УДК 618. 162. До 44
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕГРУ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЮНИХ ПЕРВОРОДНИХ ЖІНОК
Юні первородящі ставляться до високого ступеня «ризику». За 2006-2008 роки. у Перинатальному центрі Білгородської обласної клінічної лікарні святителя Йоасафа було 11 556 пологів. З них пологи у юних первородящих - у 415 жінок, що становить 3,6%. Первородящих було 382 (92,1%) та повторнонароджуючих – 33 (7,9%). Перебіг вагітності у 399 (96%) жінок протікало з різними ускладненнями. Пологи вирішилися самостійно у 339 (81,7%) та кесаревим перетином у 76 (18,3%) жінок. Ускладнення під час пологів зустрічалися у 390 (94%) жінок. Післяпологовий період у 18 жінок ускладнився субінволюцією матки, післяпологовим ендометритом та ло-хіометріями. Частота пологів у юних первородящих у Білгородській області становила 3,6%. Перебіг вагітності та пологів характеризувався високим відсотком ускладнень (96% та 94%).
Ключові слова: вагітність, пологи, юна першородна.
Вступ. Молоді першородні жінки ставляться до високого ступеня «ризику». Перебіг вагітності та пологів у них характеризується високим відсотком материнських та перинатальних ускладнень. У доступній літературі є небагато відомостей про перебіг вагітності та пологів у молодих жінок.
Мета дослідження. Вивчити особливості перебігу вагітності та пологів у юних першородних жінок Білгородської області.
Матеріал та методи. За період із 2006 по 2008 р. було проведено аналіз медичної документації у Перинатальному центрі Білгородської обласної клінічної лікарні святителя Йоасафа.
Результати та обговорення. За три роки в Перинатальному центрі Білгородської обласної клінічної лікарні святителя Йоасафа було проведено 11 556 пологів. Із них юних первородящих було 415 жінок, що становить 3,6% випадків. Переважна більшість жінок було із сільської місцевості 307 (74%), а міської – 108 (26,0%).
За віком, вони розподілилися таким чином: до 14 років – 5 (1,2%), 15 років – 25 (6,0%), 16 років – 77 (18,5%), 17 років – 128 (30,8) %) та 18 років – 180 (43,3%) осіб. За соціальним статусом домогосподарок було 220 (53,0%), працюючих – 86 (20,7%), учнів (ПТУ, ліцеїв, коледжів, вузів) – 76 (18,3%) та учнів середньої школи – 33 (7, 9%) жінок.
Первинна явка в жіночу консультацію до 12 тижнів становила 53%, пізня - 47% і 27 (6,5%) жінок зовсім не спостерігалися у жіночій консультації.
Паритет вагітностей та пологів представлений у табл. 1.
Таблиця 1
Паритет вагітностей та пологів у юних першородних жінок за даними Перинатального центру Білгородської обласної клінічної лікарні святителя Йоасафа за 2006 – 2008 роки. (Абс. Числа)
Вагітність Пологи
І – 350 (84,3%) І – 382 (92,1%)
ІІ – 56 (13,5%) ІІ – 29 (7%)
III – 7 (1,7%) III – 4 (0,9%)
М.Ф. Киселевич1 В.М. Киселевич2
Білгородський
державний
університет
2МУЗ «Міська клінічна лікарня №1», м. Білгород
e-mail: kafedra [email protected]
З табл. 1 видно, що першовагітних було 350 (84,3%) і повторновагітних - 65 (15,7%) жінок. Первородящие становили 382 (92,1%), а повторнородящі -33 (7,9%) жінок.
В анамнезі у 38 (91,5%) жінок мав місце хронічний пієлонефрит у стадії ремісії, у 18 (4,3%) – міопія, у 9 (2,1%) – гідронефроз нирок, у 6 (1,4%) - епілепсія, у 20 (4,8%); - нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом; у 15 (3,6%); -кандиломатоз; у 9 (2,1%); - кардіоваскулярна гіпертензія; ожиріння, у 7 (1,6%) – дифузний зоб та у 6 (1,4%) – сифіліс.
Більшість обстежених жінок вагітність протікала з різними ускладненнями, які у табл. 2.
Таблиця 2
Ускладнення під час вагітності у юних первісток за даними Перинатального центру Білгородської обласної клінічної лікарні святителя Іоасафа за 2006 – 2008 роки. (Абс. Числа)
Найменування захворювання 2006 2007 2008 Всього
Анемія вагітних 1-111 ст. 41 47 48 136
Пізній гестоз 28 30 30 88
Набряки вагітних 31 26 30 87
Гестаційний пієлонефрит 10 9 10 29
Багатоводдя 6 8 9 23
Великий плід 4 5 6 15
Маловоддя 4 4 5 13
Тазове передлежання 1 4 3 8
РАЗОМ 125 133 141 399
З табл. 2 видно, що перебіг вагітності у 136 (32,7%) ускладнився анемією, у 88 (21,2%) – тяжким гестозом, у 876 (21,1%) – набряками, у 29 (6,9%) – гестацій -ним пієлонефритом, у 23 (5,5%) - багатоводдям, у 15 (3,6%) - великим плодом, у 13 (3,1%) - вузьким тазом і у 8 (1,9%) - тазовим передлежанням . Крім того, основна маса вагітних страждала на захворювання, що передаються статевим шляхом: хламідіоз (109-26,2%), кандидозний кольпіт (37-8,9%), бактеріальний вагіноз (24-5,7%), міко-плазмоз (21 -5,0%), уреаплазмоз (17-4,0%), трихомонадний кольпіт (13-3,1%)). Таким чином, ускладнення під час вагітності спостерігалися у 399 (96,1%) жінок, а захворювання, що передаються статевим шляхом – у 199 (48%).
Термінові пологи мали місце у 380 (91,5%), передчасні – у 34 (8,1%) та запізнілі – у 1 (0,4%) жінок. Розродилися через природні родові шляхи 339 (81,6%) жінок і шляхом операції кесаревого розтину - 76 (18,3%). У 2 (0,4%) випадках спостерігалася монохоріальна двійня, а в 7 (1,6%) – антенатальна смерть плода.
Під час пологів відзначалися різні ускладнення, які представлені в табл.е 3. З таблиці 3 очевидно, що найчастіше під час пологів зустрічалася хронічна фетоплацентарна недостатність (ХФПН) (98-23,6%), хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (ХВГП) (83- 20,0%), передчасне вилив навколоплідних вод (44-10,6%), епізіотомія (15-3,6%) та клінічно вузький таз (15-3,6%). Таким чином, ускладнення під час пологів спостерігалися у 390 (94,0%) випадків.
Усього народилося 417 дітей, з них живими 410 (98,7%) та мертвонародженими 7 (1,6%). Усі мертвонароджені померли антенатально до пологів.
За статтю народилося хлопчиків 218 (52,6%) та дівчаток 197 (47,4%). Мали масу тіла при народженні: до 2000 р - 18 (4,3%), від 2001-2500 р - 47 (11,3%), від 2501-3000 г -100 (24,0%), від 3001-3500 г -144 (34,6%), від 3501-4000 г -83 (34,4%) та понад 4000 г -23(5,5%) новонароджених. Отже, переважна більшість дітей при народженні становила від 3001-3500 р (144 - 34,6%).
Таблиця 3
Ускладнення під час пологів у юних первородящих за даними Перинатального центру Білгородської обласної клінічної лікарні святителя Йоасафа за 2006 – 2008 рр. (Абс. Числа)
Найменування ускладнень 2006 2007 2008 Всього
ХФПН 31 32 35 98
ХВГП 25 26 32 83
Передчасне вилив вод 15 13 16 44
Раніше вилити вод 8 8 9 25
Епізіотомія 10 12 13 32
Розрив шийки матки 9 10 13 32
Тяжкий гестоз 6 8 12 26
Ручне відділення плаценти 7 8 9 24
Тривалий безводний період 6 6 6 18
Ручна ревізія матки 5 5 6 16
Перінеотомія 4 4 7 15
Клінічно вузький таз 3 6 6 15
РАЗОМ 116 125 149 390
Зростання новонароджених при народженні до 40 см мали 6 (1,4%) дітей, від 41-45 см – 23 (5,5%), від 46-50 см – 121 (29,1%), від 51-55 см - 248 (59,7%) та понад 56 см - 17 (4,0%). Таким чином, переважна більшість дітей при народженні мали зростання від 51-55 см (248 – 59,7%). Оцінку новонароджених за шкалою Апгар 0 балів мали 7 (1,6%), від 0-3 балів – 12 (2,9%), від 4-6 балів – 27 (6,5%), від 6-7 балів – 104 (25,0%), від 7-8 балів – 265 (63,8%). Післяпологовий період у більшості жінок протікав задовільно і лише у 18 (4,3%) ускладнився післяпологовим ендометритом, субінволюцією матки, загостренням хронічного ендометриту та лохиметрів. Таким чином, перебіг вагітності та пологів у юних першородних жінок характеризувався високим відсотком ускладнень.
1. Частота пологів в молодих першородящих жінок у Білгородської області становить 3,6%.
2. Перебіг вагітності та пологів у юних первородящих характеризувався високим відсотком ускладнень (96% та 94% відповідно).
Література
1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клінічна перинатологія/В.В.Абрамченко, Н.П. Шабалів. – Петрозаводськ: Вид-во «Інтел Тек», 2004. – 242 с.
2. Актуальні питання акушерства, гінекології та репродуктології / за ред. Є.В. Ко-ханевич – М.: «Тріада-Х», 2006. – 480 с.
3. Стрижаков О.М. Втрата вагітності/О.М. Стрижаков, І.В. Ігнатенко. – М.: МІА, 2007. – 224 с.
4. Чорнуха Є.А. Родовий блок/Є.А. Чорнуха. – М.: «Тріада-Х», 2003. – 710 с.
5. Цхай В.Б. Перинатальне акушерство: навч. посібник/В.Б. Цхай. – М: Фенікс, 2007. – 512 с.
FEATURES OF A CURRENT OF PREGNANCY AND CHILD BIRTH AT YOUNG
M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevich2
2Municipal healph establishment «Clinical hospital № 1», Belgorod
e-mall: kafedra [email protected]
Young primapara concern high degree of "risk". На 2006-2008 в Перінатальному центрі belgorod регіонального клінічного hospitala prelate loasafa були 11556 sorts (childbirth). З них, childbirth at young primapara at 415 women that makes 3,6%. Primapara були 382 (92,1%) і multipara - 33 (7,9%) жінок. Сучасна розбіжність на 399 (96%) women proceded with various complications. Хлопець бувзадоволений незалежно на 339 (81,7%) і по Cesarean section - на 76 (18,3%) жінок. Complications в childbirth met at 390 (94%) women. Постнатальний період на 18 women має бути повільним під subvolution of uterus, postnatal endometritis і lohia serosa. Frequency of childbirth at young primapara in the Belgorod region has made 3,6%. Сучасна розбіжність і sorts (childbirth) була характеризована високим відсотком complications (96% і 94%).
Key words: pregnancy, childbirth, young primapara.
Таким чином, виходячи з вищевикладеного, при фізіологічній вагітності доцільно проводити повноцінне клініко-лабораторне обстеження, проте кратність аналізів, що проводяться, може бути зменшена, наприклад загальний аналіз крові можна робити всього 2 рази за вагітність (при першій явці і в терміні 30-32 тижні) , якщо у показниках немає відхилень від норми
Індивідуальний підхід при спостереженні за вагітною має соціальну та економічну доцільність:
З одного боку, економиться час самої
пацієнтки: менша кратність відвідувань та клініко-лабораторного обстеження за вагітність, ведення щоденника самоконтролю - відповідно менше часу жінка проводить у чергах на прийом до лікаря;
З іншого боку, заощаджуючи кошти на одних рутинних видах обстеження, ефективність та необхідність яких не доведена багатоцентровими рандомізованими дослідженнями, збільшуються грошові квоти на проведення необхідних для кожної конкретної пацієнтки методів обстеження за показаннями.
ЛІТЕРАТУРА
1.Могильовкіна І.А. Надання допомоги при ускладненому перебігу вагітності та пологів. - М., 2003.
2.Серов В.М., Маркін С.А. Критичні стани в акушерстві. - М: Медиздат, 2003. - 704 с.
3.Серов В.М., Стрижаков А.М., Маркін С.А. посібник з практичного акушерства. - М: МІА, 1997. - 424 с.
4. Енкін М., Кейрс М., Нейлсон Дж. Посібник з ефективної допомоги при вагітності та народженні дитини. – СПб.: Петрополіс, 2003. – 477 с.
5.Villar J., Lydon-Rochelle M.T., Gulmezoglu A.M. Duration treatment for asymptomatic bacteriuria протягом pregnancy. - Internet: http://www.cochrane.dk
THE MODERN APPROACHES TO OBSERVATION OF THE WOMEN WITH PHYSIOLOGICAL CURRENT OF PREGNANCY FROM POSITIONS EVIDENCE-BASED MEDICINE
V.V. Sukhovskaja, N.V. Protopopova (Russia, Irkutsk State Medical University)
На основі спрямованої з контрольованих досліджень в рамках доказової фармацевтичної медицини визначається медична, соціальна і економічна здатність змінювати деякі становища observation behom the woman at physiologically proceeding pregnancy. Так, observation of such pregnant women акушеркою with high education is possible, quantity of visitings for pregnancy the period can be reduced up to 4-6 times, але obligatory to observation in antenatal period with explanation of expediency of different methods of Research.
© САФАРОВА О.О., КРАВЧУК Н.В., ПРОТОПОПОВА Н.В. -
СТРУКТУРА ФАКТОРІВ АКУШЕРСЬКОГО РИЗИКУ В РЕГІОНІ ЗАЛЕЖНО ВІД ПАРИТЕТУ
A.A. Сафарова, Н.В. Кравчук, Н.В. Протопопова (Росія, Іркутськ, Державний медичний університет)
Резюме Аналіз індивідуальних карт та історій пологів 1090 першовагітних, 760 повторновагітних першородних і 950 повторнородящих показав, що плацентарна недостатність з клінічними проявами у вигляді ЗВУР плода та хронічної внутрішньоутробної гіпоксії та гестоз достовірно частіше мали місце в групі першородних у порівнянні щодо наявності загальних патофізіологічних механізмів формування цих ускладнень вагітності.
Ключові слова: вагітність, фактори акушерського ризику, паритет.
Незважаючи на те, що оцінка ступеня акушерського та перинатального ризику здійснюється протягом тривалого часу, не завжди можливим прогнозувати розвиток при вагітності ускладнень з боку матері та з боку плода.
Ми поставили за мету дослідження виявити значущі для нашого регіону фактори ризику з урахуванням паритету вагітності та пологів.
Матеріали та методи. Для досягнення поставленої мети нами було проаналізовано 2800
індивідуальних карт та історій пологів пацієнток, що спостерігалися у зв'язку з вагітністю та родороз- важеними в умовах Іркутського обласного перинатального центру в 1995 - 2004 роках.
Результати та обговорення. У найбільш сприятливому віці (20-24 роки) було 37,6% першовагітних, 27,6% повторно вагітних першородних і лише 8,4% повторнородящих (табл. 1). Вік батька старше 40 років спостерігався приблизно з однаковою частотою у всіх аналізованих групах.
Достовірно більш висока частота професійних шкідливостей у матері (р<0,05) оказалась в группе повторнородящих пациенток. В основном это связано с работой на компьютере, психоэмоциональным напряжением. Профессиональные вредности у отца ребенка отмечены нами примерно с одинаковой частотой во всех трех группах.
На наш погляд, незначна кількість повторновагітних вказала на факт куріння як до, так і під час вагітності. У 1,3% повторновагітних первородящих мала місце наркотична залежність. Жодна з пацієнток не визнала факту зловживання алкоголем.
Достовірно більш висока частота самотніх жінок (р<0,05) оказалась в группе повторнобе-ременных первородящих (15,8% против 6,4% среди первобеременных и 6,3% повторнородящих).
Усі пацієнтки мали освіту не нижчу за середню. Більше половини пацієнток мали вищу освіту, деяка перевага при цьому опинилася за першовагітними жінками, проте кожна п'ята пацієнтка вказала на емоційні навантаження як фактор ризику у всіх трьох групах.
Кожна десята повторновагітна мала масу тіла на 25% вище за норму, тоді як у групі першовагітних - лише 6,4%.
При аналізі акушерсько-гінекологічного анамнезу було виявлено таке. Якщо більше половини повторновагітних первородящих (71%) мали аборти перед першими пологами, то у групі повторнородящих – лише 11,6%. З іншого боку, слід зазначити, що у 31,6% повторновагітних первородящих в анамнезі виявилася вагітність, що завмерла, тоді як у групі повторнородящих - тільки у 9,5% пацієнток (р<0,001).
Найбільша частота безпліддя понад 2-5 років виявилася у пацієнток першовагітних (12,8%), найменша – у повторнонародних (7,4%).
Пухлини матки та яєчників в анамнезі мали у 2 рази чаші повторновагітні першородні (11,8%) порівняно з повторнородящими (6,3%). Насамперед йдеться про міому матки, у зв'язку з чим у 1,3% повторновагітних первородящих була виконана консервативна міомектомія до справжньої вагітності. Дана патологія достовірно рідше стала фактором ризику у першовагітних (2,8%) (р<0,05).
Вища частота истмико-цервикальной недостатності групи повторновагітних первородящих (5,3%) проти повторнородящими (1,1%) на думку безпосередньо пов'язані з частотою переривання вагітності перед пологами (мед. аборти, мимовільні викидні, завмерлі вагітності).
Щодо такої групи факторів ризику, як екстрагенітальна патологія, то проведений нами аналіз показав таке. Інфекції в анамнезі з однаковою частотою зустрілися у всіх
аналізованих групах. Першовагітні мали достовірно (р<0,05) более низкую частоту пороков сердца (1,8 % против 5,3% повторно беременных первородящих и 7,4% повторнородящих). Частота гипертонической болезни оказалась наибольшей (13,7%) среди повторнородящих и наименьшей (9,2%) - у первобеременных. Артериальная гипотония не имела достоверных различий по частоте в анализируемых группах и составила соответственно 3,7%, 5,3%, 3,7%. В целом заболевания сердечно-сосудистой системы, входящие в группы акушерского риска, имели место у 14,7% первобе-ременных, 22,2% повторнобеременных первородящих и у 24,3% повторнородящих. Мы не выявили достоверной разницы в частоте заболеваний почек у пациенток анализируемых групп. Практически каждая пятая пациентка имела данную патологию, однако обострение заболевания при беременности чаще произошло у первобеременных (6,3%) и реже всего - у повторнородящих (4,2%).
Серед ендокринної патології превалюють захворювання щитовидної залози, переважно це дифузне збільшення щитовидної залози у стані еутиреозу. Цей факт пояснюється регіональними особливостями (йоддефіцитний регіон).
Привертає увагу також і високий відсоток захворювання на залізодефіцитну анемію (кожна третя вагітна).
Частота хронічних специфічних інфекцій (сифіліс та туберкульоз, переважно сифіліс) виявлена достовірно більше у групі повторновагітних первородящих (5,3%) порівняно з першовагітними (1,8%) (р<0,05). В то же время, частота острых инфекций при беременности оказалась достоверно выше среди первобеременных (37,6%) по сравнению с повторнородящими (15,8%) (р<0,05).
Виражений ранній токсикоз достовірно рідше (0,9%) зустрівся у першовагітних порівняно з повторновагітними першородними (7,9%) і повторнонародними (5,3%). З іншого боку, гестоз серед повторнородящих мав місце лише у 4,4% (з них лише у 1,1% - у формі нефропатії), тоді як у першовагітних - у 11,9%, у повторновагітних первородящих - у 18,4% випадків (р<0,05).
Ми також звернули увагу, що за аналогією з гестозом плацентарна недостатність з клінічним проявом у вигляді ЗВУР плода достовірно частіше мала місце у першородних (первовагітні - 7,3%, повторнообіцяні - 11,8;%) порівняно з повторнонароджувальними (3, 2%). Подібна ситуація стосується і такого клінічного прояву плацентарної недостатності, як гіпоксія плода (11% у першовагових, 15,8% у повторновагітних першородних і тільки у 7,4% повторнородять). З цього можна припустити наявність загальних патофізіологічних механізмів формування цих ускладнень.
Таблиця 1
Чинники акушерського ризику у пацієнток ОПЦ залежно від паритету
Критерії Перво-вагітні (п=1090) Повторно-вагітні першородні (п=760) Повторнонародні (п=950)
АНТЕНАТАЛЬНИЙ ПЕРІОД
Соціально-біологічні
Вік матері
<20 200 (18,4%) 30 (3,9%) -
25-29 350 (32,1%) 350 (46,1%) 360 (37,9%)
30-34 90 (8,3%) 110 (14,5%) 430 (45,3%)
35-39 20 (1,8%) 50 (6,6%) 40 (4,2%)
>40 20 (1,8%) 10 (1,3%) 40 (4,2%)
Вік батька
<20 40 (3,7%) - -
>40 60 (5,5%) 40 (5,3%) 50 (5,3%)
Проф.шкідливості
У батька 105 (9,4%) 85 (10,7%) 120 (12,3%)
У матері 200 (18,3%) 150 (19,7%) 270 (28,4%)
Шкідливі звички – 30 (3,9%) 20 (2,1%)
Сімейний стан: самотня 70 (6,4%) 120 (15,8%) 60 (6,3%)
Освіта
Початкове - - -
Вища 680 (62,4%) 420 (55,3%) 530 (55,8%)
Емоційні навантаження 250 (22,9%) 170 (22,4%) 190(20,0%)
Росто-вагові показники матері: Зростання 150 і менше Вага на 25% вище за норму 70 (6,4%) 80 (10,5%) 90 (9,5%)
Акушерсько-гінекологічний анамнез
0 1090 (100%) - -
4-7 - 60 (7,9%) 210 (22,1%)
Аборти перед першими пологами
1 - 400 (52,6%) 60 (6,3%)
2 - 70 (9,2%) 30 (3,2%)
3 - 70 (9,2%) 20 (2,1%)
Аборти перед повт. пологами - - 160 (16,8%)
Передчасні пологи
1 - - 140 (14,7%)
Мертвонародження
Завмерла вагітність - 240 (31,6%) 90 (9,5%)
Смерть у неонат.періоді - - -
Аномалії розвитку у дітей - 30 (3,2%)
Неврологічні порушення - 30 (3,2%)
Вага дітей<2500 и >4000 - - 130 (13,7%)
Ускладнений перебіг попередніх пологів - - 180 (18,9%)
Безпліддя понад 2-5 років 140 (12,8%) 70 (9,2%) 70 (7,4%)
Рубець на матці після операцій – 10 (1,3%) 170 (17,9)
Пухлини матки та яєчників 30 (2,8%) 90 (11,8%) 60 (6,3%)
ІЦН – 40 (5,3%) 10 (1,1%)
Вади розвитку матки - - 20 (2,1%)
Екстрагенітальні захворювання матері
Інфекції в анамнезі 150 (13,8%) 120 (15,8%) 120 (12,6%)
Заб-я ССС
Пороки серця, НКо 10 (0,9%) 40 (5,3%) 70 (7,4%)
Пороки серця, НК+ 10 (0,9%) - -
Гіперт.б-нь 100 (9,2%) 90 (11,8%) 130 (13,7%)
Артер. гіпотонія 40 (3,7%) 40 (5,3%) 30 (3,2%)
Захворювання нирок
До вагітності 210 (19,3%) 160 (21,1%) 200 (21,1%)
Загостр. при вагітності 70 (6,4%) 40 (5,3%) 40 (4,2%)
Ендокрінопатії
Предіабет 20 (1,8%) 10 (1,3%) 10 (1,1%)
Діабет у рідних – 50 (6,6%) 10 (1,1%)
Діабет - - 10 (1,1%)
Заб-я ЩЗ 900 (82,8%) 733 (96,4%) 894 (93,6%)
Заб-я надпоч. - - -
Анемія 340 (31,2%) 270 (35,5%) 270 (28,4%)
Коагулопатії - - -
Міопія та ін. захворювання очей 170 (15,6%) 150 (19,7%) 130 (13,7%)
Хр. специф. інф. 20 (1,8%) 40 (5,3%) 30 (3,2%)
Гостр. інф. при вагітності 410 (37,6%) 180 (23,7%) 150 (15,8%)
Ускладнення вагітності
Вираз.ран.токсикоз 10 (0,9%) 60 (7,9%) 50 (5,3%)
УПБ 330 (30,3%) 370 (48,7%) 290 (30,5%)
Пізній токсикоз
Водянка 50 (4,6%) 80 (10,5%) 30 (3,2%)
Нефропатія 80 (7,3%) 60 (7,9%) 10 (1,1%)
Прееклампсія - - -
Еклампсія - - -
Поєднаний токсикоз 10 (0,9%) 30 (3,9%) 10 (1,1%)
Rh отр.кров 150 (13,8%) 70 (9,2%) 80 (8,4%)
Резус АВО сенсіб. - - -
Багатоводдя 100 (9,2%) 80 (10,5%) 80 (8,4%)
Маловоддя 80 (7,3%) 90 (11,8%) 30 (3,2%)
Тазовий предлеж. 30 (2,8%) 40 (5,3%) 20 (2,1%)
Багатоплідність 40 (3,7%) 10 (1,3%) 30 (3,2%)
Перенош.бер-сть - - -
Многокр.прим-е медик. 420 (38,5%) 460 (60,5%) 340 (35,8%)
Оцінка стану плода
Гіпотрофія плода 80 (7,3%) 90 (11,8%) 30 (3,2%)
Гіпоксія плода 120 (11%) 12 0(15,8%) 70 (7,4%)
ІНТРАНАТАЛЬНИЙ ПЕРІОД
З боку матері
Нефропатія 100 (9,2%) 80 (10,5%) 10 (1,1%)
Прееклампсія - - -
Еклампсія - - -
Несвоєвр. излитие о.вод 130 (11,9%) 80 (10,5%) 160 (16,8%)
Слабкість род.деят-ти 60 (5,5%) 40 (5,3%) -
Швидкі пологи 30 (2,8%) – 30 (3,2%)
Родовзбудження, стимуляція пологів. діють. 100 (9,2%) 50 (6,6%) 50 (5,3%)
Клінічний вузький таз - 10 (1,3%) -
Погрозливий розрив матки - - -
З боку плаценти
Передлежання плаценти
Часткове – 10 (1,3%) 10 (1,1%)
Повне – 10 (1,3%) –
ПОНРП - - -
З боку плоду
Передчасні пологи
28-30 тижнів - - 20 (2,1%)
34-35 тижнів - 20 (2,6%) 20(2,1%)
36-37 тижнів 40 (3,7%) 50 (6,6%) 50 (5,3%)
Патологія пуповини
Випадання - - -
Обвиток 40 (3,7%) 40 (5,3%) 40 (4,2%)
Тазове передлежання
Допомога - 10 (1,3%) -
Оперативні втручання
Кесарів розтин 220 (20,2%) 280 (36,8%) 210 (22,1%)
Утруднене виведення плічок - 10 (1,3%) -
Загальна анестезія під час пологів 220 (20,2%) 280 (36,8%) 210 (22,1%)
STRUCTURE OF RISK FACTORS OF OBSTETRICS IN REGION DEPENDING ON PARITY
A.A. Сафарова, Н.В. Кравчук, N.V. Protopopova (Russia, Irkutsk State Medical University)
Analysis of individual cards and histories of labor at 1090 first-pregnant, 760 second-pregnant and first-labor women and 950 second-labor women are shown, that placentary insufficiency with clinic displays as day of Intra-uterine hypoxia і gestoses є authentic took place in group of first-labor women in comparison with second-labor women more often, that mai testify to presence of general pathophysiology mechanisms of formation of these complications of pregnancy.
© ОМОЛОЄВА Т.С., КРИВОВА В.М., САВВАТЄЄВА В.Г., АПОСТОЛОВА А.Д., ГОВОРИНА Т.В. -
АНАЛІЗ ДОСВІДУ ОЦІНКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я Хлопчиків, ПІДЛІТКІВ, ЮНАКІВ У ПРАКТИЦІ ПЕДІАТРА
Т.С. Омолоїва, В.М. Кривова, В.Г. Савватєєва, А.Д. Апостолова, Т.В. Говоріна (Росія, Іркутськ, Державний медичний університет, Міські дитячі поліклініки № 2 та 3).
Резюме Наведено основні проблеми сучасної андрологічної допомоги дітям та підліткам, показано роль педіатра в охороні репродуктивного здоров'я, проведено аналіз репродуктивного здоров'я хлопчиків, підлітків за результатами диспансеризації.
Ключові слова: хлопчики, підлітки, андрологія, репродуктивне здоров'я.
Пологи – це природний запрограмований процес, який протікає певними етапами. Розкриття маточного зіва переходить у наступний етап. Другий період пологів починається з моменту приєднання потуг - непереборного бажання натужитися. Це час вигнання плоду, один із найвідповідальніших моментів. Від правильної поведінки породіллі та навичок акушерки залежить здоров'я дитини та цілісність родових шляхів матері.
Особливості потужного періоду
Показником початку другого періоду пологів є повне розкриття маточного зіва. До сутичок додаються потуги - бажання, яке виникає рефлекторно. При цьому на момент максимальної сутички напружуються м'язи преса, які допомагають вигнати плід. Але це відбувається поступово: форма родових шляхів не ідеальна, є ділянки кісток тазу, що виступають. Тому головка плода має конфігурувати – набути форми родового каналу. Це відбувається за рахунок зміщення кісток черепної коробки відносно один одного, незарослі джерельця дозволяють легко змінювати форму.
Череп дитини щільно прилягає до тканин родового каналу. Нижче поясу дотику порушується відтік крові та лімфи, розвивається фізіологічний набряк – родова пухлина. Через кілька днів після народження вона проходить без сліду.
Тривалість 2 періоду пологів залежить від того, скільки разів і наскільки часто народжувала жінка. Середня тривалість другого періоду у першородних 30-60 хвилин. Для тих жінок, які прийшли до пологового будинку, повторно цей етап триває 15-20 хвилин. Якщо у породіллі високий паритет (частота і кількість) пологів, цей час може скорочуватися.
Для народження дитини достатньо 5-10 потуг. Жінка має уважно слухати команди акушерки та лікаря, щоб фізіологічний процес не став патологічним. Другий період має тривати трохи більше максимального терміну. Інакше це загрожує порушенням кровообігу в плацентарній системі, від якого страждає на шийний відділ хребта дитини.
Лікарська допомога
Після вагінального огляду лікар може оцінити стан маткового зіву та діагностувати повне розкриття. Рекомендується породіллі прийняти положення на боці. При цьому відбувається таке:
- головка легше проходить крізь вісь малого таза;
- тонус матки трохи зменшується;
- покращується плацентарний кровотік;
- частота збільшується.
Штучна стимуляція родової діяльності у цей момент протипоказана. Вона може призвести до аномалій вставлення голівки плода. Потрібно дочекатись її природного опущення на тазове дно. Намагатися також не рекомендується.
Плід просувається поступово. Спочатку випинається промежину. Потім від застою венозної крові вона набуває синюшного відтінку. У розкритій статевій щілині стає помітним верхній полюс головки. Вона кілька разів може ховатись після потуг. Але поступово відбувається її врізування: після закінчення бою головка залишається на місці.
Ведення другого періоду пологів передбачає ручний акушерський посібник – маніпуляції, які допомагають запобігти розвитку ускладнень. Головка плода в момент прорізування із статевої щілини розгинається. Акушерка повинна трохи стримати її, щоб розгинання не відбулося раніше. Тоді головка проходить родовим шляхом своїм найменшим розміром – 32 см по колу.
Захист промежини від розривів проводиться шляхом зменшення напруги у ній. Акушерка руками допомагає натягнути тканини на голову плода. Захистити промежину допомагає її розтягування поза потугами. У цей час дуже важливо слухати акушерку та лікаря, які керують процесом. Вони можуть давати вказівку тужитися без сутички. Це потрібно, щоб народження головки відбулося за найменшого натягу тканин.
Якщо з'являються ознаки загрозливого розриву, то в цей момент роблять розріз промежини. Маніпуляція виконується на максимумі бою. Необхідність епізіотомії пояснюється легшим загоєнням різаної рани, ніж рваної.
До народження голови важливо контролювати стан дитини. При напруженні порушується кровотік у плаценті, через що страждає стан плода. Серцебиття плода контролюється після кожної потуги шляхом вислуховування акушерським стетоскопом – спеціальною короткою трубкою. Якщо після сутички уповільнене серцебиття не відновилося, то до пологової зали запрошують дитячих реаніматологів, які займатимуться дитиною після народження.
Після народження головки акушерка допомагає звільнити плічка, при цьому голова здійснює невеликий поворот. Зазвичай плічка народжуються самостійно, але іноді необхідна стороння допомога. Для цього акушерка захоплює дитину за голівку і трохи відтягує її донизу і взад, щоб з-під лонного зчленування викотилося одне плічко. Потім дитина піднімається вгору, народжується заднє плічко. Решта тулуба виходить без труднощів. Другий період пологів закінчується після народження дитини.
Можливі ускладнення
Неправильна поведінка породіллі та неадекватна медична допомога можуть призвести до ускладнень. Тривалість другого періоду пологів відрізняється першо- і повторнородящих. Але перевищення цього часу може призвести до внутрішньоутробної. Нестача кисню може позначитися на загальному стані, новонародженому потрібна допомога реаніматологів.
Небезпечне тривале стояння плоду щодо одного становищі в родових шляхах. У таких дітей після народження замість родової пухлини може утворитися кефалогематома - крововилив в ділянку окістя черепа. Це вимагає уважного спостереження за дитиною та лікування у післяпологовому періоді.
Перебіг другого періоду має містити 5-10 потуг. За правильного посібника цієї кількості достатньо. Більше тривалі потуги призводять до порушення кровотоку в шийному відділі. Це загрожує:
- крововиливом у спинний мозок чи його оболонки;
- надривом та збільшенням проникності судин;
- частковим чи повним розривом спинного мозку.
Лікування цих станів протікає важко, часто є причиною дитячого церебрального паралічу.
Стрімкі пологи, безконтрольні потуги небезпечні як для породіллі, а й у дитини. Вони можуть призвести до таких ускладнень:
- розрив піхви;
- травми м'яких тканин (гематоми);
- ураження нервової системи новонародженого.
При утрудненні появи плічок, особливо у великих плодів, іноді відбувається перелом ключиці. Часто переломи виникають при сідничному передлежанні дитини.
Ознака початку другого періоду пологів як повного розкриття зіва і появи потуг вимагає підвищеної уваги. У цей момент ведеться підготовка пологового залу до прийому породіллі, лікар уже не відходить від ліжка вагітної. Жінки з високим паритетом ще до врізування головки перекладаються акушерське крісло, т.к. народження дитини у них протікає швидше.
Первородящим пропонують потренуватися тужитися на бій у ліжку. Як тільки голова остаточно врізається і перестає між сутичками ховатися в щілині, жінку акуратно переводять у пологовий зал. Від подальших узгоджених дій породіллі та акушерки залежить сприятливий результат.
Про перший період пологів (як протікає, скільки триває, до чого готуватися), читайте у попередній статті, за .
Зміст теми "Діагностика вагітності. Ознаки вагітності. Обстеження вагітної.":
1. Діагностика вагітності. Рання діагностика вагітності. Пізня діагностика вагітності.
2. Ознаки вагітності. Симптоми вагітності Можливі (сумнівні) ознаки вагітності.
3. Ймовірні ознаки вагітності. Об'єктивні ознаки вагітності.
4. Симптом Горвіца – Гегара. Ознака Снігурова. Ознака Піскачека. Ознака Губарєва та Гауса. Ознака Гентера. Збільшення матки. Зміна консистенції матки.
5. Огляд зовнішніх статевих органів. Техніка огляду. Огляд статевих органів за допомогою дзеркал. Методика огляду. Дзеркало Куско. Ложкоподібне дзеркало.
6. Піхвове (пальцеве) дослідження вагітної. Дворучне (бімануальне) дослідження вагітної.
7. Достовірні ознаки вагітності. Безперечні ознаки вагітності. Діагностика вагітності по УЗД (ультразвукове дослідження).
8. Обстеження вагітної. Карта вагітна. Обстеження у жіночій консультації.
9. Дітородна функція. Яка справжня вагітність. Nulligravida. Gravida. Nullipara. Primipara. Multipara.
Паритет(від латів. pario) - наявність пологів в анамнезі, чи кількість пологів у минулому.
-Перебіг попередніх вагітностей: чи не було раннього токсикозу та гестозу (слинотеча, блювання, набряки та ін.), захворювань серцево-судинної системи, нирок та інших органів. У разі наявності вказаних захворювань у минулому необхідно особливо уважно спостерігати за жінкою при справжній вагітності.
Необхідно отримати докладні відомості про течію кожної вагітності пологів та післяпологових періодів. Якщо у жінки були викидні, слід встановити їх характер: мимовільний або штучний, на якому місяці стався викидень, захворювання після нього та їх характер. Передчасні пологи та мимовільні аборти свідчать про генітальний інфантилізм чи наявність захворювань, які несприятливо впливають протягом вагітності (ендокринні порушення, інфекційні захворювання, пошкодження шийки та перешийка матки та ін.). При мимовільних та штучних викиднях нерідко розвиваються запальні захворювання статевих органів, виникає схильність до передчасного переривання вагітності, спостерігаються неправильна родова діяльність та кровотечі під час пологів.
-Характер попередніх пологів(своєчасні, запізнілі або передчасні), їх перебіг. Правильне протягом попередніх пологів свідчить про хороше здоров'я вагітної та відсутність відхилень від норми в родових шляхах. Ускладнення та хірургічні втручання при попередніх пологах, мертвонародження або смерть дитини після народження свідчать про можливі аномалії пологових шляхів, ускладнення вагітності, захворювання вагітної. Патологічні пологи в минулому (обтяжений акушерський анамнез) дають підставу очікувати на розвиток ускладнень при даній вагітності та пологах. Слід виявити, чи спостерігалися раніше післяпологові захворювання, оскільки вони можуть викликати серйозні ускладнення при наступних пологах (аномалії родової діяльності, збільшення плаценти, кровотечі, розрив матки, у тому числі по рубцю, якщо попередні пологи закінчилися операцією кесаревого розтину, а післяопераційний період протікав) з ускладненнями).
Багатоплідною називають вагітність, за якої в організмі жінки розвивається два плоди або більше.
Народження двох і більше дітей називають багатоплідними пологами.
Епідеміологія
Частота народження багатоплідної вагітності в більшості європейських країн коливається від 0,7 до 1,5%. Широке впровадження допоміжних репродуктивних технологій призвело до зміни співвідношення спонтанної та індукованої багатоплідної вагітності: 70 і 30% у 80-ті роки проти 50 та 50% наприкінці 90х років відповідно.
До основних факторів, що сприяють багатоплідній вагітності, відносять: вік матері старше 30-35 років, спадковий фактор (по материнській лінії), високий паритет, аномалії розвитку матки (подвоєння), наступ вагітності відразу після припинення використання оральних контрацептивів на тлі використання коштів для стимуляції овуляції, при ЕКЗ.
Профілактика багатоплідності можлива лише при використанні допоміжних репродуктивних технологій та полягає в обмеженні числа ембріонів, що переносяться.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Залежно від кількості плодів при багатоплідній вагітності говорять про подвійну, потрійну, четверну і т.д.
Виділяють два різновиди двійні: двояйцеву (дизиготну) та однояйцеву (монозиготну). Дітей, що народилися від двояйцеві двійні, називають «двійнятами» (у зарубіжній літературі - «fraternal» або «not identical»), а дітей від однояйцеві двійні - близнюками (у зарубіжній літературі - «identical»). «Двійнята» можуть бути як одного, так і різних статей, тоді як «близнюки» – лише одностатевими.
Двояйцева двійня - результат запліднення двох яйцеклітин, дозрівання яких, як правило, відбувається в протягом одного овуляторного циклу як в одному, так і в обох яєчниках.
У літературі описують випадки «superfetation» (інтервал між заплідненнями двох яйцеклітин становить більше одного менструального циклу) та «superfecundation» (запліднення яйцеклітин відбувається протягом одного овуляторного циклу, але внаслідок різних статевих актів). При дизиготній подвійні у кожного ембріона/плода формується власна плацента, і кожен з них оточений власною амніотичною та хоріальною оболонками, таким чином, міжплодова перегородка складається із чотирьох шарів. Таку двояйцеву двійню називають Біхоріальна біоамніотична. Частота двояйцевої двійні (серед двійнят) становить 70%.
При однояйцевій подвійні запліднюється одна яйцеклітина. Число формуються плацент при цьому типі двійні залежить від терміну поділу єдиної заплідненої яйцеклітини (рис. 211). Якщо поділ відбувається протягом перших трьох діб після запліднення (до стадії морули), то формуються два ембріони, два амніони, два хоріона/плаценти. Міжплодова перегородка, як і при двояйцевій подвійні, складається з чотирьох шарів. Таку однояйцеву двійню також називають біхоріальною біоамніотичною.
Мал. 21-1. Типи плацентації при багатоплідній вагітності. а - двійня біхоріальна біоамніотична; б - двійня монохоріальна біоамніотична; в - двійня монохоріальна моноамніотична
Коли розподіл яйцеклітини відбувається в інтервалі 3-8 діб після запліднення (на стадії бластоцисти), то формуються два ембріони, два амніони, але один хоріон/плацента. Міжплодова перегородка при цьому складається з двох шарів амніону. Такий тип однояйцевих двійнят називають монохоріальним біоамніотичним.
При розподілі яйцеклітини в інтервалі 8-13 днів після запліднення формуються один хоріон і два ембріони, оточені єдиною амніотичною оболонкою, тобто міжплодова перегородка відсутня. Таку однояйцеву двійню називають монохоріальною моноамніотичною.
Результат поділу заплідненої яйцеклітини в пізніші терміни (після 13-го дня), коли вже сформовані ембріональні диски, - двійні, що зрослися.
Таким чином, біхоріальною може бути як двояйцева, так і однояйцева двійня, тоді як монохоріальна – тільки однояйцева. Дослідження плаценти/плацент та міжплодових оболонок після народження не завжди дає можливість точно встановити зиготність. За наявності чотирьох міжплодових оболонок (що можливо і при моно, і при дизиготній двійні) тільки різна стать дітей чітко вказує на дизиготність. В той же час наявність двох міжплодових оболонок чітко свідчить про монозиготну подвійну.
При одностатевих дітях встановити зиготність можна за додаткового дослідження крові (зокрема HLA - типуванні) або дослідженні біоптатів шкіри дітей.
ДІАГНОСТИКА
До запровадження УЗД в акушерську практику діагноз багатоплідної вагітності нерідко встановлювали на пізніх термінах і навіть під час пологів.
Припустити наявність багатоплідної вагітності можливо у пацієнток, у яких розміри матки перевищують гестаційну норму як при дослідженні піхви (на ранніх термінах), так і при зовнішньому акушерському дослідженні (на пізніх термінах). У другій половині вагітності іноді вдається пропальпувати багато дрібних частин плода і дві (або більше) великих частин, що балотують (головки плодів). Аускультативними ознаками багатоплідності служать вислуховувані у різних відділах матки серцеві тони плодів. Серцеву діяльність плодів при багатоплідності можна реєструвати одночасно при використанні спеціальних кардіомоніторів для двійнят (обладнаних двома датчиками).
Основа діагностики багатоплідної вагітності в сучасному акушерстві – УЗД. Ультразвукова діагностика багатоплідності можлива починаючи з ранніх термінів вагітності (4-5 тижнів) і заснована на візуалізації в порожнині матки кількох плодових яєць та ембріонів.
Для вироблення правильної тактики ведення вагітності та пологів при багатоплідності вирішальне значення має раннє (у І триместрі) визначення хоріальності (числа плацент).
Саме хоріальність (а не зиготність) визначає перебіг вагітності, її наслідки, перинатальну захворюваність та ПС. Найбільш несприятлива у плані перинатальних ускладнень монохоріальна багатоплідна вагітність, яку спостерігають у 65% випадків однояйцевих двійнят. ПС при монохоріальній подвійні, незалежно від зиготності, в 3-4 рази перевищує таку при біхоріальній.
Наявність двох окремо розташованих плацент, товстої міжплодової перегородки (понад 2 мм) є достовірним критерієм біхоріальних двійнят. При виявленні єдиної «плацентарної маси» потрібно диференціювати «єдину плаценту» (монохоріальна двійня) від двох злилися (біхоріальна двійня).
Наявність специфічних ультразвукових критеріїв: Т і l ознак, що формуються в основі міжплідної перегородки, з високим ступенем достовірності дозволяють поставити діагноз моно або біхоріальних двійнят.
Виявлення l ознаки при УЗД на будь-якому терміні гестації свідчить про біхоріальний тип плацентації (рис. 212),
Т-ознака вказує на монохоріальність. Слід враховувати, що після 16 тижнів вагітності ознака стає менш доступним для дослідження.
Мал. 21-2. Ультразвукові критерії хоріальності (а - λ-ознака, б - Т-ознака).
На пізніших термінах вагітності (II–III триместри) точна діагностика хоріальності можлива лише за наявності двох окремо розташованих плацент. За наявності єдиної плацентарної маси (одна плацента або плаценти, що злилися) при ехографії часто відбувається гіпердіагностика монохоріального типу плацентації.
Необхідно також починаючи з ранніх термінів проводити порівняльну ультразвукову фетометрію для прогнозування ЗРП у пізніші терміни вагітності. За даними ультразвукової фетометрії, при багатоплідній вагітності виділяють фізіологічний розвиток обох плодів; дисоційований (дискордантний) розвиток плодів (різниця в масі 20% і більше); затримку зростання обох плодів.
Крім фетометрії, як і при одноплідній вагітності, необхідно приділяти увагу оцінці структури та ступеня зрілості плаценти/плацент, кількості ВР в обох амніонах. Зважаючи на те, що при багатоплідній вагітності часто спостерігають оболонкове прикріплення пуповини та інші аномалії її розвитку, необхідно досліджувати місця виходу пуповин із плодової поверхні плаценти/плацент.
Особливу увагу звертають на оцінку анатомії плодів для виключення ВПР, а при моноамніотичні подвійні - для виключення близнюків, що зрослися.
Враховуючи неефективність біохімічного пренатального скринінгу при багатоплідності (вищі показники АФП, bХГЧ, підводного човна, естріолу в порівнянні з одноплідною вагітністю), особливого значення набуває виявлення ультразвукових маркерів ВПР розвитку, включаючи дослідження комірного простору у плодів. Наявність комірного набряку в одного з плодів при однояйцевих двійнях не можна розглядати як абсолютний показник високого ризику хромосомної патології, оскільки він може бути однією з ранніх ехографічних ознак важкої форми синдрому фетофетальної гемотрансфузії (СФФГ).
Один із важливих моментів для вибору оптимальної тактики розродження при багатоплідній вагітності – визначення положення та передлежання плодів до кінця вагітності. Найчастіше обидва плоди перебувають у поздовжньому положенні (80%): головне головне, тазове тазове, головне тазове, тазове головне. Рідше зустрічаються такі варіанти становища плодів: один у поздовжньому положенні, другий - у поперечному; обидва - у поперечному положенні.
Для оцінки стану плодів при багатоплідності використовують загальноприйняті методи функціональної діагностики: КТГ, доплерометрію кровотоку в судинах системи мати плацентаплід.
ПЕРЕЧЕННЯ МНОГОПЛОДНОЇ ВАГІТНОСТІ
Багатоплідна вагітність - серйозне випробування для організму жінки: серцево-судинна система, легені, печінка, нирки та інші органи функціонують з великою напругою. Материнська захворюваність та МС при багатоплідній вагітності зростає у 3–7 разів у порівнянні з одноплідною; при цьому чим вищий порядок багатоплідності, тим вищий ризик материнських ускладнень.
У жінок, які мають поєднані соматичні захворювання, відзначають їхнє загострення практично у 100% випадків. Частота розвитку гестозу у жінок при багатоплідності сягає 45%. При багатоплідній вагітності гестоз, як правило, виникає раніше і протікає важче, ніж при одноплідній вагітності, що пояснюють збільшенням обсягу плацентарної маси (гіперплацентоз).
У значної кількості вагітних з подвійною АГ та набряки розвиваються внаслідок надмірного збільшення внутрішньосудинного об'єму, та їх помилково відносять до групи вагітних з гестозом. У таких випадках швидкість клубочкової фільтрації підвищена, протеїнурія незначна або відсутня, а зниження величини Ht у динаміці вказує на збільшений обсяг плазми. У цих вагітних настає значне покращення при дотриманні постільного режиму.
Анемію, частота якої у вагітних з двійнятами досягає 50-100%, вважають «звичайним» ускладненням, що пов'язують із збільшенням внутрішньосудинного об'єму. Оскільки основним його елементом є підвищення обсягу плазми (переважно, ніж при одноплідній вагітності), в кінцевому результаті відзначають зниження величини Ht і рівня Hb, особливо у II триместрі вагітності; Фізиологічна анемія при багатоплідності більш виражена. Значне збільшення еритропоезу під час вагітності подвійною може призвести у деяких пацієнток до виснаження обмежених запасів заліза та зіграти роль пускового механізму у розвитку залізодефіцитної анемії. Найкращий спосіб, що дозволяє відрізнити фізіологічну гідремію від істинної залізодефіцитної анемії при подвійній вагітності, - дослідження мазків крові.
Перебіг багатоплідної вагітності нерідко ускладнюється затримкою зростання одного з плодів, частота якої в 10 разів вище за таку при одноплідній вагітності і становить при моно і біхоріальній подвійні 34 і 23% відповідно. Більш виражена залежність від типу плацентації частота затримки зростання обох плодів: 7,5% при монохоріальній та 1,7% при біхоріальній подвійні.
Одне з найчастіших ускладнень багатоплідної вагітності – передчасні пологи, що може бути наслідком перерозтягування матки. При цьому що більше плодів, то частіше спостерігають передчасні пологи. Так, при подвійні пологи, як правило, наступають у 36-37 тижнів, при потрійні - у 33,5 тижнів, при четверні - у 31 тижні.
ВЕДЕННЯ Багатоплодової Вагітності
Пацієнтки з багатоплідністю повинні відвідувати жіночу консультацію частіше, ніж при одноплідній: 2 рази на місяць до 28 тижнів (коли видають листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю та пологами), після 28 тижнів - один раз на 7–10 днів. Протягом вагітності пацієнтки тричі мають відвідати терапевта.
Враховуючи підвищену потребу в калорійності, білках, мінералах, вітамінах при багатоплідній вагітності, особливу увагу необхідно приділяти питанням повноцінного збалансованого харчування вагітної. Оптимальна при багатоплідності, на відміну одноплодної вагітності, загальна надбавка 20-22 кг.
Вагітним з багатопліддям з 16–20 тижнів призначають протианемічну терапію (оральний прийом залізовмісних препаратів у дозі 60–100 мг/добу та фолієвої кислоти – 1 мг/добу протягом трьох місяців).
Для профілактики передчасних пологів вагітним із багатоплідністю рекомендують обмеження фізичної активності, збільшення тривалості денного відпочинку (тричі по 1-2 год). Розширюють показання до видачі лікарняного листка.
Для прогнозування передчасних пологів слід досліджувати стан шийки матки. При цьому методом вибору є трансвагінальна цервікографія, яка дозволяє, крім оцінки довжини шийки матки, визначити стан внутрішнього зіва, що неможливо при мануальному дослідженні (рис. 213). Терміни гестації з 22-24 до 25-27 тижнів - «критичні» для вагітних з багатоплідністю щодо ризику передчасних пологів. При довжині шийки матки 34 мм у 22-24 тижнів підвищений ризик передчасних пологів до 36 тижнів; критерієм ризику передчасних пологів у 32-35 тижнів служить довжина шийки матки £27 мм, а критерієм ризику ранніх передчасних пологів (до 32 тижнів) - £19 мм.
Мал. 21-3. Вагітність 30 тижнів, двійня, різко вкорочена шийка матки при загрозі передчасних пологів (ехограма).
Для ранньої діагностики ЗРП необхідний ретельний динамічний ультразвуковий моніторинг.
Для вироблення тактики ведення вагітності та пологів, крім фетометрії, при багатоплідності так само, як і при одноплідній вагітності, велике значення має оцінка стану плодів (КТГ, допплерометрія кровотоку в системі мати плацентаплід, біофізичний профіль). Істотного значення набуває визначення кількості ОВ (багато і маловоддя) в обох амніонах.
СПЕЦИФІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ БАГАТОПЛОДНОЇ ВАГІТНОСТІ. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ
При багатоплідній вагітності можливий розвиток специфічних, не характерних для одноплідної вагітності, ускладнень: СФФГ, зворотна артеріальна перфузія, внутрішньоутробна загибель одного з плодів, ВПР одного з плодів, близнюки, що зрослися, хромосомна патологія одного з плодів.
СФФГ, вперше описаний Schatz 1982 р., ускладнює протягом 5-25% багатоплідних однояйцевих вагітностей. ПС при СФФГ сягає 60–100% випадків.
СФФГ (морфологічний субстрат його – анастомозуючі судини між двома фетальними системами кровообігу) – специфічне ускладнення для монозиготних двійнят з монохоріальним типом плацентації, який спостерігають у 63–74% випадків однояйцевої багатоплідної вагітності. Імовірність виникнення анастомозів у монозиготних двійнят з біхоріальним типом плацентації не більше, ніж у дизиготних двійнят.
Для СФФГ характерні артеріовенозні анастомози, розташовані не на поверхні, а в товщі плаценти, які практично завжди проходять через капілярне ложе котиледону. Виразність СФФГ (легка, середня, важка) залежить від ступеня перерозподілу крові через ці анастомози, які варіюють у розмірах, числі та напрямі.
Основним пусковим фактором розвитку СФФГ є патологія розвитку плаценти одного з плодів, який стає донором. Підвищення периферичної резистентності плацентарного кровотоку призводить до шунтування крові до іншого плоду реципієнта. Таким чином, стан плодадонора порушується внаслідок гіповолемії, внаслідок втрати крові та гіпоксії на тлі плацентарної недостатності. Плодреципієнт компенсує збільшення ОЦК поліурією. При цьому збільшення колоїдного осмотичного тиску призводить до надмірного надходження рідини з материнського русла через плаценту.
Внаслідок цього стан плодареципієнта порушується внаслідок СН, обумовленої гіперволемією.
ДІАГНОСТИКА СИНДРОМУ ФЕТОФЕТАЛЬНОЇ ГЕМОТРАНСФУЗІЇ
Традиційно протягом багатьох років діагноз СФФГ ставили ретроспективно в неонатальному періоді на підставі різниці у вмісті Hb (50 г/л і більше) у периферичній крові близнюків та відмінності в новонароджених (20% і більше). Однак значна різниця в рівні Hb та масі новонароджених характерна і для деяких біхоріальних двійнят, у зв'язку з чим останніми роками ці показники перестали розглядати як ознаки СФФН.
На підставі ультразвукових критеріїв розроблено стадії СФФГ (Quintero R. et al, 1999), які використовують у практиці для визначення тактики ведення вагітності:
І стадія: сечовий міхур плодадонора визначається;
ІІ стадія: сечовий міхур плодадонора не визначається, стан кровотоку (в артерії пуповини та/або венозній протоці) некритичне;
III стадія: критичний стан кровотоку (в артерії пуповини та/або венозній протоці) у плодадонора та/або реципієнта;
IV стадія: водянка у плодареципієнта;
V стадія: антенатальна загибель одного чи обох плодів.
Патогномонічними ехографічними ознаками важкого СФФГ є: наявність великого сечового міхура у плодареципієнта з поліурією на фоні вираженого багатоводдя і «відсутність» сечового міхура у плодадонора з анурією, для якого характерне зниження рухової активності на тлі вираженого маловоддя.
Метод вибору в лікуванні СФФГ важкого ступеня - лазерна коагуляція плаценти анастомозуючих судин під ехографічним контролем, так звана соноендоскопічна техніка. Ефективність ендоскопічної лазеркоагуляційної терапії СФФГ (народження хоча б однієї живої дитини) становить 70%. Цей метод передбачає трансабдомінальне введення фетоскопа в амніотичну порожнину плодареципієнта. Комбінація ультразвукового спостереження та безпосереднього візуального огляду через фетоскоп дозволяє здійснювати обстеження хоріонічної пластини вздовж усієї міжплідної перегородки, виявити та провести коагуляцію анастомозуючих судин. Оперативне втручання закінчують дренуванням ВР до нормалізації їхньої кількості. За допомогою ендоскопічної лазерної коагуляції можливе пролонгування вагітності в середньому на 14 тижнів, що призводить до зниження внутрішньоутробної загибелі плодів з 90 до 29%.
Альтернативною тактикою ведення вагітних із вираженим СФФГ за відсутності можливості проведення лазерної коагуляції анастомозуючих судин плаценти служить дренування надлишкової кількості АЖ з амніотичної порожнини плодареципієнта. Цей паліативний метод лікування, який можна застосовувати неодноразово в динаміці вагітності, не усуває причину СФФГ, проте сприяє зниженню внутрішньоамніотичного тиску і тим самим компресії, як правило, оболонково прикріпленої пуповини та поверхневих судин плаценти, що певною мірою покращує стан як і плодадону. плоду-реципієнта. До позитивних ефектів амніодренування слід віднести та пролонгування вагітності як наслідок зниження внутрішньоматкового об'єму.
Ефективність амніодренажу під контролем УЗД становить 30-83%. Основна і найбільш важлива різниця в перинатальних результатах при проведенні ендоскопічної лазеркоагуляції та повторних амніодренажів полягає у частоті неврологічних порушень у дітей (5% проти 18–37% відповідно).
Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності може спостерігатися в будь-якому терміні гестації і результатом цього може бути «відмирання» одного плодового яйця в І триместрі, що відзначають у 20% спостережень, та «паперовий плід» у ІІ триместрі вагітності. Середня частота загибелі одного або обох плодів на ранніх термінах гестації становить 5% (2% при одноплідній вагітності). Частота пізньої (у II та III триместрах вагітності) внутрішньоутробної загибелі одного з плодів становить 0,5-6,8% при двійні та 11,0-17,0% при потрійні.
Основні причини пізньої внутрішньоутробної загибелі при монохоріальній плацентації – СФФГ, а при біхоріальній – ЗРП та оболонкове прикріплення пуповини. При цьому частота внутрішньоутробної загибелі плода при монохоріальній двійні в 2 рази перевищує таку при багатоплідній бігоріальній вагітності.
При загибелі одного з плодів у І триместрі вагітності у 24% спостережень може загинути і другий або відбувається мимовільний аборт, однак у більшості спостережень можлива відсутність якихось несприятливих наслідків для розвитку другого плода.
При загибелі одного з плодів у ІІ–ІІІ триместрах вагітності можливе передчасне переривання вагітності внаслідок виділення «мертвою» плацентою цитокінів та ПГ. Величезний ризик для плода, що вижив, становлять і пошкодження головного мозку, що обумовлено вираженою гіпотензією внаслідок перерозподілу крові («кровотечі») від живого плоду в фетоплацентарний комплекс загиблого.
При внутрішньоутробній загибелі одного з плодів при біхоріальній подвійні оптимальним вважають пролонгування вагітності (рис. 214). При монохоріальному типі плацентації єдиний вихід для порятунку життєздатного плода - КС, здійснене якнайшвидше після загибелі одного з плодів, коли ще не відбулося пошкодження головного мозку плода, що вижив. При внутрішньоутробній загибелі одного з плодів з монохоріальних двійнят на більш ранніх термінах (до досягнення життєздатності) методом вибору служить негайна оклюзія пуповини мертвого плода.
Мал. 21-4. Біхоріальна двійня. Антенатальна загибель одного з плодів у 22 тижні.
Тактика ведення багатоплідної вагітності, що є дискордантною щодо ВПР плода, залежить від ступеня вираженості пороку, гестаційного віку плода на момент діагностики і, що особливо важливо, типу плацентації. При біхоріальній подвійні можливий селективний фетоцид хворого плода (внутрішньосерцеве введення розчину калію хлориду під контролем УЗД), однак, враховуючи небезпечність інвазивної процедури, що проводиться, при абсолютній летальності пороку (наприклад, анецефалії) слід розглядати питання і про виживання. другого плоду.
При монохоріальній плацентації наявність міжплодових трансплацентарних анастомозів виключає можливість селективного фетоциду з використанням розчину калію хлориду через небезпеку його попадання загиблого плода живому.
При монохоріальній подвійні використовують інші методи фетоциду хворого плода: ін'єкція чистого алкоголю у внутрішньочеревну частину пупкової артерії, перев'язування пуповини при фетоскопії, ендоскопічна лазерна коагуляція, введення під ехографічним контролем тромбогенної спіралі, емболізація хворого Оптимальною тактикою ведення монохоріальних двійнят при дискордантності щодо ВПР вважають оклюзію судин пуповини хворого плода (рис. 215).
Мал. 21-5. Ендоскопічна оклюзія судин пуповини.
Близнюки, що зрослися, - специфічна вада розвитку, характерна для монохоріальної моноамніотичної вагітності. Це рідкісна патологія, частота якої становить 1% монохоріальних двійнят.
До найчастіших типів зрощення відносять: торакопаги (зрощення в ділянці грудної клітки), омфалопаги (зрощення в ділянці пупка і хряща мечоподібного відростка), краніопаги (зрощення гомологічними частинами черепа), пигопаги та ішіопаги (з'єднання бічних і нижніх). а також неповна розбіжність (роздвоєння лише в одній частині тіла).
Прогноз для близнюків, що зрослися, залежить від місця, ступеня з'єднання і від наявності супутніх вад розвитку. У зв'язку з цим для більш точного встановлення потенційної можливості виживання дітей та їх поділу, крім УЗД, необхідні такі додаткові методи дослідження, як ехокардіографія та МРТ.
При внутрішньоутробно діагностованій (в ранні терміни) подвійно зрослій вагітність переривають. При можливості хірургічного поділу новонароджених та злагоді матері обирають вичікувальну тактику при веденні такої вагітності.
Хромосомну патологію при двояйцевій багатоплідній вагітності (у кожного плода) спостерігають з такою самою частотою, як при одноплідній, при цьому можливість ураження щонайменше одного з плодів подвоюється.
У однояйцевих двійнят ризик хромосомної патології такий самий, як і при одноплідній вагітності, і в більшості спостережень уражаються обидва плоди.
Якщо тактика ведення вагітних із двійнею при діагностованій трисомії обох плодів однозначна - переривання вагітності, то при дискордантності плодів щодо хромосомної патології можливі або селективний фетоцид хворого плода, або пролонгування вагітності без будь-якого втручання. Тактика повністю заснована на відносному ризику селективного фетоциду, який може спричинити викидень, передчасні пологи, а також загибель здорового плоду. Питання про пролонгуванні вагітності з виношуванням заздалегідь хворої дитини потрібно вирішувати з урахуванням бажання вагітної та її сім'ї.
ПЕРЕЧЕННЯ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ
Перебіг пологів при багатоплідності характеризується високою частотою ускладнень: первинна та вторинна слабкість пологової діяльності, передчасне вилив ОВ, випадання петель пуповини, дрібних частин плода. Одне з серйозних ускладнень інтранатального періоду – ПОНРП першого чи другого плода. Причиною відшарування після народження першого плода може бути швидке зменшення об'єму матки та зниження внутрішньоматкового тиску, що становить особливу небезпеку при монохоріальній подвійні.
Рідкісне (1 на 800 вагітностей двійнятами), але важке інтранатальне ускладнення - колізія плодів при тазовому передлежанні першого плода і головному передлежанні другого. При цьому головка одного плода чіпляється за головку другого і одночасно вступають у вхід малого таза. При колізії близнюків шляхом вибору служить екстрене КС.
У післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді через переростання матки можлива гіпотонічна кровотеча.
Метод розродження при подвійні залежить від передлежання плодів. Оптимальний метод розродження при головному/головному передлежанні обох плодів - пологи через родові природні шляхи, при поперечному положенні першого плода - КС. Тазове передлежання першого плода у первородящих - також показання до КС.
При головному передлежанні першого та тазовому передлежанні другого шляхом вибору служать пологи через природні родові шляхи. Під час пологів можливий зовнішній поворот другого плода з переведенням його в головне передлежання під контролем УЗД.
Поперечне положення другого плода багато акушерів в даний час розглядають як показання до КС на другому плоді, хоча при достатній кваліфікації лікаря комбінований поворот другого плода на ніжку, з подальшим його вилученням, не становить труднощів.
Важливе значення для визначення тактики ведення пологів має чітке знання типу плацентації, так як при монохоріальній подвійні поряд з високою частотою СФФГ існує високий ризик гострої інтранатальної трансфузії, яка може виявитися фатальною для другого плода (виражена гостра гіповолемія, подальше ушкодження головного загибель), тому не можна виключати можливість розродження пацієнток із монохоріальною подвійною шляхом КС.
Найбільший ризик щодо ПС являють собою пологи при монохоріальних моноамніотичних двійнях, які потребують особливо ретельного ультразвукового моніторингу за зростанням і станом плодів і при яких, крім специфічних ускладнень, властивих монохоріальним двійнятам, часто спостерігають перекрут пуповин.
Оптимальним методом розродження при цьому типі багатоплідності вважають КС у 33-34 тижні вагітності. Шляхом КС проводять також розродження при близнюках, що зрослися (якщо дане ускладнення було діагностовано пізно).
Крім цього, показанням до планового КС при подвійні вважають виражене перерозтягнення матки рахунок великих дітей (сумарна маса плодів 6 кг і більше) або багатоводдя. При вагітності трьома і більше плодами також показано розродження шляхом КС у 34-35 тижнів.
Під час пологів через природні родові шляхи необхідно здійснювати ретельне спостереження за станом пацієнтки та постійно контролювати серцеву діяльність обох плодів. Пологи при багатоплідності переважно вести в положенні породіллі на боці, щоб уникнути розвитку синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.
Після народження першої дитини проводять зовнішнє акушерське та вагінальне дослідження для уточнення акушерської ситуації та положення другого плода. Доцільним є також проведення УЗД.
При поздовжньому положенні плода розкривають плодовий міхур, повільно випускаючи ВВ; надалі пологи ведуть як завжди.
Питання про КС під час пологів при багатоплідній вагітності може постати і з інших причин: стійка слабкість пологової діяльності, випадання дрібних частин плода, петель пуповини при головному передлежанні, симптоми гострої гіпоксії одного з плодів, відшарування плаценти та інші.
Під час багатоплідних пологів обов'язково проводять профілактику кровотечі у послідовному та післяпологовому періодах.
НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТКИ
Кожна пацієнтка з багатоплідною вагітністю має бути поінформована про важливість повноцінного раціонального харчування (3500 ккал на добу), при цьому має бути звернена особлива увага на необхідність профілактичного прийому препаратів заліза.
Пацієнтки з багатоплідністю повинні знати, що загальне збільшення маси тіла за вагітність має становити не менше 18–20 кг, при цьому важливе значення має збільшення маси в першій половині вагітності (не менше 10 кг) для забезпечення фізіологічного зростання плодів.
Усі пацієнтки з багатоплідною вагітністю повинні бути поінформовані про можливі ускладнення, насамперед про невиношування. Потрібно роз'яснити жінці необхідність дотримання режиму охорони, що включає зниження фізичної активності, обов'язковий денний відпочинок (тричі по 1-2 години).
Вагітні з монохоріальною двійнею повинні проходити обстеження, включаючи УЗД, частіше, ніж при біхоріальній, для виявлення ранніх ознак СФФГ. Ці пацієнтки мають бути поінформовані про можливість хірургічної корекції цього ускладнення.
