|
6
|
|
22,0
|
|
3690
|
|
УДК 616-053.32
Іванова І.Є., 2014
Надійшла 12.02.2014 р
І.Є. ІВАНОВА
Фізичний розвиток недоношених ДІТЕЙ
(Лекція)
Інститут удосконалення лікарів, Чебоксари
Представлені основні закономірності фізичного розвитку недоношених дітей, що народилися на різних термінах гестації, показана динаміка збільшення зростання, маси тіла, окружностей голови і грудей, а також прогноз «наздоганяючого» зростання до 17-річного віку.
Ключові слова:
фізичний розвиток, недоношені, яка наздоганяє зростання
Передчасно народжені діти складають 3-16% від всіх ново-народжених. За даними Держкомстату РФ (2009), частота народження дітей з низькою масою тіла в Росії становить 4,0-7,3% по відношенню до числа всіх народжених. За даними Відділу моніторингу здоров'я населення, в 2008-2010 рр. частота народження дітей з екстремально низькою масою тіла при народженні (ЕНМТ) в м Москві склала 0,1-0,3%, з дуже низькою масою тіла (ОНМТ) - 0,8-0,9%. У США (2006) низька вага при народженні був відзначений у 8,3% новонароджених, ОНМТ - у 1,48% новонароджених. В європейських країнах (2008) від 1,1 до 1,6% дітей народжуються глубоконедоношенним (<33 недель гестации).
Протягом останніх років кількість народжених недоношених в Чувашії Республіці залишається постійним і становить 5,1-5,4% від усіх народжених. На дітей з ЕНМТ доводиться 0,9-1,2% від кількості всіх народжених (по РФ - 0,35%) і 6,6% від кількості народжених недоношеними (по РФ 5%).
Ще в 60-х рр. минулого століття вважалося, що недоношені діти з масою тіла при народженні менше 1500 г нежиттєздатні. C 2012 року в Росії відповідно до критеріїв ВООЗ змінилися стандарти реєстрації немовлят, що народилися на терміні вагітності 22 тижні і більше та з масою 500 г і більше, і в провідних перинатальних центрах країни створені умови їх виходжування. Завдяки розвитку технологій інтенсивної терапії, оптимізації перинатальної допомоги в останні роки показники виживаності дітей з ОНМТ і ЕНМТ покращилися (табл. 1), що зробило проблему подальшого виходжування цих дітей актуальною не тільки для неонатологів, а й для первинного педіатричного ланки - дільничної служби.
Таблиця 1
Виживання дітей з ЕНМТ в вагових групах за даними
акушерських стаціонарів в 2009 році (на 1000 народжених живими з масою 500-999 г)
Необхідно враховувати, що глибоконедоношені діти погано адаптуються до позаутробного умов існування, майже у половини з них спостерігається ураження центральної нервової системи (ЦНС) у вигляді внутрішньошлуночкових крововиливів різного ступеня тяжкості, ішемічних вогнищ, перивентрикулярной лейкомаляції. Їх лікування та виходжування вимагають великих матеріальних витрат і моральної напруги від персоналу. Разом з тим дані літератури показують, що лише у 10-15% дітей неврологічна патологія вже в неонатальному періоді є настільки серйозною, що несприятливий результат її розвитку і інвалідність можуть бути встановлені в цьому віці. Решта дітей після соматичної адаптації можуть і повинні знаходитися в домашніх умовах, хоча протягом майже всього першого року життя у них можуть зберігатися зміни з боку бронхолегеневої системи, наслідки перинатального ураження ЦНС, нестабільність гемодинаміки з функціонуванням фетальних комунікацій, проблеми із зором і слухом, схильність до вірусно-бактеріальних інфекцій, висока частота розвитку рахіту, анемії, дисфункції шлунково-кишкового тракту, ферментопатий. Таким чином, глибоконедоношені діти мають цілий ряд специфічних проблем, пов'язаних, з одного боку, з незрілістю і основною патологією, з іншого, - з наслідками проведеної інтенсивної терапії (зокрема, штучної вентиляції легенів).
Недоношені діти мають цілий ряд анатомо-фізіологічних особливостей, які, поряд з перерахованими вище патологічними станами, не можуть не відбитися на особливостях їх фізичного та морфофункціонального розвитку. Фізичний розвиток (ФР) недоношеної дитини не можна оцінювати за критеріями їх доношених однолітків, оскільки це завжди буде призводити до заниження його параметрів і штучного обваження стану дитини. У світовій і вітчизняній педіатрії вже накопичено достатній досвід оцінки зростання і розвитку дітей, що народилися передчасно, який ми використовували при підготовці цієї лекції.
ФР - сукупність морфологічних і функціональних властивостей організму, що характеризують процес його росту і дозрівання. ФР дітей має величезне соціальне і медичне значення. Експерти Всесвітньої організації здравоох-поранення визначають показники ФР як один з основоположних критеріїв в комплексній оцінці стану здоров'я дитини. Крім цього, гармонійне ФР дитини - мірило дієздатності дитини і його витривалості. Численні сучасні дослідження показують, що довготривале когнітивний розвиток дитини знаходиться в прямій залежності від темпів зростання в ранньому неонатальному періоді та після виписки з перинатального центру. Параметри ФР представляють різну клініко-діагностичну цінність. Довжина тіла характеризує процеси росту дитячого організму, маса свідчить про розвиток кістково-м'язового апарату, підшкірно-жирової клітковини, внутрішніх органів. Збільшення окружності голови в перші місяці життя, що відбиває активне зростання головного мозку, має важливе прогностичне значення для подальшого розумового розвитку дошкільної та підліткового віку. Якщо дитина не росте скелетно, не додає в масі відповідно закладеної генетичної програми розвитку, то в цей період немає прибавки і маси головного мозку, як і будь-якого іншого органу. Затримка в розвитку може виявитися в подальшому нереабілітіруемой за інтелектом.
При оцінці ФР у недоношених дітей слід враховувати такі поняття, як гестаційний, постнатальний, постконцепціонний і корегований вік. Під гестаційним віком прийнято розуміти число повних тижнів, що минули між першими доба-ми останньої менструації і датою пологів. Постнатальний вік - це фактичний (календарний) вік, тобто число місяців, що минули після народження дитини. Постконцепціонний (постменструальний) вік рас-зчитується як сума терміну гестації і постнатального віку дитини. Для розрахунку коригованого віку необхідно з календарного віку відняти ті тижні, на які раніше терміну народився недоношена-ний. ФР недоношених дітей необхідно оцінювати тільки по коригувати віком. Це особливо важливо для дітей, народжених до 32-33-го тижня вагітності і з масою менше 1500 Для дітей, народжених в 32-33 тижні або пізніше, корекція гестаційного віку може завершуватися в возрас-ті 1 року. Корегований вік у недоношених дітей повинен розраховуватися в перші два роки життя. Деякі автори пропонують проводити корекцію до 3 або 7 років. Момент завершення коригування воз-раста повинен бути обов'язково зафіксовано.
Для оцінки зростання в неонатології використовують криві зростання плоду і недоношеної дитини. Криві зростання є графічне відображення динамічних-ки показників антропометрії в залежності від зро-ка гестації. Криві зростання, як правило, містять 3 вимірювання: масу, зріст, окружність голови. Вимірювання маси, на думку експертів Всесвітньої організації здра-воохраненія, є точним виміром, оскільки для цього використовують електронні ваги. Окружність голови також може бути виміряна з високою сте-пенью точності. Зростання дитини, на думку експертів, може бути виміряний менш точно через питання пози-ня.
Сучасні криві зростання Фентона (2013) можуть бути використані для моніторингу росту плода і недоношеної дитини (рис. 1 і 2).
Мал. 1. центильного криві параметрів розвитку дівчаток в залежності від гестаційного віку (Fenton T.R., 2013)
Мал. 2. центильного криві параметрів розвитку хлопчиків в залежності від гестаційного віку (Fenton T.R., 2013)
Криві Фентона включають в себе 3, 10, 50, 90 і 97-й перцентиль ваги, зросту, окруж-ності голови, які нанесені на сітку. У зоні від 10-го до 90-го перцентиля розташовуються середні показники ФР, властиві 80% недоношений-них дітей. У зонах від 10-го до 3-го і від 90-го до 97-го перцентиля знаходяться величини, які свідчать про рівень розвитку нижче або вище середнього, свій державні недержавні тільки 7% умовно здорових недоношених. Величини, що знаходяться нижче 3-го і вище 97-го перцю-Тіля, - це області дуже низьких і дуже високих поки-ників, які зустрічаються у здорових недоношених не частіше, ніж в 3% випадків. Графік зростання Фентона має великий масштаб, що забезпечує високу точність. Крок ваги дитини становить 100 г, крок зростання і окруж-ності голови - 1 см. Використовується інтервал часу 1 тиждень. Графік дозволяє порівняти зростання недоношеної дитини з ростом плода, починаючи з 22 тижнів гестації і до 10 тижнів постнатального віку. Діаграма спеціально продовжена до 50 тижнів, оскільки більшість недоношених дітей виписують додому саме до цього віку. У нижній частині діаграми зроблено про-странство для позначки даних вимірювань.
Після стабілізації стану і виписки зі стаціонару у недоношених дітей відзначається прискорення зростання, так званий наздоганяє зростання (catch-upgrowth), який вимагає відповідної нутритивной підтримки на амбулаторному етапі виходжування. Діти, «наздогнати» свій центильного коридор до 6-9 місяців скоригованого віку, мають кращий прогноз нервово-психічного розвитку, що не досягли мусять масо-ростових показників. Значно кращий неврологічний прогноз мають діти, «наздогнати» відповідні нормативні показники ФР до 2-3 місяців скоригованого віку. Максимально благотворним для подальшого розвитку є стрибок зростання в перші 2 місяці коригованого віку.
показники ФР і їх динаміка включають в себе довжину, масу і окружності голови і грудей. Однією з практично значущих особливостей при оцінці фізичного статусу недоношеної дитини є відхилення від синхронності збільшення різних фізичних параметрів, нерівномірність процесів росту різних структур в подальші періоди розвитку. ФР передчасно народжених дітей залежить від вихідних даних, маси і довжини тіла «на старті». Хоча більшість недоношених дітей наздоганяють в ФР доношених новонароджених протягом першого року життя, частина дітей з НМТ при народженні і дітей з важкими хронічними захворюваннями легенів може назавжди залишатися маленькими. Повільне зростання голови може з'явитися ранньою ознакою відхилень в нервово-психічному розвитку.
Для ФР недоношених дітей характерні більш високі темпи приросту маси і довжини тіла на першому році життя (за винятком першого місяця). До 2-3 місяців вони подвоюють первісну масу тіла, до 3-5 - потроюють, до року - збільшують в 4-7 разів. При цьому вкрай незрілі діти за абсолютними показниками зростання і маси тіла значно відстають ( «мініатюрні» діти) - 1-3-й коридор центільних таблиць. У наступні роки життя глибоконедоношені діти можуть зберігати своєрідну гармонійну затримку ФР.
Більшість дітей, що народилися з масою тіла менше 2000 г, подвоюють її до 2,5-3,5 місяців, потроюють до 5-6 місяців. В основному недоношені діти наздоганяють своїх доношених однолітків по масо-ростовим показникам до 2-3 років життя, а діти з масою тіла менше 1000 г - тільки до 6-7 років. Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) і вродженими синдромами низькорослості відстають у рості і в наступні вікові періоди.
Первісна втрата маси тіла у недоношених дітей становить 4-12%. Максимальне зниження відзначається на 4-7-й день, потім кілька днів вона не змінюється (2-3-денний плато) і в подальшому починає повільно збільшуватися. Допустима транзиторная спад маси тіла після народження у недоношених дітей:
маса тіла при народженні\u003e 1500 г - 7-9%;
маса тіла при народженні від 1500 до 1000 г - 10-12%;
маса тіла при народженні< 1000 г - 14-15%.
Після частих і рясних зригування, при важких захворюваннях і зменшенні набряків відзначається патологічна втрата маси тіла (більше 15%), яка розвивається швидше, ніж первісна втрата маси тіла. Відновлення маси тіла у недоношених (в середньому 15 г / кг / сут.) Залежить від ступеня недоношеності і відбувається тим швидше, чим менше маса тіла при народженні. Первісна маса тіла відновлюється до 2-3-му тижні життя. Діти з більшою масою тіла при народженні і з великим терміном гестації мають і більш високі прибавки ваги. Плоска вагова крива часто відзначається у недоношених хворих, а також у дітей з ОНМТ при народженні і низьким гестаційним віком (пізніше у частині з них виявляється ураження ЦНС). Діти з масою тіла до 1000-1200 г і гестаційним віком до 28 тижнів відновлюють первинну масу до 1 місяця.
Нормальні збільшення маси тіла за 1-й місяць життя у дітей I ступеня недоношеності будуть коливатися в межах 300-450 г, II ступеня - 450-675 г, III - 600-900 м Приблизно такі ж темпи наростання маси тіла зберігаються і на 2 -м місяці життя. Надалі при оцінці стану ФР недоношених дітей можна приблизно орієнтуватися на середні місячні прибавки маси тіла доношеної дитини, які складають на 3-му місяці життя 800 г, на 4-му - 750 г, на 5-му - 700 г і т.д . (Табл. 2).
Темп збільшення зростання у дітей з масою тіла при народженні\u003e 1000 г в перші 6 місяців життя становить 2,5-5,5 см в місяць, у другому півріччі - 0,5-3 см на місяць. За перший рік життя довжина тіла збільшується на 26,6-38 см. Швидше ростуть глибоконедоношені діти. Середня довжина тіла недоношеної дитини до 1 року досягає 70,2-77,5 см.
Таблиця 2
Фізичний розвиток недоношених дітей на першому році життя
|
|
ступінь недоношеності
|
|
IV (800-1000 г)
|
III (1001-1500 г)
|
II (1501-2000 г)
|
I (2001-2500 г)
|
|
|
Довжина, см
|
|
Довжина, см
|
|
Довжина, см
|
|
Довжина, см
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 рік, вага
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Щоденний приріст окружності голови у недоношених дітей в перші 3 місяці становить 0,07-0,13 см (вимірювання проводиться кожні 5 днів). В середньому збільшення окружності голови в 1-м півріччі - 3,2-1 см, у 2-му півріччі - 1-0,5 см за місяць. До кінця 1-го року життя окружність голови збільшується на 15-19 см і досягає 44,5-46,5 см. «Перехрест» показників окружності голови і грудей у \u200b\u200bздорових недоношених відбувається між 3-м і 5-м місяцями після народження ( табл. 3, 4).
Таблиця 3
Окружність голови у недоношених дітей в перші 3 місяці життя, см
|
Маса тіла при народженні, г
|
Вік, міс.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблиця 4
Зростання окружності голови у недоношених з масою тіла при народженні
менше 1500 г
Темпи збільшення окружності грудей у \u200b\u200bнедоношених дітей складають приблизно 1,5-2 см щомісяця.
Прорізування перших зубів у недоношених дітей починається:
- з масою тіла при народженні 800-1200 г - в 8-12 місяців;
- з масою тіла при народженні 1000-1500 г - в 10-11 місяців;
- з масою тіла при народженні 1501-2000 г - в 7-9 місяців;
- з масою тіла при народженні 2001-2500 г - в 6-7 місяців.
Вивчення рівня ФР передчасно народжених дітей у віддалені періоди життя представляється вкрай важливим і актуальним в зв'язку з тим, що це один з найважливіших показників здоров'я дитини. У деяких дітей (особливо у передчасно народжених зі ЗВУР) можуть спостерігатися прояви гетерохронии зростання відхилення від заданої програми, коли одні частини тіла або органи ростуть швидше за інших або, навпаки, характеризуються уповільненим ростом, при цьому порушуються узгодженість, синхронність зростання різних структур. Дослідження в Росії підтвердили цей факт, показавши, що майже кожен третій недоношена дитина з ЗВУР (27,0%) мав низький зріст надалі. При оцінці ФР глубоконедоношенних дітей встановлено, що нормальним до року воно було тільки у 24,0-44,7% обстежених.
Як правило, діти з ЕНМТ погано ростуть в ранньому дитинстві, і часто ця проблема зберігається в подальшому. До 5 років дефіцит маси можуть мати 30%, а зростання - 50% дітей, що народилися до 30-го тижня гестації. До 8-9 років ще близько 20% відстають по росту. Періоди «витягування» в даній групі дітей починаються на 1-2 роки пізніше. У дітей, що народилися з масою тіла менше 800 г, до 3 років довжина тіла і окружність голови нижче 5-го перцентиля, а маса тіла - близько 10-го перцентиля. Найбільш часто порушення росту (затримка темпів зростання) виявляються у дітей з кардіореспіраторнимі проблемами, гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, патологією ЦНС (порушення ковтання), анемією, синдромом короткої кишки, іншими хронічними захворюваннями.
При цьому зменшення розмірів окружності голови (менш третього перцентиля) асоціюється з порушенням когнітивної функції в шкільному віці (в порівнянні з дітьми, що мали нормальний ріст голови в перші два роки життя, діти з уповільненим збільшенням окружності голови мали індекс ментального розвитку значно нижче).
Однак необхідно підкреслити, що, з огляду на навіть найпесимістичніші прогнози деяких досліджень, при сприятливому медико-соціальному оточенні дитини показники ФР у недоношених дітей до 17 років майже завжди досягають норми. З віком у передчасно народжених дітей спостерігається зменшення залежності фізичних показників від впливу біологічних факторів.
До закінчення корекції віку при формулюванні висновків про ФР в індивідуальній історії розвитку недоношеної дитини використовують такі вирази: «Фізичний розвиток відповідає терміну гестації» або «Фізичне розвиток не відповідає терміну гестації» із зазначенням перевищення йди дефіциту будь-якого параметра (маси, зростання, кіл голови і грудей).
Порушення росту (низькорослість) і його корекція у недоношених дітей зі ЗВУР
У більшості дітей, що народилися з ЗВУР, в перші 6-24 місяці життя відзначається період бурхливого зростання і збільшення росто-вагових показників. У літературі цей феномен отримав назву «постнатальний стрибок зростання», або «наздоганяють темпи зростання». Ростової стрибок дозволяє дітям повернутися на свою генетичну траєкторію після періоду внутрішньоутробної затримки росту. Проте приблизно 10-15% (в Росії щорічно 6 тис.) Дітей зі ЗВУР зберігають низькі темпи зростання і в постнатальному періоді. В результаті неадекватних темпів постнатального росту у таких дітей вже до 2-річного віку відзначається відставання в рості. Дефіцит зростання спостерігається протягом усього дитинства і підліткового періоду, що в кінцевому рахунку призводить до низькорослості у дорослих. Чим більша ЗВУР була у дитини, тим більше у нього шансів залишитися низькорослим дорослим. При відсутності спонтанного прискорення зростання діти залишаються низькорослими, складаючи 14-22% дорослих, чий зріст менше 150 см у жінок і менше 160 см у чоловіків. Маловагі діти мають в 5-7 разів більше шансів стати низькорослими дорослими в порівнянні з дітьми з нормальними розмірами тіла при народженні. Це значно впливає на їх соціальний статус.
Визначення рівня гормонів у новонароджених або дітей зі ЗВУР в повсякденній клінічній практиці не показано, так як ні концентрації соматотропного гормону (СТГ), ні значення ИРФ-I або ИРФ-зв'язуючого білка-3 в циркулюючої крові у дітей першого року життя не є предикторами подальшого зростання. Сучасні рекомендації зводяться до того, що у дитини, народженої з малою масою / ростом, необхідно вимірювати зріст, масу тіла і окружність голови кожні 3 місяці протягом 1-го року життя і далі кожні 6 місяців. У тих дітей, у яких відсутня виражене і достовірне надолуження зростання протягом перших 6 місяців життя, або у дітей, які залишаються низькорослими (зростання нижче -2SD для відповідного віку) до 2 років, необхідно виявити причини, що обмежують зростання, і призначити відповідне лікування.
У зв'язку з наявними аномаліями секреції СТГ, ИРФ-I в різних країнах світу чиняться спроби лікування низькорослих дітей зі ЗВУР в анамнезі препаратами рекомбінантного гормону росту (РГР). Ефективність цього лікування активно вивчається вже більш 15 років. Дані великих багатоцентрових досліджень свідчать про дозозалежне ефекті терапії РГР у даній категорії пацієнтів. При тривалому безперервному лікуванні (середня тривалість 6 років) більшість дітей (близько 85%) досягають кінцевого зростання, що знаходиться в нормальних для здорової популяції межах або в межах цільового зростання (в середньому 95%), тобто порівнянного зі своїми біологічними батьками. Тому рекомендується проводити раннє виявлення низькорослих дітей, народжених з малою масою / ростом, і з метою встановлення точного діагнозу направляти на консультацію до ендокринолога. Фактори, що впливають на ефективність терапії РГР протягом перших 2-3 років, включають наступні: вік і SDS зростання на момент початку терапії, середній зріст батьків і доза РГР. Середньостатистична збільшення зростання через 3 роки лікування РГР варіює від 1,2 до 2 SD при дозі РГР 0,035-0,070 мг / кг / сут.
В даний час розроблені рекомендації щодо лікування РГР даної категорії дітей. Терапія РГР може призначатися низькорослим дітям зі ЗВУР в анамнезі у віці 2-6 років, при зростанні нижче -2,5 SD. Протягом перших років терапії РГР у більшості дітей відбуваються швидке наздоганяючий збільшення зростання і його нормалізація (показники зростання досягають генетично детермінованої кривої). Надалі на тлі лікування відбувається підтримка нормальної швидкості росту до досягнення кінцевого зростання. Фаза підтримуючої терапії РГР є менш дозозависимой. Протягом перших років терапії РГР у більшості дітей відбуваються швидке наздоганяючий збільшення зростання і його нормалізація (показники зростання досягають генетично детермінованої кривої). Надалі на тлі лікування відбувається підтримка нормальної швидкості росту до досягнення кінцевого зростання. Фаза підтримуючої терапії РГР є менш дозозависимой.
Позитивним відповіддю на лікування РГР вважається зміна SDS зростання більш ніж на +0,5 в перший рік терапії. Якщо відповідь на терапію неадекватний, необхідно додаткове обстеження з метою виявлення чинників, що впливають на ефект лікування, оцінки комплаентности, дози РГР. У більшості низькорослих дітей зі ЗВУР, які отримували РГР в дитинстві, пубертатне розвиток починалося вчасно і проходило нормально.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
- Алямовская Г.А. Особливості фізичного розвитку глубоконедоношенних дітей на першому році життя / Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2013. - Т. 6, вип.6. - С. 6-14.
- Виноградова И.В.Сучасні технології лікування недоношених новонароджених дітей / І.В. Виноградова // Фундаментальні дослідження. - 2013. - № 9 (ч. 3). - С. 330-334.
- Гіпотрофія і затримка внутрішньоутробного розвитку у дітей: навч. посібник / уклад. І.Є. Іванова, В.А. Родіонов, Т.В. Зольнікова. - Чебоксари, 2011. - 100 с.
- Дитячі хвороби: підручник / за ред. М.М. Володіна, Ю.Г. Мухіної. - М .: Династія, 2011.- Т.1. Неонатологія. - 512 с.
- Спостереження за глубоконедоношенним дітьми на першому році життя / Т.Г. Дем'янова [и др.]. - М .: Медпрактика, 2006. - 148 с.
- Спостереження за недоношеними дітьми в дитячій поліклініці: підручник / за ред. І.Є. Іванової. - Чебоксари: АУ Чувашії «ИУВ», 2014. - 650 с.
- Неонатологія: національне керівництво / під ред. Н.І. Володіна. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2013. - 886 с.
- Особливості надання медичної допомоги дітям, які народилися в термінах гестації 22-27 тижнів / Д.О. Іванов [и др.]. - СПб .: Інформ-Навігатор, 2013. - 132 с.
- Принципи етапного виходжування недоношених дітей / Союз педіатрів Росії, ФГБУ «Наук. центр здоров'я дітей »РАМН; під ред. Л.С. Намазова-Баранової. - М .: Педіатр', 2013. - 240 с.
- Тимошенко В.Н. Недоношені новонароджені діти: навч. посібник / В.М. Тимошенко. - Ростов н / Д .: Фенікс; Красноярськ: Видавничі проекти, 2007. - 192 с.
- Фізіологія росту і розвитку дітей і підлітків (теоретичні та клінічні питання) / під ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягіна. - М., 2000. - 584 с.
- Шабалов Н.П. Неонатологія: навч. посібник: у 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалов. - 4-е изд., Испр. і доп. - М .: МЕДпресс-інформ, 2006. - 656 с.
- Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
Загальновизнано, що фізичний розвиток є інформативним показником рівня здоров'я населення.
Існує пряма кореляція між захворюваністю і смертністю дітей та масою їх тіла. Чим менше маса тіла дитини, тим більшою мірою він схильний до інфекційних захворювань, частіше страждає анемією і порушеннями психічного та моторного розвитку. Значне перевищення показників фізичного розвитку щодо норми також несприятливо впливає на організм дитини і може бути проявом важких ендокринних, генетичних розладів; такі діти також частіше хворіють. У більшості випадків відхилення від нормального темпу збільшення довжини і маси тіла є першою ознакою захворювань. Необхідно проаналізувати подібну ситуацію і обстежити дитину.
Таким чином, фізичний розвиток є однією з головних характеристик здоров'я, за яким потрібен особливий контроль в критичні періоди життя, і особливо на першому році життя, коли відбувається найбільш інтенсивне зростання і розвиток дитини.
До сих пір в оцінці фізичного розвитку немає єдиного підходу. В останні роки все ширше використовують нормативні таблиці та графічні криві, які дозволяють уніфікувати методику оцінки найважливіших антропометричних показників.
Визначення фізичного розвитку і методи його оцінки
Фізичний розвиток - це сукупність антропометричних показників, які характеризують здоров'я організму, його витривалість і опірність.
До антропометричними показниками відносять масу і довжину тіла, окружність голови і грудей. При обстеженні дитини обов'язковим вважається вимір маси тіла, довжини тіла і окружності голови. Параметр окружності грудей має другорядне значення. Вимірювання окружності грудей доцільно проводити тільки у особливої \u200b\u200bгрупи дітей з надмірною приростом окружності голови, зіставляти їх між собою і оцінювати в динаміці.
Під терміном «фізичний розвиток» розуміється процес збільшення довжини тіла, маси, розвитку окремих частин тіла і біологічного дозрівання дитини в різні періоди часу.
В даний час для оцінки фізичного розвитку рекомендують використовувати центильного метод. Він простий в роботі, так як виключає необхідність розрахунків. Центильні таблиці (графіки) дозволяють порівняти індивідуальні антропометричні показники зі стандартними - табличними (графічними), які отримуються при масових обстеженнях (по 100 чоловік кожного віку). Дані 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97-го обстежуваного вносять в таблиці, в яких по вертикалі відкладають показники маси тіла (або довжини тіла, або окружності голови, або окружності грудей), а по горизонталі - вік дитини. У табл. і на рис. зберігають вказаний порядок - його називають відсоток, або перцентиль, або просто центилей (позначається символом Р: Р25, Р75 і т.д.).
Таблиця. Оцінка антропометричних показників дитини з допомогою центільних графіків
Таким чином, якщо антропометрический показник дитини між кривими Р25 - Р50 - Р75, то це відповідає середній нормі для даного віку, якщо між кривими Р25 - Р10 і Р75 - Р90, то нижче і вище середньої норми, але все-таки в межах нормальних коливань . Величини антропометричних показників нижче Р10 і вище Р90 слід розглядати як низькі і високі.
Крива фізичного розвитку при нормальному розвитку дитини повинна бути досить плавною і рівномірно прибуває, тому будь-яка зміна (особливо різке уповільнення), швидше за все, обумовлено якимось неблагополуччям. Це може бути соматичне захворювання, порушення харчування або психосоціальні проблеми. Однак у дитини може бути і досить великий діапазон коливань нормальних щомісячних змін параметрів.
Фізичний розвиток вважається гармонійним, якщо всі досліджувані антропометричні показники відповідають одному і тому ж центильного інтервалу. Велика різниця в центільних показниках, коли вони знаходяться в межах різних інтервалів, свідчить про негармонійному розвитку дитини.
Наприклад, окремо кожен антропометрический показник може відповідати нормі: маса тіла відповідає 25 центилей, довжина тіла відповідає 50-75 центилей. Однак розрив у значенні цих показників більш одного інтервалу. В такому випадку фізичний розвиток дитини слід вважати відповідним віком (середніх показників), але негармонійним - дефіцит маси тіла щодо довжини тіла (зростання).
Якщо дитина доношена, здоровий, то в 28 днів життя (1 міс) його фізичний розвиток можна визначати, використовуючи центильні графіки. Оцінка недоношених дітей проводиться по іншим графіками фізичного розвитку, відповідно до їх гестаційним віком, і не може бути проведена за графіками для доношених дітей.
Оцінка фізичного розвитку може бути статичною і моніторингової.
статична оцінка. Фіксуються дані антропометричних вимірювань в конкретний момент часу. Наприклад, під час візиту матері з дитиною до лікаря можна виміряти масу і довжину тіла, окружність голови дитини, визначити центильні значення і відповідність їх між собою. Це дозволить приблизно судити про норму або відхилення від норми у фізичному розвитку даної дитини в поточний момент часу. Ця оцінка має відносне значення.
моніторингова оцінка. Визначення показників маси тіла, довжини тіла, окружності голови і їх відповідності в динаміці, тобто за оп- ределённий проміжок часу. Це дозволяє оцінити фізичний розвиток і його гармонійність в процесі росту дитини. Дані моніторингу є більш важливою характеристикою розвитку, ніж статичні показники. Оцінка антропометричних показників в результаті моніторингу має абсолютне діагностичне значення при визначенні норми або патології фізичного розвитку дитини.
Наприклад, при статичної оцінці всі показники можуть відповідати нормі. Однак при моніторингу може бути виявлено постійне зниження значень показників, центильного крива може мати негативну динаміку (знижуватися), що говорить про можливе неблагополуччя і необхідності обов'язкового спеціального обстеження дитини.
Вимірювання антропометричних показників
Масу тіла визначають шляхом зважування новонародженого.
В даний час широко використовуються електронні медичні ваги. Ваги встановлюються на нерухомій поверхні і включаються в мережу. Для перевірки ваг слід натиснути рукою, з невеликим зусиллям посередині лотка - на індикаторі являться покази, відповідні зусилля руки; відпустити лоток - на індикаторі з'являться нулі. Далі медична сестра повинна вимити і просушити руки, покласти пелюшку на лоток ваг - на індикаторі висвітиться її вага. Скинути вагу пелюшки в пам'ять ваг, натиснувши кнопку «Т» - на індикаторі з'являться нулі. Після цього приступити до зважування дитини: роздягнути його, укласти на лоток. Через деякий час на індикаторі висвітиться значення маси тіла дитини, яке фіксується на дисплеї протягом 30-40 с. Після цього зняти дитини з ваг (ваги автоматично встановлюються на нуль).
Якщо зважування проводиться на механічних вагах, то при підготовці до процедури зважування дитини проводиться перевірка регулювання ваг (при закритому затворі гирі встановлюються на нуль; відкривають затвор і врівноважують ваги обертанням противаги). При зважуванні дитини ваги врівноважуються пересуванням гир, що визначають кілограми і грами ваги.
Зростання вимірюють в сантиметрах, від голови до п'ят, в положенні дитини на спині з випрямленими по можливості в колінних суглобах ногами і зігнутими під прямим кутом стопами на ростомірі або на пеленальном столику з сантиметровою стрічкою.
Горизонтальний зростомір встановлюється на рівній стійкій поверхні шкалою «до себе». Медична сестра миє і висушує руки, стелить на зростомір пелюшку, укладає на неї дитину головою до нерухомої планки. Ноги малюка випрямляє легким натисканням на коліна, присуває до ніг рухливу планку ростоміра.
При визначенні кола голови сантиметрова стрічка проходить через надбрівні дуги і потиличний бугор, окружності грудей - під нижніми кутами лопаток і нижньої третю ареоли грудних залоз.
Оцінка фізичного розвитку при народженні дитини
Оцінка фізичного розвитку новонароджених в момент народження включає:
- визначення маси тіла, довжини тіла, окружності голови і грудей, пропорційності статури і зіставлення їх з показниками, відповідними / мусять гестації (ГВ) дитини;
- зрілість новонародженого оцінюють за сукупністю клініко-функціональних показників. Оцінка морфофункциональной зрілості може бути проведена тільки протягом перших 7 днів життя, за спеціальними таблицями зрілості; включає в себе оцінку стану шкірних покривів, розвитку волосяного покриву, молочних залоз і статевих органів, форми вушних раковин, положення тіла і пози дитини.
Гестаційним віком (ГВ) дитини вважають термін вагітності, при якому він народився.
В даний час живонароджених вважається дитина, що народилася при терміні вагітності не менше 28 тижнів, відповідно до цього ГВ визначають починаючи з 28-го тижня вагітності. При переході Росії на облік живорождения з 22-го тижня вагітності ГВ будуть обчислювати з цього терміну вагітності. Таким чином, при недоношеній вагітності ГВ буде дорівнює 22-37нед.
При оцінці фізичного розвитку дитини при його народженні в центільних графіках по вертикалі відкладають показники маси тіла, довжини тіла, окружності голови або грудей дитину, а по горизонталі - його ГВ.
Поряд з окремими параметрами фізичного розвитку оцінюється пропорційність статури дитини, тобто співвідношення окремих частин тіла. Особливостями зовнішніх пропорцій дитини при народженні є:
- відносно велика голова з переважанням мозкового відділу над лицьовим;
- коротка шия;
- укорочена грудна клітка, звужена у верхній і розширена в нижній половині;
- довгий виступаючий живіт;
- відносно короткі нижні кінцівки.
Чим менше ГВ дитини, тим очевидніше ці особливості статури.
На підставі диференційованої оцінки стану фізичного розвитку новонароджених виділяють наступні клінічні форми порушення росту і розвитку:
- діти з великою масою тіла;
- діти з малою масою тіла (з вродженою / внутрішньоутробної або пренатальної гипотрофией);
- діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) - маленькі щодо терміну гестації.
Як правило, діти з великою масою тіла при народженні - це діти з масою більше 4000 р
Вроджена (внутрішньоутробна) гіпотрофія - це гостре або хронічне порушення харчування плоду, що супроводжується відставанням фізичного розвитку, порушенням функціонального стану центральної нервової системи, метаболічними розладами і зниженою імунологічної реактивності. Внутрішньоутробна гіпотрофія може бути самостійною патологією і може супроводжувати різні захворювання плода і новонародженого. Діти з внутрішньоутробної гіпотрофією можуть бути недоношеними, доношеними і переношеними.
Діти з ЗВУР (маленькі до терміну гестації) - це діти, які не відповідають по фізичному розвитку гестації.
Первісна втрата маси тіла - явище, яке спостерігається у всіх новонароджених відразу після народження. Це пов'язано з витісненням рідини з дихальних шляхів при становленні легеневого типу дихання, випаровуванням навколоплідних вод з шкіри, втратою «первородного стільця» - меконію. У нормі дитина може безболісно для себе втратити не більше 10% маси тіла. Краще - близько 5%. Щоб дитина якомога менше втратив у вазі, необхідно, щоб
він з перших хвилин життя перебував близько мами і на першу вимогу його прикладали до грудей. Нехай мамі здається, що у неї немає молока, проте дитині важливі навіть кілька крапель молозива для отримання необхідної енергії і формування правильного обміну речовин. Якщо дитина втрачає більше 10% початкової маси тіла, необхідно шукати причину - хвороба, неправильне або недостатнє харчування. Однак в будь-якому випадку потрібні лікувальні заходи.
Оцінка повинна бути проведена в пологовому будинку і при першому відвідуванні новонародженого медпрацівником на дому.
Оцінка фізичного розвитку новонародженого протягом першого місяця життя
У віці місяці проводиться чергова оцінка фізичного розвитку з використанням центільних графіків, заснована на величині змін антропометричних даних.
У таблицях представлені діапазони коливань маси тіла, довжини тіла і окружності голови доношених дітей, які збігаються з діапазоном 25-75 центилей і вважаються нормальними.
Таблиця Маса тіла
До порушень фізичного розвитку дитини на першому місяці життя відносять постнатальную (придбану) гіпотрофію - дефіцит маси тіла щодо довжини тіла і постнатальную паратрофію - перевищення маси над довжиною тіла.
Постнатальная гіпотрофія може бути:
- первинна - як правило, аліментарна гіпотрофія, викликана дефіцитом молока у матері або нераціональним штучним вигодовуванням немовляти, а також станами непереносимості молока внаслідок ферментопатии;
- вторинна - розвивається внаслідок гострих і хронічних захворювань дитини, вроджених вад розвитку (пілоростеноз, стеноз кишечника), імунодефіцитних захворювань, важкої патології ЦНС.
Важливими клінічними ознаками гіпотрофії є \u200b\u200bсимптоми зниженого харчування:
- витончення підшкірного жирового шару;
- зменшення товщини шкірної складки, окружності стегна і плеча;
- зниження тургору тканин;
- збільшення кількості шкірних складок на кінцівках, шиї, поява їх на обличчі, сідницях, навколо суглобів;
- чіткі обриси ребер і інших кісткових виступів. Симптоми зниженого харчування обумовлюють виразні
диспропорції в будові тіла у новонароджених: діти виглядають худими, довгими, з відносно великою головою.
Характерним для дітей з внутрішньоутробної гіпотрофією є зниження неспецифічних факторів захисту, що обумовлює високу частоту у них інфекційно-запальних захворювань.
При недостатній приріст маси тіла на першому місяці життя, при відсутності загрозливих симптомів у вигляді постійних, наростаючих по частоті і обсягу зригування і блювоти необхідно провести консультацію з вигодовування, перевірити, чи правильно мати прикладає дитину до грудей і ефективність смоктання.
Оцінка окружності і форми голови
Вимірювання окружності голови у дитини першого року життя має особливе значення. У перше півріччя середня прибавка окружності голови становить 1-1,5 см. Показники окружності голови також повинні оцінюватися по центільним таблицями.
Окружність голови у новонародженого перевищує окружність грудної клітини на 1-2 см. Збільшення різниці, особливо стійке, змушує запідозрити розвиток гідроцефалії. Збільшення окружності голови не може бути єдиною ознакою гідроцефалії. В цьому випадку зазвичай є й інші ознаки, властиві для даної патології.
Якщо ж окружність голови менше окружності грудної клітки, то необхідно виключити мікроцефалію.
Голова може бути різної форми, що не є патологією, а лише особливістю дитини.
Консультування при порушенні фізичного розвитку
Недостатня прибавка або зниження маси тіла щодо віку може свідчити про гостру інфекційну, хірургічної патології (пілоростеноз). При відсутності цих захворювань слід провести консультування матері з харчування.
При надмірній надбавці ваги необхідно виключити ендокринну патологію, зокрема гипергликемию і гіпотиреоз. При їх відсутності паратрофію вважають конституціональної, тобто дитині не показано обмеження поживних речовин, зменшення кратності і тривалості грудних годувань і т.д.
Дітям з конституціональної паратрофією потрібні:
- контроль рівня гемоглобіну та профілактика анемії;
- контроль рівня кальцію і профілактика вітамін D-залежного рахіту.
Сестринський догляд за новонародженим в амбулаторно-поліклінічних условіях.Под ред. Д.І. Зелінської. 2010р.
|
