10. Book L.S. та ін. Necrotizing enterocolitis в low-birthweight infants fed an elemental formula // J. Pediatr. 1975. 87. P. 602-605.

11. Грошева Є.В. Оптимізація нутритивної підтримки у дітей з екстремально низькою та дуже низькою масою тіла: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.

12. Janjindamai W. та ін. Ефект fortification на osmolality of human milk // J. Med. Assoc. Тай. 2006. Vol. 89. P. 1400-1403.

13. De Curtis M. та ін. Ефект fortification на osmolality of human milk // Arch. Dis. Діти. Fetal Neonatal. Ed. 1999. Vol. 81. P. F141-143.

14. Kanmaz HG. та ін. Human milk fortification with different amounts of fortifier and its asociation with rowth and metabolic responses in preterm infants // J. Hum. Lact. 2013. Vol. 29, N 3. P. 400-405.

15. Kim J.H. та ін. Зростання і узгодження з потермом infants fed a new extensive hydrolyzed liquid human milk fortifier // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, N 6. P. 665-671.

16. Singh P. та ін. Comparison of osmolality human milk після fortification з трьома різними fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017. Vol. 7. P. 81-83.

17. Thoene M. та ін. Comparison of powdered, acidified liquid, and no-acidified liquid human milk fortifier on clinic outcomes in premature Infants // Nutrients 2016. Vol. 8. P. 451.

18. Chan G.M. Діяльність похилого віку людського міхура фортифікації на антибактеріальних діях людського мілку // J. Perinatol. 2003. Vol. 23. P. 620-623.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. Результати acidification on human milk's cellular and nutritional content // J. Perinatol. 2013. Vol. 3. P. 371-373.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding JE, McGuire W. Muiti-nutrient fortification людського мілка для претерм infants // Cochrane Database Syst Rev. 2016. Is. 5. Art. N CD000343.

21. Siegel M. та ін. Gastric emptying in prematures of isocaioric feedings with differing osmolalities // Pediatr. Res. 1982. Vol. 16. P. 141147.

22. Ramirez A. та ін. Factors regulating gastric emptying in preterm infants // J. Pediatr. 2006. Vol. 149, N 4. P. 475-479.

23. Yigit S. та ін. Breast milk fortification: Ефект на gastric emptying // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2008. Vol. 21, N 11. P. 843-846.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using dual stable tracer technique // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, 5 Pt 1. P. E1002-1009.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activity в людському embryo, fetus, і новомуборі // Pediatrics. 1965. Vol. 35. P. 944-954.

27. Kien C.L., Liechty E.A., Myerberg D.Z., Mullett M.D. Dietary carbohydrate asimilation in premature infant: Evidence for nutritionally significant bacterial ecosystem in the colon // Am. J. Clin. Nutr. 1987. Vol. 46. N 3. P. 456-460.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault. K, McClead R.E. Сталевий isotope model для вибирання колонічних агресивних виробництв в передматерських infants // Gastroenterology. 1992. Vol. 102, N 5. P. 1458-1466.

References

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva; 2012 року.

2. Twilhaar E.S., Wade RM, de Kieviet JF, et al. Когнітивний outcomes з дітей born extremely or very preterm since в 1990-х і поєднані ризики factors: A meta-analysis and meta-regression. JAMA Pediatr. 2018; 172 (4): 361-7.

3. Pearson F., та інші. Milk osmolality: does it matter? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98: F166-9.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding. In: Encyclopedia of food and health. 2016: 519-23.

5. Fenton TR. Не все osmolality is created equal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91 (3): F234.

6. Agostoni C., та інші. ESPGHAN Committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50 (1): 85-91.

8. American Academy of Pediatrics: Коментарі на breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics. 1976; 57: 278-85.

9. Santulli TV, et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: review of 64 cases. Pediatrics. 1975; 55 (3): 376-87.

10. Book LS, et al. Necrotizing enterocolitis в low-birthweight infants fed an elemental formula. J Pediatr. 1975; 87: 602-5.

11. Grosheva E.V. Optimization of nutritional supplementation in children with extremely low and very low birth weight. Abstract of Diss. Moscow; 2013. (Ukrainian)

12. Janjindamai W., et al. Ефект fortification на osmolality of human milk. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1400-3.

13. De Curtis M., та ін. Діяльність fortification на osmolality of human milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81: F141-3.

14. Kanmaz HG, et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its asociation with rowth and metabolic responses in preterm infants. J Hum Lact, 2013; 29(3): 400-5.

15. Kim JH, et al. Зростання і узгодження з термічних infants fed a new extensive hydrolyzed liquid human milk fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61 (6): 665-71.

16. Singh P., та ін. Comparison of osmolality human milk після fortification з трьома різними fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017; 7: 81-3.

17. Thoene M., та ін. Comparison of powdered, acidified liquid, а не acidified liquid human milk fortifier на клінічних outcomes в premature infants. Nutrients 2016; 8: 451.

18. Chan G.M. Діяльність похилого віку людського міхура фортифікації на антибактеріальних діях людського мілку. J Perinatol. 2003; 23: 620-3.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk's cellular and nutritional content. J Perinatol. 2013; 3: 371-3.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding J.E., McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5: CD000343.

21. Siegel M., та ін. Gastric emptying in prematures of isocaloric feedings with differing osmolalities. Pediatr Res. 1982; 16: 141-7.

22. Ramirez A., та інші. Factors regulating gastric emptying in preterm infants. J Pediatr. 2006; 149 (4): 475-9.

23. Yigit S., та ін. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008; 21 (11): 843-6.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using dual stable tracer technique. Am J Physiol. 1992; 263 (5 Pt 1): E1002-9.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase активності в людському embryo, fetus, і нове. Pediatrics. 1965; 35: 944-54.

26. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Навчальний фундамент і практичне застосування. 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc., 2005.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault K., McClead R.E. Стабільний isotope model для estimating colonic acetate production в premature infants. Гастроентерологія. 1992; 102(5): 1458-66.

Осмоляльність 300 або осмолярність 400 - одні значення підходять організму немовляти, інші призведуть до збою в роботі його кишечника і збільшать навантаження на нирки. Що таке осмолярність дитячої суміші та чому для неї не може бути однієї правильної цифри? Це питання хоч раз задавала кожна мама лікарю своєї дитини на штучному вигодовуванні. У пошуках відповіді ми знову звернулися до лікаря-педіатра та провідного експерта онлайн-школи для майбутніх батьків «SMART Mama» Поліні Олександрівні Кізіно.

Поліна Олександрівна, поговоримо сьогодні, здавалося б, про однакові поняття - осмоляльність та осмолярність суміші. Що це таке?

Ці два поняття досить схожі, але означають не те саме. Згадаймо основи хімії та фізики – що таке осмос та осмотичний тиск.

Осмос- процес руху води з менш концентрованого розчину більш концентрований, щоб розбавити останній і зробити концентрацію однаковою.
Осмотичний тиск- створюється частинками (білками та солями дитячої суміші) між двома розчинами з меншою та більшою концентрацією. Чим більше таких частинок у розчині, тим більший осмотичний тиск.
Осмолярність та осмоляльністьвідбивають кількість частинок, які створюють осмотичний тиск. Осмолярність живлення показує концентрацію білків і солей, що утворюють тиск в одному літрі суміші. Осмоляльність дитячих сумішей - по суті, те саме: кількість частинок, що створюють тиск, але вже в одному кілограмі. Таким чином, харчування може бути різна осмолярність і осмоляльність в залежності від того, скільки важить один літр суміші.

- Яка осмолярність грудного молока?

Грудне молоко – це непостійний розчин. Його концентрація змінюється в залежності від часу доби та навколишніх умов, тому в нього немає постійної осмолярності. Середній показник – 240-280 мл/осмоль на літр.

- Чому осмолярність у молочних сумішей може бути трохи вищою, ніж у грудного молока?

Адаптована молочна суміш покликана покрити основні потреби дитини у поживних речовинах. І для того, щоб немовля отримав максимально потрібну кількість нутрієнтів, але не перебрав з об'ємом суміші, потрібно знайти золоту середину у співвідношенні між концентрацією та об'ємом. Саме через те, що в суміші зібрано максимально можливу кількість поживних речовин, її осмолярність може бути трохи вищою, що некритично. Адаптована молочна суміш має осмолярність, яка легко та добре переноситься дитиною.

Осмолярність дитячої суміші - чим у цьому випадку адаптовані суміші відрізняються від звичайних та від цільного молока?

Осмолярність незбираного молока - близько 400 мл/осмоль на літр - це дуже висока концентрація білків та солей. Вона важко переноситься і не підходить для харчування немовляти. Тому незбиране молоко з погляду осмолярності - не найкраще харчування для малюка перших трьох років. Концентрація та пропорції білків молочної суміші змінені та адаптовані під особливості дитячого організму для більш комфортного перетравлення та засвоєння.

Неадаптовані молочні суміші за білковим складом, осмолярністю та іншими компонентами є непридатними для дитини молодшого віку.

- Норма осмолярності для дитячої суміші – який коридор значень припустимо?

Верхня межа норми – 320 мл/осмоль на літр, нижня – близько 280 мл/осмоль на літр. Суміш з низькою осмолярністю, наприклад, 200 мл/осмоль на літр, містить мало білків, солей і поживних речовин. І для того, щоб покрити потреби дитини в них, доведеться дати їй більшу кількість суміші, що зовсім неправильно. Тому виробники намагаються тримати показник осмолярності саме у зазначеному коридорі.

- Якими є наслідки високого/низького показника осмолярності для дитини?

Важливо, щоб батьки завжди дотримувалися рекомендацій щодо розведення суміші, які пропонує виробник. Існує думка, що якщо дитина голодна, то суміш можна зробити більш насиченою, якщо жарко - сильніше розвести водою. Такі речі робити в жодному разі не можна, бо завищення чи заниження осмолярності порушує рух водив організмі дитини. Або в кишечник буде залучатися дуже багато води, щоб розчинити дуже концентровану суміш, або, навпаки, вода з дуже водянистої суміші активніше всмоктуватиметься кишечником дитини. Все повинно бути в міру.

Кожна мама в міру своїх сил та можливостей прагне дати своєму коханому малюкові тільки все найкраще. Вибір дитячої суміші для штучного або змішаного вигодовування – непросте та відповідальне завдання, адже від того наскільки правильно він зроблений залежить здоров'я дитини. Не зайвим тут буде звернутися за порадою до педіатра, адже тільки він знає про всі особливості розвитку вашої дитини і, оперуючи наявними знаннями, дасть рекомендацію. Але буває так, що лікар порекомендував дитячу суміш, а дитина вперто відмовляється від неї, вередує і чекати на черговий прийом педіатра, просто немає часу. Доводиться екстрено бігти до магазину та купувати інше дитяче харчування. Тому спробуємо розібратися яка суміш для харчування дитини найкраща.

Види дитячих сумішей

Суміші залежно від ступеня готовності до вживання поділяються на сухі та рідкі різновиди.

Сухі суміші.Це порошки, розфасовані у картонні коробки чи металеві банки, які перед вживанням розлучаються теплою кип'яченою водою. Відрізняються великою різноманітністю та мають тривалий термін придатності.
Рідкі суміші (готові).Використовуючи рідку суміш, ви ніколи не помилитеся з дозуванням порошку і можете не сумніватися в якості води в її складі. Термін придатності їх невеликий і становить лише кілька днів.

Залежно від стану здоров'я немовляти всі суміші діляться на суміші для здорових дітей та спеціалізовані суміші. За рівнем готовності до вживання можуть бути як сухими, і рідкими.

Важливо! Безперечною перевагою перед рідкими сумішами мають сухі суміші, оскільки мають тривалий термін придатності і не вимагають спеціальних умов зберігання.

Характеристика сумішей для здорових дітей

Виробляються з урахуванням, коров'ячого, козячого молока (чи його компонентів) й у залежність від наближеності до складу жіночого грудного молока класифікуються кілька видів.

Адаптовані, включаючи високоадаптовані.У таких сумішах використовується не цільне молоко, а білки молочної сироватки (з повним набором замінних та незамінних амінокислот), що залишаються після видалення з молока казеїну різними способами. Використання молочної сироватки дозволяє знизити загальний вміст білка в суміші та підвищити вміст легкозасвоюваних білків. Молочного жиру коров'ячого молока практично немає. Замість нього додаються жири рослинного походження, препарати риб'ячого жиру, які мають у своєму складі більше поліненасичених жирних кислот. Вуглеводи головним чином представлені лактозою, разом з якою суміш вводять мальтодекстрин, що знижує осмоляльність (сума розчинних компонентів на 1 кг води) продукту. Важливими складовими таких сумішей є добавки вітамінів, мінералів, нуклеотидів (відповідають за процеси репродукції, метаболізму та росту), пребіотиків (стимулюють зростання власних корисних біфідо- та лактобактерій у кишечнику), пробіотиків (корисні мікроорганізми) та ін. Завдяки такому складу адаптована молочна уподібнюється до жіночого грудного молока і найкраще підходить для харчування дітей до шести місяців. Існують також адаптовані
Частково адаптовані.Дуже близькі за своїм складом до адаптованих молочних сумішей, проте є відмінності. Такі суміші мають більш високий вміст білка. У вуглеводному складі поряд з лактозою може бути присутнім сахароза. Зміст мікроелементів, вітамінів та інших компонентів повністю відповідає потребам організму дитини другого півріччя життя, але відрізняється порівняно із сумішами для дітей першого півріччя життя вищим вмістом кальцію, заліза, цинку. Також треба відзначити, що частково адаптовані суміші вище калорійності в порівнянні з адаптованими сумішами.
Неадаптовані.Це продукти, виготовлені із сухого молока із не зміненим складом. Додатково в них вводяться ті ж компоненти, що і адаптованих і частково адаптованих сумішей. Казеїн, що міститься в таких сумішах, погано засвоюється дитячим організмом, тому суміші такого складу не рекомендуються для годування дітей до шести місяців. Найкраще їх вводити з восьми місяців.

Важливо! Адаптовані та частково адаптовані суміші є на сьогодні кращим варіантом для годування дитини за відсутності грудного вигодовування. При нестачі грудного молока можливе змішане вигодовування шляхом догодовування немовляти сумішшю.

Часто на банку з молочною сумішшю можна зустріти напис: «початковий» та «наступний». У першому випадку мається на увазі суміш, призначена для харчування дітей від народження до шести місяців, а в другому від шести місяців до року. Наступна суміш може бути як адаптованою так і частково адаптованою, а початкова лише адаптованою. Існують адаптовані молочні суміші, на упаковці яких не вказується, є наступними або початковими, оскільки вони призначені для харчування дітей від народження до року. Асортимент таких сумішей невеликий.

Щоб було простіше розібратися у складі сумішей, на упаковці ставлять номер формули дитячої молочної суміші:

«0» або вказано приставку «пре» в назві – суміш створена для недоношених або маловагових новонароджених дітей;
«1»-Для дітей від народження до 6 місяців;
«2»-Для грудних дітей від 6 місяців до 1 року;
«3»-Для малюків старше року.

Всі суміші, в яких молочний білок не піддавався впливу (створенню) на нього спеціальних бактерій, відносяться до прісних. Суміші, у яких була така зміна білка, відносяться до («НАН кисломолочний» 1 і 2, «Нутрилак кисломолочний» і «Нутрилон кисломолочний», а також рідкі адаптовані суміші кисломолочні «Агуша 1 і 2»). У ході молочнокислого бродіння набувається ряд важливих властивостей: знижується рівень лактози, накопичується молочна кислота, бактерицидні речовини, відбувається частковий розпад молочного білка, що прискорює перетравлення продукту та його засвоєння, а також знижує алергенність білкового компонента. Потім, після сквашування суміші вводять пробіотики.

Список спеціалізованого дитячого харчування

Це суміші призначені для лікувального та профілактичного харчування. Вони включають суміші для недоношених дітей і суміші для дітей, які мають патології.

Природно, що використовувати такі суміші, не порадившись із педіатром, не бажано, оскільки у немовляти повинні бути цілком певні показання для їх призначення.

Яка дитяча суміш найкраща

Усі суміші проходять державну реєстрацію обов'язковою умовою для якої є відповідність за складом та фізико-хімічними показниками вимогам ТР ТС 033/2013 «Про безпеку молока та молочної продукції» та №88ФЗ від 12.06.2008 р «Технічний регламент на молоко та молочну продукцію». Незважаючи на це, поки що нікому не вдалося створити штучну суміш, що повністю відповідає грудному молоку, і можна лише говорити про наближеність до нього тією чи іншою мірою.

У зв'язку з цим однозначно назвати найкращу суміш для новонародженого, яка б підходила всім без винятку дуже важко. Роблячи вибір суміші, потрібно перш за все орієнтуватися на стан здоров'я та самопочуття дитини. Навіть коли здавалося б все враховано і вибір зроблено, будь-яка суміш потребує перевірки практикою. У перші дні годування обов'язково слідкуйте за реакцією малюка, адже організм кожної людини індивідуальний і може дати непередбачувану реакцію.

Як вибрати хорошу суміш

Вибираючи найкращу суміш для дитини мамі, необхідно орієнтуватися на кілька загальних правил.

Перед покупкою проконсультуйтеся з педіатром.
Суміш має підходити за віком.
Для новонародженого це обов'язково має бути адаптована суміш.
Не забувайте перевіряти термін придатності суміші, вказаний на банці.
Вибирайте суміш, яка завжди є в магазині, щоб у разі потреби завжди була можливість її придбати.
У перші дні годування сумішшю спостерігайте за реакцією малюка.

Важливо! Ознаками, що вказують на правильно підібрану суміш, є те, що дитина добре їсть суміш, у неї відсутні такі розлади як рідкий, погано перетравлений стілець або запори, блювання, прояви алергії. Аналізи крові показують нормальний, а щомісячний огляд у педіатра фіксує позитивне збільшення маси тіла.

Алгоритм підбору суміші - консультація доктора медичних наук В. А. Скворцова

Рейтинг сумішей для новонародженого

При складанні рейтингу дитячих сумішей для новонародженого враховувався рівень наближеності складу суміші до жіночого молока. Для цього було відібрано дев'ять марок сумішей, що найчастіше зустрічаються в магазинах. (NAN-1 Optipro, Малютка 1, Nutrilon 1 Premium, Nestogen 1, Малюк, 1, Similac Premium 1, Friso Фрисолак 1, Humana Експерт 1) і одна досить часто рекомендована педіатрами (Celia Expert 1), але у магазині відсутня. Дитячі суміші оцінювалися виходячи із вмісту в них основних поживних речовин (білки, жири, лактоза) та показника осмоляльності по відношенню до аналогічних показників у грудному молоці (еталон). Ці критерії є основними в оцінці адаптивності суміші. Оскільки кількісне внесення вітамінів і мінералів продиктовано не тільки їх вмістом в жіночому молоці, але враховує і їх біодоступність для організму, склад мінеральних речовин і вітамінів з еталоном порівнювався лише якісно. Відповідно, виробники, які зробили товар, найбільш близький до стандарту оцінювалися як найкращі.

1 місце

Ціна за 100 г суміші 130 руб.

Плюси:

вміст білка, жиру, лактози, такі ж, як у жіночому молоці;
співвідношення сироваткових білків до казеїну 60/40 (характерно для зрілої;
осмоляльність у межах, характерних для грудного молока;
пребіотики;
нуклеотиди;
ейкозапентаєнова кислота (є попередником речовин, що відповідають за зниження рівня запалення в організмі і мають протиалергенну дію).

Мінуси:

співвідношення лінолевої до α-ліноленової кислоти на нижній межі, допустимому технічним регламентом;
немає пробіотиків.

2 місце
Сюди були включені дитячі сухі суміші, в яких вміст білка трохи вищий, а вміст лактози такий самий, як і в жіночому молоці. Співвідношення білків сироваткових до казеїну 60/40 (характерно для зрілої лактації). Осмоляльність знаходиться у характерних межах або ще нижче.

Ціна за 100 г суміші 156,9 руб.

Плюси:

всі необхідні мінерали та вітаміни;
додатково введено незамінні для дитини амінокислоти (таурин, фенілаланін, тирозин, триптофан);
мідь є у формі комплексу з лізином, що підвищує її біодоступність;
нуклеотиди;
пребіотики.

Мінуси:

немає пробіотиків.

Celia Expert 1 (Lactalis Group)

Ціна за 100 г суміші 132,0 руб.

Плюси:

технологія отримання сироваткових білків відмінна від традиційної, що дозволяє уникнути денатурації, хімічної та ферментативної дії на них, зберегти незамінні амінокислоти;
всі необхідні мінерали та вітаміни;
нуклеотиди;
пробіотики.

Мінуси:

немає пребіотиків.

3 місце

Ціна за 100 г суміші 112,5 руб

Плюси:

білок перебуває у межах, притаманних жіночого молока;
співвідношення сироваткових білків до казеїну 70/30, що максимально наближено до аналогічного співвідношення в жіночому молоці 80/20 на ранніх стадіях. Тому з цієї точки зору суміш особливо підходить для новонароджених;
немає пальмової олії;
витримує оптимальне співвідношення лінолевої до α-ліноленової кислоти;
додатково введені незамінні для немовляти амінокислоти (таурин, фенілаланін, гістидин);
нуклеотиди;
пробіотики.

Мінуси:

вміст лактози трохи вищий, ніж у жіночому молоці, що робить суміш солодшою;
немає пребіотиків.

4 місце

Ціна за 100 г суміші 125,0 руб.

Плюси:

вміст білка, жиру, лактози, такі ж, як і в жіночому молоці;
всі необхідні мінерали та вітаміни;
додатково введені незамінні для дитини амінокислоти (таурин та триптофан);
лютеїн;
нуклеотиди;
пробіотики;
пребіотики.

Мінуси:

незважаючи на багато позитивних сторін цієї сухої дитячої суміші, вона не дуже добре підходить для новонароджених через співвідношення сироваткових білків до казеїну 50/50, далекого від такого в жіночому грудному молоці.

5 місце

Ціна за 100 г суміші 87,5 руб.

Плюси:

всі необхідні мінерали та вітаміни;
співвідношення лінолевої до α-ліноленової кислоти близьке до оптимального;
всі необхідні мінерали та вітаміни;
нуклеотиди;
пребіотики.

Мінуси:

осмоляльність суміші вища, ніж у грудному молоці, що може давати надмірне навантаження на нирки;
немає пробіотиків.

6 місце

Сюди були включені дитячі сухі суміші, в яких вміст білка трохи вищий, а вміст лактози нижчий, ніж у жіночому молоці. Співвідношення білків сироваткових до казеїну 60/40 (характерно для зрілої лактації). Осмоляльність знаходиться у характерних межах або ще нижче.

Як вибирати суміш?

При виборі дитячих сумішей необхідно ретельно вивчати етикетку, напис на банку (коробці) про склад та табличку компонентів. Звертати увагу на:
Білки
Вуглеводи
Жири
Осмолярність

Спочатку суміш дають починаючи з невеликих кількостей і доводять до повного обсягу за 5-7 днів за відсутності ознак непереносимості (відсутність алергічних проявів, відрижок, запорів, проносів).

1. Для здорових дітей раннього віку краще використовувати суміші з нижчим вмістом білка - в межах 1,2-1,5 г в 100 мл рідкого продукту. Чим вище кількість білка, тим більше навантаження на незрілі нирки дитини, на його кишечник.

Сучасні суміші повинні бути збагачені а-лактальбуміном (зниження білка в суміші, тобто чим нижчий білок, тим більше а-лактальбуміну), це дає наближений амінокислотний склад до грудного молока та біфідогенний ефект. У грудному молоці а-лактальбумін до 80%.

2. Важливий аспект – співвідношення сироваткових білків та казеїну. Велике значення для малюка має білковий компонент замінників грудного молока. У більшості адаптованих сумішей він представлений білками молочної сироватки (домінуючими у жіночому молоці) та казеїном (основним білком коров'ячого молока) у співвідношенні 60:40; 70:30; 80:20 (50:50 припустимо). Сироваткові білки повинні переважати над казеїновими.

Сироваткові білки утворюють у шлунку дитини ніжніший потік, ніж казеїн, що забезпечує більш високий ступінь засвоєння молока. Група адаптованих молочних сумішей, у яких домінує білок коров'ячого молока - казеїн (його частка становить 80%), зветься казеїнових формул.

Білковий (амінокислотний) склад так званих «сироваткових» сумішей більш наближений до материнського молока, ніж «казеїнових» сумішей.

Так як на стадії годування груддю співвідношення сироваткових білків і казеїну в материнському молоці становить у середньому 60% на 40%, то в ідеалі та в сумішах вони повинні співвідноситися так само. При такому співвідношенні сироваткових білків та казеїну нетравлення останнього, як від коров'ячого молока, дитина не матиме.

3. Вуглеводний компонент суміші. Єдиним джерелом вуглеводів у всіх видах молока є молочний цукор – лактоза. Цей вуглевод міститься тільки в молоці і більше не зустрічається. Гідролітичне розщеплення лактози в кишечнику протікає уповільнено, у зв'язку з чим надходження лактози не викликає інтенсивного бродіння. Надходження лактози до кишечника нормалізує склад корисної кишкової мікрофлори. Тому в якісному продукті для годування здорових дітей замінником цукру повинні бути не сахароза (може призвести до розладу випорожнень, кишкових колік), фруктоза або глюкоза, а лактоза, що становить найважливіший компонент грудного молока, і, можливо, декстринмальтоза (за рахунок її доповнення виробники домагаються зниження осмолярності суміші (що таке осмолярність див. наприкінці статті)), додавання якої виправдане, т.к. У першому півріччі життя дітей часто має місце ферментні недостатності, зокрема і лактазна.

Якщо ви подивіться на склад адаптованих молочних сумішей, призначених для штучного вигодовування здорових дітей, то побачите, що більшість їх дійсно інших вуглеводів, крім лактози, не містить. Однак слід зазначити, що діти ослаблені, народжені недоношеними або з низькою масою тіла можуть відчувати труднощі з перетравленням лактози: у них виникає здуття живота, стілець стає пінистим і розрідженим. Для таких дітей слід вибирати суміші з меншим вмістом лактози.

4. Необхідно звертати увагу на вміст у суміші жиру – найважливішого джерела енергії для немовляти. Найбільш оптимальною є його кількість у межах 3,4-3,6 г у 100 мл відновленої суміші. Або щонайменше 3,3 р і трохи більше 6 р на 100 ккал.

Багато дітей погано переносять суміші з великою кількістю жиру. У них важко травлення, стілець може стати частим і рідким. Суміші з високим вмістом жиру показані ослабленим дітям, з недостатніми темпами наростання маси тіла.

Добре, якщо в суміші є DHA і ARA – впливають на імунну відповідь, відповідають за розвиток сітківки ока та клітин мозку.

Для правильного зростання та розвитку дитини дві найважливіші поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК) – лінолева (не менше 300 мг на 100 ккал) та ліноленова, повинні обов'язково бути присутніми у продуктах дитячого харчування. Незамінність лінолевої кислоти було визнано дуже давно. Вона необхідна синтезу білка мембран клітин мозку. У жіночому молоці її вміст становить 15%, а замінниках молока рекомендується щонайменше 10%. Важливим є також співвідношення лінолевої кислоти до ліноленової (не нижче 8,8). Поліненасичені жирні кислоти містяться лише у рослинних жирах. Тому замінники грудного молока можуть містити рослинну сировину або навіть готуватись на її основі. Особливо часто для цього використовують сою та рослинні олії (соняшникова, кукурудзяна, соєва, рапсова, кокосова, пальмова).

5. Якщо в їжі дорослої людини обов'язково повинні бути присутніми 8 амінокислот, які є основними складовими частинами та структурними компонентами білкових молекул (так звані незамінні амінокислоти - метіонін, лізин, триптофан, фенілаланін, лейцин, ізолейцин, треонін та валін), то в дитячому амінокислотам додаються ще гістидин та аргінін, тому що вони не синтезуються в дитячому організмі в кількостях, здатних задовольняти його потреби. Тому збагачення цими амінокислотами замінників жіночого молока забезпечує найкраще співвідношення амінокислот та покращує їх біологічну цінність.

Вільна амінокислота - таурін, необхідна дітям перших тижнів та місяців життя для формування органів зору та головного мозку, додається до формули багатьох замінників материнського молока для покращення їх біологічної цінності. Крім того, вона бере участь у синтезі жовчних кислот. Таурін не входить до складу білка, але присутній у жіночому молоці в кількості приблизно 5,0 мг на 100 мл (у суміші збагачення таурином на рівні не менше 4,5 мг/100 мл).

6. L-карнітин (на рівні не менше 0,8 мг/100мл). Карнітин - це не фермент, як іноді його називають, а сполука, яка синтезується в організмі в печінці та нирках з двох амінокислот - лізину та метіоніну за участю заліза та вітамінів С та В6. Особливо багато його у м'язах. При нестачі карнітину в організмі довголанцюгові вільні жирні кислоти не можуть проникати в мітохондрії та окислюватися. Таким чином, карнітин нормалізує жировий обмін.

Нестача карнітину у дорослої людини зустрічається досить рідко, оскільки дорослий отримує його з продуктів харчування – яловичини, м'яса курей, кролика, коров'ячого молока та яєць. Найчастіше недолік карнітину зустрічається у новонароджених, особливо у недоношених; він обумовлений або порушенням біосинтезу карнітину, або його "витіканням" у нирках. Ознаками нестачі карнітину є напади гіпоглікемії, які проявляються спочатку короткочасними періодами збудження центральної нервової системи, а потім її пригніченням, що супроводжується слабкістю, сонливістю, голодом, занепокоєнням, тремтінням, пітливістю – аж до різноманітних психічних розладів. У плазмі крові підвищується вміст вільних жирних кислот, відбувається накопичення жирів в організмі та розвивається м'язова слабкість (міастенія).

7. Для нормального зростання та розвитку немовляти продукти дитячого харчування повинні містити комплекс мінеральних елементів (макро- та мікроелементів) та вітамінів. Такі макроелементи, як кальцій (не менше 50 мг на 100 ккал) та фосфор (не менше 25 мг на 100 ккал), необхідні дитині для формування кісткової тканини. Однак при надмірному вмісті цих мінералів у суміші вони виводяться з організму немовляти, даючи величезне навантаження на ще не розвинені нирки дитини.

Відносно високий вміст фосфору може призвести до гіперфосфатемії та, як наслідок, до гіпокальцемії у дітей грудного віку. Відомо також, що незасвоєний кальцій утворює нерозчинні солі у просвіті кишечника, взаємодіючи з жирними кислотами, що погіршує засвоєння жиру. При оптимальному співвідношенні кальцію та фосфору в суміші покращується всмоктування кальцію з кишечника та мінералізація кісткової тканини, зменшується ризик розвитку гіпокальцемії. Крім того, оптимальне співвідношення цих мінералів дозволяє зменшити щільність випорожнень і перешкоджає розвитку запорів у дітей. Тому важлива не лише достатня кількість кальцію та фосфору, а й їх співвідношення у суміші, яке має наближатися до їх співвідношення у жіночому грудному молоці (2,20-2,33).

8. З 15 мікроелементів для зростання та розвитку зростаючого організму найбільше значення мають 9: залізо, йод, цинк, мідь, селен, кобальт, хром, молібден та марганець. Широке поширення у дітей має нестачу заліза, йоду, цинку та селену. Нестача цих мікроелементів призводить до катастрофічних наслідків здоров'я дитини.

При цьому існують мікроелементи, уроджених запасів яких вистачає на перші 4-6 місяців життя (мідь, залізо), та мікроелементи, вміст яких в організмі новонароджених вкрай незначний (йод, цинк, селен). Останні мають поповнюватись постійно. З урахуванням цих даних сучасні суміші повинні містити достатню кількість заліза, цинку, йоду, міді та селену.

9. Залізо бере участь у синтезі гемоглобіну крові, забезпечує нормальну роботу імунної системи та адекватність поведінкових характеристик. У дорослих дефіцит заліза пов'язують із підвищеною реакцією на охолодження. Чи це справедливо для немовлят - невідомо, але здається ймовірним.

Оскільки вагітність та пологи обов'язково призводять організм матері до великої втрати заліза, його може не вистачати і в грудному молоці. Тому для ослаблених малокровних дітей краще вибирати суміші з високим вмістом заліза (не більше 0,8-1,2 мг на 100 мл рідкого продукту).

10. Що стосується вітамінів, то вони всі дуже важливі для нормального зростання та розвитку малюка. Але особливо важливо звернути увагу на вміст у замінниках жіночого молока вітамінів D, Е, фолієвої кислоти, К, групи В. Вітамін D сприяє засвоєнню фосфору та кальцію, необхідний для нормального формування кісток та зубів. Вітамін Е діє як антиоксидант, який захищає клітинні структури від ушкодження вільними радикалами, а червоні клітини – від окисного ушкодження, підтримує імунну систему. При цьому вміст вітаміну Е в суміші має бути у певному співвідношенні з рівнем лінолевої кислоти (1,7). Фолієва кислота особливо потрібна дітям у період швидкого зростання. Вона є основним учасником процесу утворення гемоглобіну в червоних клітинах крові та необхідна для синтезу білків.

Підвищений вміст вітамінів групи є профілактикою недокрів'я, дерматитів, розладів травлення.

Дітям із ознаками рахіту показані суміші, збагачені вітаміном D.

Вітамін А 250-500 Міжнародних Одиниць (МЕ) на 100 ккал, вітамін Д 40-100 МО на 100 ккал, вітамін С – не менше 8 мг на 100 ккал, максимум не позначено, вітамін Е – 0,7 МО на 100 ккал, максимум також не позначено.

Обов'язково вміст біотину щонайменше 1,5 мкг на 100 ккал, холіну – щонайменше 7 мг на 100 ккал.

11. Осмолярність суміші. ВАЖЛИВО!Цей термін використовується для позначення насиченості розчину суміші білками та солями. При високій осмолярності (більше 300 мосм/л) зростає навантаження на незрілі нирки та кишечник немовляти, що може підвищувати ризик їх захворювань надалі, а іноді й призводити до зневоднення. Максимальна осмолярність 290 мОсм/л.

Як емульгатори: лецитин 0,5 г на 100 мл суміші, моно- і дигліцериди - 0,4 г на 100 мл суміші. Речовини, що регулюють кислотність сумішей: гідроокис натрію, гідрокарбонат натрію, карбонат натрію, гідроокис калію, гідрокарбонат калію, карбонат калію, гідроокис кальцію, цитрат калію, цитрат натрію, молочна кислота, культури, що виробляють молочну кислоту – кількість цих речовин обмежена практикою виробництва. Антиоксиданти: концентрат змішаних токоферолів – 1 мг на 100 мл у всіх видах формул, L-аскорбіловий пальмітат.

Крім того, кількість калію та натрію має знаходитися в межах, що не перевищують нормативи: натрій – 20-60 мг на 100 ккал, калій – 80-200 мг на 100 ккал.

Існують ще так звані «забруднюючі домішки»: продукт повинен містити – залишкової кількості пестицидів, гормонів, антибіотиків, фармокологічно активних речовин. Продукт не повинен містити патогенних (тобто шкідливих для здоров'я, що викликають хвороби) мікроорганізмів, жодних речовин, що походять від мікроорганізмів, що становлять загрозу для здоров'я, інших токсичних речовин у кількостях, що становлять загрозу для здоров'я.

Коров'яче молоко, що використовується в приготуванні суміші, відрізняється від материнського підвищеним вмістом білка та солей мінералів, зниженим рівнем вуглеводів, жирних кислот, вітамінів. Тому в приготуванні суміші виробник адаптує коров'яче молоко по всіх складових речовин, максимально наближаючи його до грудного. У статті ми наводимо дані про необхідний вміст основних поживних речовин, які вимагає СанПін та диктують творці міжнародних стандартів.

Калорійність

Має бути в діапазоні 64–72 ккал.

Білки

100 мл грудного молока містить до 1,3 г білка в перші 30 днів та до 1,15 г далі.

Адаптація білка полягає в заміні казеїнових білків на сироваткові, які утворюють у шлунку дитини згусток більш рихлий, ніжний, переважання сироваткових білків сприяє кращому всмоктуванню, міді та міді. У грудному молоці казеїнові білки становлять трохи більше 35 % загальної кількості, в коров'ячому молоці на казеїн доводиться близько 80 %. Тому співвідношення сироваткових білків та казеїну у дитячому харчуванні має бути 3:2 (60:40). Щоб знизити і не додавати навантаження на нирки малюка, кількість казеїну не повинна перевищувати 50% загального вмісту білка.

Також суміш має бути збагаченою незамінними амінокислотами (таурином, гістидином, аргініном), які відсутні в коров'ячому молоці. Однією з найважливіших є таурін. Вона потрібна для структури сітківки очей, тканини головного мозку. У грудному молоці її міститься 5 мг/100 мл, дитяче харчування має містити таурин у кількості 5–7 мг/100 мл.

Останнім часом все частіше стали додаватись біологічні активні сполуки – нуклеотиди (структурні одиниці білка). Вміст у грудному молоці – 3,0/100 мл. Здорова доношена дитина їх не потребує, а ось застосування є цілком виправданим, тому що нуклеотиди регулюють різні багатостадійні процеси утворення тканин, особливо в умовах швидкого росту. Крім того, ці біологічні активні сполуки необхідні імунній системі, сприяють дозріванню клітин кишечника та зростанню в ньому сприятливої флори.

У харчуванні для дітей старшого віку вміст білка збільшується до 1,8-2,2 г, частка казеїну - до 60%.

Жири

Якщо грудне вигодовування неможливе, суміш - основна їжа дитини в перші 12 місяців її життя, від її складу залежить здоров'я малюка.

У жіночому молоці містяться у кількості 3,7–3,9 г/100 мл. У дитячому харчуванні рекомендована кількість – 3–3,8 г. Харчування для дітей обов'язково має містити рослинні олії, які є головним джерелом незамінних жирних кислот, необхідних розвитку мозку, органів зору, підвищення імунітету. При адаптації харчування допускається як часткова, і повна заміна тваринного жиру рослинними маслами. Найчастіше використовується соняшникова, кукурудзяна, соєва, кокосова та пальмова. На упаковці вони вказуються як лінолева та ліноленова кислоти, оптимальне їх співвідношення в дитячому харчуванні 10:1.

На замітку!
лінолева кислота повинна становити 13 % (або більше 0,4 г) від усієї кількості жирних кислот;
тауринова та міристінова – не більше 15 % від загальної кількості жирів;
співвідношення жирних кислот омега-3 до омега-6 у нормі 1:5–1:10.

Емульгатори

Важлива їхня наявність. На упаковці вказуються як лецитин, моно- та дигліцериди. Вони відповідають за повноцінне використання та правильну витрату в організмі жирів, розбиваючи жирові молекули на дрібніші, що сприяють їхньому кращому всмоктуванню.

Лактулоза

Рекомендований вміст – не менше 3,5 г/100 ккал. Лактулоза є основним вуглеводом жіночого молока, вона забезпечує нормальну флору кишечника, засвоєння кальцію, марганцю та магнію. На відміну від цукру знижує ризик алергії, карієсу. Деякі виробники (NAN, Humana, Semper) замість лактулоз додають декстринмальтозу (мальтодекстрин), який є близьким родичем крохмалю, але легше перетравлюється і всмоктується. Правильніше мальтодекстрин використовувати у харчуванні дітей старше 6-7 місяців. Оптимальне співвідношення лактулози та мальтодекстрину – 75:25.

Вітаміни та мінерали

Усі суміші без винятку збагачені вітамінами та мінералами. Кількість вітамінів і мінералів у дитячому харчуванні має бути вищою на 15–20 %, ніж у грудному молоці, зважаючи на гіршу їх засвоєння з коров'ячого молока. У таблицю ми помістили основні вітаміни та мінерали (у дужках вказано кількість для наступних сумішей).

	Рекомендований вміст на 100 мл дитячого харчування	Зміст у грудному молоці
Мінерали:
Fe, мг	0,6–1,2 (1–1,4)	0,5
	5–10	6,0
Р, мг	25 (30–50)	15
Zn, мг	0,37–1,1	0,12–0,29
	30–50 (40–70)	28–34
К, мг	50–80 (60–90)	58
Mg, мг	4–6 (5–7)	4
Na, мг	20 (15–30)	18
Cu, мкг	30–60 (40–100)	25
Вітаміни:
Фолієва к-та, мкг	5–10	8,5
	4–10	5,2
	50–80 (60–80)	67
Бета-каротин, мкг	25–40	23
	0,05–0,07	0,05
	0,4–1,2 (0,6–1,2)	0,316
К, мкг	2,5–5 (2,5–6)	0,2