І. С. Сидорова,
В. В. Хачапурідзе,
М. А. Ботвін

Основною причиною загибелі жінок є кровотеча з подальшим розвитком ДВС-синдрому. Низька плацентаціяу цьому процесі займає четверте місце після гппотонпі, розривів матки та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

Поряд з кровотечею в різні терміни вагітності та під час пологів відзначені ускладнення у вигляді затримки розвитку внутрішньоутробного плоду, порушення функції фетоплацентарного комплексу, збільшення частоти невиношування і відповідно підвищено частоти перинатальної захворюваності та смертності.

Низька плацентація – це розташування плаценти у нижніх відділах матки, коли її нижній полюс локалізується до 6 см від рівня внутрішнього зіва. Варіантом низької плацептаципу є передлежання плаценти, при якому вона частково або повністю перекриває внутрішній зів.

Для з'ясування причин аномальної плацентації необхідно розглянути фізіологічні засади імплантаційного та плацентаційного періодів та їх вплив на формування цієї патології. Відомо, що імплантація відбувається на 6-8 день внутрішньоутробного життя ембріона, на стадії бластоцисти, при відповідній підготовці трофобласту і посиленої децидуальної реакції. До кінця другої доби від початку імплантації зародок повністю занурюється в слизову оболонку матки. Для життєзабезпечення плоду, що розвиваєтьсянеобхідний орган, який зв'язує організми матері та плода. Таким органом є плацента.

Процес імплантації досить складний і ділиться на кілька стадій: транспорт і розташування бластоцисти поблизу середньої лінії передньої або задньої поверхні матки; орієнтація ембріональним полюсом до маточного епітелію; фіксація на поверхні слизової та руйнування блискучої оболонки; перший контакт бластоцисти з маточним епітелієм з утворенням зчеплення за рахунок мікроворсинок; прикріплення бластоцисти, внаслідок чого мікроворсинки згладжуються; злипання; проникнення клітин трофобласта у клітинний шар матки; пенетрація базальної мембрани; занурення бластоцисти у строму; руйнування судин стінки матки. У цьому складному процесі, що відбувається між клітинами трофобласту та епітелієм матки, розрізняють два основні етапи імплантації: тісне протистояння і власне злипання, при цьому адгезія передує пенетрації.

Чим зумовлений вибір місця імплантації, досі остаточно не встановлено. На це питання існують різні погляди. Н. І. Цирельников (1980) вважає, що вибір місця імплантації обумовлений найбільш сприятливими умовами для впровадження бластоцисти, оскільки в області контакту з трофобластом з маткового епітелію повністю зникають ліпіди та знижується активність неспецифічної естерази. На думку М. В. Федорової та Є. П. Калашникової (1985), імплантація відбувається в зоні епітеліальних острівців з спіралеподібними артеріями, що знаходяться під ними, які, піддаючись проліферації, переміщуються під поверхневий епітелій, ближче до поверхні слизової матки.

Для забезпечення потреб плода, що росте, необхідно надходження значної кількості крові до плаценти, що формується. Вочевидь тому місце імплантації спрямоване до зони найкращого кровопостачання, більше, імплантація відбувається переважно там, де в основі епітелію матки проходить кровоносний судину.

Процес імплантації залежить як від стану ендометрію, а й від ступеня зрілості елементів трофобласта бластоцисти. Незрілість бластоцисти в момент потрапляння в порожнину матки може спричиняти нідацію яйцеклітини в нижніх відділах матки.

Слідом за процесом імплантації слідує процес плацентації, причому різкої межі між цими процесами немає. У період плацентації плід переходить на плацентарний кровообіг, ворсинки, розташовані в базальній оболонці, у місці найкращого кровопостачання, інтенсивно ростуть і розгалужуються, утворюючи хоріон (Говорка Еге., 1970; Карлсон Би., 1983). Період плацентації, що починається з третього тижня розвитку зародка, характеризується швидкою васкуляризацією ворсин. Гіллястий хоріон разом із базальною відпадаючою оболонкою матки утворює плаценту. Повністю плацента формується до 14-18 тижнів вагітності, хоча існує думка, що її маса збільшується до 36-37 тижнів, але після 24 тижнів вагітності цей процес виражений незначно.

До низької плацентації може призвести патологія ворсинчастого хоріону, що нерідко має місце у жінок з генітальним інфантилізмом, порушеннями функції яєчників, тому що у них спостерігається несвоєчасна прегравідарна перебудова ендометрію та відбувається нідація бластоцисти у нижні відділи матки. Усі фактори, що сприяють розвитку низької плацентації, умовно можна поділити на фактори екстрагенітального та генітального характеру. Безпосередніми факторами, що сприяють неправильній плацентації, є дистрофічні та атрофічні процеси в ендометрії, що виникають внаслідок перенесених запальних процесів у матці, внутрішньоматкових втручань з приводу мимовільних або штучних абортів. Серед факторів, що сприяють низькій плацентації, в окрему групу слід виділити патологію шийки матки у вигляді ерозій, ендоцервіцитів, істмоцервікальної недостатності. Так, із загальної кількості жінок з низькою плацентацією у 26,4% відзначені перенесені запальні процеси, у 32,3% – патологія шийки та у 16,4% – поєднання запального процесу з патологією шийки. З генітальних факторів заслуговують на увагу генітальний інфантилізм, ендокринопатії, рубець на матці, міома матки.

До екстрагенітальних факторів належать хронічні захворювання, що викликають порушення кровообігу в органах малого тазу, зокрема захворювання серцево-судинної системи, печінки та нирок, а також різні інфекціїта інтоксикації.

Низька плацентація частіше спостерігається у жінок, які повторно народжують. Однак за останні рокиця патологія все частіше зустрічається у повторновагітних первородящих, що, очевидно, пов'язано зі збільшенням частоти попередніх внутрішньоматкових втручань та залишковими явищами перенесених запальних процесів.

Непідготовленість слизової оболонки матки в момент влучення бластоцисти у зв'язку з секреторною недостатністю є основною причиною низької плацентації серед першовагітних. До групи ризику розвитку пізкої плацентації слід відносити жінок, які мають в анамнезі:

• перенесені запальні процеси матки та придатків;
• ерозії, ендоцервіцити, кольпіти, істмоцервікальну недостатність;
• перенесені аборти та мимовільні викидні, ускладнені запальними процесами;
• перенесені оперативні втручання на матці; міома матки;
• нейроендокринні порушення (генітальний інфантилізм, безплідність, порушення функції яєчників);
• екстрагепітальну патологію, що супроводжується застійними явищами у малому тазі.

Клініко-діагностичні методи виявлення низької плацентації, що застосовувалися донедавна, становлять певні труднощі та мають обмежене застосування. Такі методи, як сцинтиграфія, рентгенографія, ангіографія, є нешкідливими для організму матері та плода і можуть бути застосовані тільки за наявності суворих показань. Враховуючи профілактичний напрямок медицини, виникла необхідність пошуку достовірних і нешкідливих методів діагностики з метою профілактики. можливих ускладненьпри різних патологічних станах.

Впровадження ультразвукових методів дослідження дозволило вирішити низку складних проблем. Зокрема, ультразвукова плацентографія дозволяє діагностувати аномальну плацентацію в різні терміни вагітності і проводити дослідження неодноразово протягом вагітності. Доведено відсутність негативної дії ультразвукових хвиль на організм матері та плода.

Повторне ехографічне дослідження при низькій плацентації є необхідним, тому що в процесі вагітності розташування плаценти може дещо змінитися, що відомо як феномен "міграції" плаценти.

"Міграція" плаценти в основному обумовлена ​​морфофункціональною перебудовою міометрія в процесі вагітності, а також особливостями будови та функції плаценти, яка з метою компенсації потреб плода "зростає" з менш забезпеченої кровотоком частини матки до більш васкуляризованої, в результаті чого спостерігається атрофія в нижніх частинах і активний розвиток у верхній частині плаценти.

Разом з тим ультразвукове дослідження дозволяє діагностувати порушення в розвитку внутрішньоутробного плода в результаті зіставлення показників (вимірів) основних параметрів його розвитку з даними гестаційного віку для даного конкретного терміну вагітності. Візуалізація плаценти дозволяє простежити процес "міграції", визначити її структуру, товщину, що має прогностичне значення у діагностиці стану плода та перебігу вагітності. Ехографічно формування плаценти проявляється у потовщенні ділянки хоріону майбутньої плаценти.

Критеріями ехографії плаценти є: хоріальна платівка, що виявляється у вигляді лінійного обрису на плодовій стороні плаценти, внутрішня ехоструктура тканини плаценти і базальної платівки, які візуалізуються в пізніші терміни вагітності. У процесі прогресування вагітності лінійність хоріальної платівки порушується, а плацентарної тканини з'являються включення. Найбільш сприятливим для розвитку вагітності є локалізація плодового яйця у верхніх або середніх відділах матки, тоді як низька імплантація потенційно свідчить про можливе її переривання.

Як було зазначено, у процесі прогресування вагітності плацента може зміститися на деяку відстань від внутрішнього зіва. Ризик розвитку ускладнень такого контингенту жінок значно перевищує ризик розвитку ускладнень при спочатку нормальної плацентації.

Частота низької плацентації залежно від терміну вагітності є різною. За нашими даними, у першому триместрі вагітності низька плацентація відзначається у 24%, у другому – у 40% та у третьому – у 7,7% випадків. Найчастіше низька плацентація реєструється у терміни 14-16 тижнів. Дещо менша кількість випадків низької плацентації в першому триместрі, очевидно, пов'язана з незавершеністю процесу формування плаценти. Слід зазначити, що частота низької плацентації залежно від стінки локалізації плаценти є різною.

У процесі вагітності спостерігається динамічне зменшення числа випадків низької плацентації, проте при локалізації плаценти на задній стінці матки до пологів частота низької плацентації більш ніж у 2 рази вища за частоту низької плацентації на передній стінці. Швидша "міграція" плаценти, локалізованої на передній стінці матки, ймовірно, пов'язана з кількома факторами.

1. Більш інтенсивною перебудовою міометрія передньої стінки матки, що сприяє кращій міграції плаценти, розташованої на даній стінці матки.
2. Більш інтенсивним процесом атрофії кінцевих ворсин є плаценти, локалізованої на передній стінці матки.

   Важливе значення має і збільшення скорочувальної активності матки, зокрема передньої стінки нижчого сегмента. При терміні до 24 тижнів скорочувальна діяльність матки приблизно однакова (р>0,05) незалежно від стінки переважної локалізації плаценти, тоді як у пізніші терміни вагітності спостерігається підвищення збудливості матки при локалізації плаценти на задній стінці, що в період інтенсивної перебудови міометрія сприяє найгіршій "міграції" плаценти, локалізованій на цій стінці матки.

3. Більш сприятливим кровопостачанням задньої стінки матки по відношенню до передньої.

Залишається дискутабельним питання термінах закінчення " міграції " плаценти. Одні дослідники вважають, що закінчення цього процесу відбувається в термін 31-32 тижні, тоді як інші вважають, що "міграція" завершується між 30-35 тижнів. Ми переконалися, що "міграція" в основному триває до 36 тижнів вагітності, причому при локалізації плаценти на задньому степу матки цей процес виражений значно гірше, ніж при її розташуванні на передній стінці матки. Однак дослідники сходяться на думці, що необхідно динамічний нагляд за станом плаценти аж до виходу її із зони низької плацентації.

Перебіг вагітності при низькій плацентацині характеризується різноманітною клінічною картиною. На перший план виступають кровотечі та симптоми загрози переривання вагітності. Особливістю кровотеч є те, що їх характер важко передбачити, вони виникають переважно раптово, часто повторюються, що може призвести до розвитку анемії різного ступеня вираженості. Встановлено, що частота кровотеч під час пологів становить 5,6% у групі жінок, де низька плацентація діагностована у ранні терміни вагітності, та у 28,8% випадків у групі, де цю патологію виявлено у третьому триместрі вагітності.

Кровотечі під час вагітності тісно пов'язані з результатом вагітності. У групі жінок, у яких з'явилися кровотечі при терміні вагітності до 20 тижнів, передчасні пологи спостерігалися у 2 рази частіше, ніж у жінок без кровотеч на ранніх термінахвагітності. Більше того, у випадках кров'янистих виділень у процесі вагітності у жінок з низькою плацентацією у 2 рази частіше спостерігається передчасне відшарування плаценти порівняно з безсимптомним перебігом вагітності.

Таким чином, ехографія наприкінці першого та у другому триместрах вагітності у жінок групи ризику щодо розвитку низької плацентацин дозволить своєчасно діагностувати це ускладнення та попередити невиношування та гіпотрофію плода. Підтвердженням цього є показник передчасного розродження, який у пацієнток з кров'янистими виділеннями в перші 18-20 тижнів вагітності досягає 34%, причому вагітність найчастіше переривалася до 35 тижнів.

У механізмі розвитку кровотечі при низькій плацентації виділяють два основні моменти: стан збудливості та тонусу матки та міцність зв'язку плодового яйця зі стінкою матки, причому основним фактором є підвищення скорочувальної активності матки. Як відомо, з ранніх термінів вагітності матка знаходиться у певному тонусі, що становить 6-10 мм рт. ст. Фізіологічні її скорочення під час вагітності необхідні збереження міометрального і маточно-плацентарного кровотоку, оскільки тонус матки певним чином регулює приплив артеріальної крові та відтік венозної з венозних синусів, розташованих між шарами миометрия. При низькій плацентації підвищується не тільки збудливість міометрію, але й порушується координований характер скорочень матки, що призводить до часткового відшарування плаценти.

У діагностиці скорочувальної активності матки використовують зовнішню гістерографію, що дозволяє діагностувати порушення скорочувальної активності за відсутності клінічних проявів. У першому триместрі вагітності, коли ще неможливо провести гістерографію, певну допомогу у діагностиці загрози надає ехографія. Ознакою загрози є локальне вибухання ділянки міометрію.

При проведенні гістерографічного дослідження у різні терміни вагітності при локалізації плаценти на передній та задній стінці матки було виявлено, що відмінності з'являються з 25 тижнів та досягають найвищих значень до першої половини третього триместру, що збігається з періодом найбільшого розтягування матки. Так, у терміни 25-29 тижнів ефективність маткової активності при локалізації плаценти на передній стінці матки склала 1,26±0,09 ум. од., тоді як із локалізації задній стінці цей показник дорівнював 1,61±0,14 ум. од.; у термін 30-36 тижнів ці показники становили відповідно стінкам локалізації плаценти 2,08±,17 та 2,66±0,19 ум. од.

Певний вплив на підвищення скорочувальної активності матки при низькій плацентації чинить і зниження впливу "прогестеронового блоку" плаценти у найбільш потужних відділах матки (дно та частково тіло).

Таким чином, основними симптомами ускладнень при низькій плацентації є кровотеча та підвищення скоротливої ​​активності матки. Кровотеча може виникнути незалежно від терміну вагітності, часто носить характер, що повторюється, причому, чим нижче локалізація плаценти, тим частіше спостерігаються кровотечі під час вагітності. Частота кровотеч у першому триместрі становила 25,4 %, у другому – 10,4 % та у третьому – 8,9 %. Скоротлива активність матки зі збільшенням терміну вагітності прогресивно зростає. Загроза переривання вагітності при низькій плацентації становить: у першому триместрі – 44,8 %, у другому – 29,4 % та у третьому – 19,4 %. Частота передчасного розродження при низькій плацентації становить 14,1-42,8%, а перинатальна смертність-3,6 - 28,2%, причому найбільша кількість передчасних розроджень спостерігається у терміни 35-36 тижнів вагітності.

У процесі прогресування вагітності відзначаються уповільнення росту плаценти та прискорення росту плода, що потребує максимальної напруги функції плаценти. Однак особливості будови та судинна система нижнього сегмента не можуть повністю задовольнити ці зростаючі потреби. p align="justify"> Розвивається гіпоксемія активізує скорочувальну діяльність матки, що носить захисний характер, сприяючи переміщенню крові в міжворсинчастих просторах. У той же час підвищення тонусу та збудливості матки може призвести до ішемії міометрія, порушення зв'язку плаценти з децидуальною оболонкою та відповідно – порушення матково-плацентарного кровотоку, плацентарної недостатності. Зрештою розвивається хронічна первинна відносна плацентарна недостатність, що є причиною внутрішньоутробної затримки розвитку та гіпотрофії плода.

Діагноз недостатності плацентиґрунтується на зіставленні клініки перебігу вагітності, розвитку плода, його біометрії та плацентографії, кардіотахограми та вмісту гормонів, що відображають функцію фетоплацентарного комплексу. При ультразвуковому дослідженні спостерігається витончення плаценти та поширення її по стінках матки, тобто збільшується просторове співвідношення між плацентою та стінками матки. З боку морфофункціонального стану плаценти спостерігаються нерівномірне потовщення базальної мембрани; синтиція плодоплацентарного бар'єру; розростання колагенових волокон; збільшення аморфної речовини; розширення бар'єру між базальною мембраною синцитію та капілярами ворсин.

Стан плода залежить від кількості крові, що протікає через плаценту за одиницю часу. Для компенсації потреб плода у процесі вагітності відбувається безперервний розвиток капілярів резорбційних ворсин із деяким збільшенням їх кількості та наближенням їх до трофобласту. Все це сприяє збільшенню площі обмінної поверхні між кров'ю матері та плоду, зближуючи потоки материнської та фетальної крові.

Однак плацента, стоншуючись, росте не тільки вшир, але й при недостатньому кровопостачанні – вглиб. Зростання плаценти вглиб виражається вростанням або проростанням ворспн плаценти стінок матки. При патологічному дослідженні маток, видалених з приводу гіпотонічних кровотеч та передлежання плаценти, у більшості випадків виявлено справжнє вростання ворсин хоріону.

Діагностичною ознакою затримки росту плода, пов'язаною з порушенням матково-плацентарного кровотоку, є зменшення щотижневого приросту біпарієтального розміру головки плода Цей показник є найбільш важливим, що відображає зростання та розвиток внутрішньоутробного плоду. Він дозволяє оцінити ступінь зрілості плода при невідомому терміні вагітності, а також встановити ступінь відставання у розвитку плода за певного терміну вагітності. При зіставленні показників ультразвукової біометрії з гестаційним віком плода зазначено, що при відставанні показників біпарієтального розміру на 2-2,5 тижнів має місце помірна гіпотрофія, при різниці в 3-4 тижні, як правило, розвивається виражена гіпотрофія, і народження життєздатної дитини в цьому випадку є сумнівним.

Іншими показниками, що відображають стан розвитку внутрішньоутробного плода, є діаметр грудей, живота і довжина стегна плода, а також товщина плаценти, яка при низькій плацентації, як правило, тонша і займає дві і більше стінки матки. Велику площу займали плаценти, спочатку локалізовані на передній стінці матки ("розпластані" плаценти).

Для достовірнішого судження про стан плода в клініці проводять комплексне дослідження. Зокрема, при гіпотрофії затримка зростання мозку, що відбивається на показниках біпарієтального розміру, виявляється порівняно пізно. При дії патологічного фактора, що порушує розвиток плода, раніше відзначається уповільнення росту печінки, що відбивається у середніх розмірах діаметра живота. Крім того, біпарієтальний розмір може залежати і від індивідуальних особливостей жінки, її росту, маси, акушерської та екстрагенітальної патології.

Одним із показників функціонального стану плода під час вагітності є оцінка серцевої діяльності та її зміна під впливом різних патологічних станів. Для цих цілей використовується кардіотахографія, яка дозволяє оцінити синхронність реєстрації серцевої діяльності плода та скорочувальної діяльності матки. На підставі показників кардіотахографії судять про резервні можливості плода, співвідношення між симпатичною і парасимпатичною нервовою системою.

Для оцінки стану плода останнім часом використовують такі показники, як базальний ритм, його варіабельність, стабільність ритму, частота та тривалість акцелерацій та децелерацій та їх взаємозв'язок із скорочувальною активністю матки. Для виявлення порушень життєдіяльності плода за характером частоти та ритму його серцевої діяльності використовують стресові та нестресові тести. Основою стресового тесту є зменшення матково-плацентарного кровотоку під час скорочення матки. У здорового плоду воно не призводить до особливих змін його реактивності. При гіпоксії додаткове навантаження як скорочення матки сприяє виявленню недостатності компенсаторних механізмів.

Нестресовий тест проводиться без будь-яких додаткових навантажень і вважається реактивним у разі підвищення частоти серцебиття плода у відповідь на його рух на 15-17 ударів при тривалості не менше 15 с. За 30 хв спостереження повинні мати місце 2-5 акцелерацій. У випадках ареактивного нестресового тесту спостерігається підвищення перинатальної захворюваності та смертності, а також збільшення частоти гіпоксії плода.

Більш широке застосування нестресових тестів пов'язано з тим, що для їх проведення немає протипоказань, їх можна проводити в амбулаторних умовах та інтерпретація акцелерацій легша, ніж пізніших децелерацій при стресовому тесті. Результати дослідження за допомогою кардіотахографії за низької плацентації показали, що в міру "міграції" плаценти показники стану внутрішньоутробного плода значно покращуються.

На закінчення слід зазначити, що для більш якісної оцінки стану плода необхідно проводити комплексне дослідження у групі жінок підвищеного ризику перинатальну патологію, До якої, зокрема, відноситься низька плацентація. Важливе значення для оцінки функції фетоплацентарної системи має визначення концентрації гормонів.

Таким чином, ретельне спостереження та відповідні профілактичні та лікувальні заходи сприяють зменшенню кількості ускладнень з боку матері та плода.

Питання про раціональне ведення вагітності при низькій плацентації залишається важливим та актуальним. Корекція порушень тісно пов'язана з етіопатогенез низької плацентації. В даний час поряд із загальноприйнятими методами ведення вагітних з даною патологією, що включають застосування препаратів спазмолітичної, седативної дії, магнезіальної, загальнозміцнювальної та вітамінотерапії, добре зарекомендував себе метод ушивання шийки матки в різних модифікаціях. Механізм дії цього методу до кінця не вивчений, однак припускають, що оскільки низька плацентація поєднується з істмоцервікальною недостатністю, то створення фізіологічних умов у шийці матки сприяє кращій її "міграції".

Протипоказаннями до накладання швів є третій триместр вагітності, наявність як явного, так і латентного запального процесу в шийці матки, у піхві, деформації шийки матки старими розривами, укорочення шийки. Крім того, накладення швів під час вагітності може надалі ускладнитися дистонією, розривами, ригідністю шийки, шийково-піхвовими свищами та ін., що призводить до збільшення частоти оперативного втручання. Більш того, накладання швів може супроводжуватися підвищенням скорочувальної активності матки та кровотечею.

Як відомо, при низькій плацентації в процесі розвитку ускладнень важливе значення має порушення матково-плацентарного кровотоку, у зв'язку з чим необхідний пошук інших методів на процеси "міграції", нормалізації скорочувальної активності матки і корекції порушень функції фетоплацентарного комплексу.

В останні роки в літературі з'явилися повідомлення про ефективність застосування препаратів групи β-міметиків при низькій плацентації, які сприяють збереженню фізіологічної координованості скорочувальної активності матки, зменшенню частоти ускладнень з боку розвитку плода. Токолітики добре зарекомендували себе при лікуванні порушень функції фетоплацентарної системи, підвищеної збудливості матки, при профілактиці внутрішньоутробної затримки розвитку плода. За механізмом дії препарати цієї групи сприяють збільшенню надходження крові до плаценти в одиницю часу, покращують матково-плацентарний кровотік, збільшують міжворсинчастий простір.

Поряд із застосуванням препаратів токолітичного ряду з метою корекції порушень фетоплацентарної системи та підвищення компенсаторної спроможності плаценти застосовуються препарати антиагрегантної дії. Представником цієї групи препаратів є трентал, який може бути застосований як профілактичний засіб для запобігання порушенням транспортної функції плаценти та матково-плацентарного кровотоку.

Надаючи антиагрегантну дію на тромбоцити, трентал покращує реологічні властивості крові, не впливаючи на системну гемодинаміку, сприяє збільшенню міжворсинчастого простору, певною мірою перешкоджає деструкції плаценти.

Таким чином, застосування препаратів токолітичної та антиагрегаїтної дії при низькій плацентації сприяє нормалізації підвищеної збудливості матки (зберігаючи фізіологічні скорочення маткової мускулатури), збільшенню матково-плацентарного кровотоку, покращує мікроциркуляцію. вростання та проростання ворсин хоріону у стінку матки.

Дози та методика введення препаратів залежать від клініки прояву ускладнення, даних ультразвукового, гістерографічного, кардіотахографічного та гормонального дослідження.

З метою більш диференційованого призначення лікарських препаратів при низькій плацентації слід виділити найкритичніші терміни вагітності, якими є:

• 8-10 тижнів - ехографія дозволяє чітко визначити місце розташування плодового яйця, місце формування майбутньої плаценти, виявити життєдіяльність ембріона, виявити доклінічні ознаки загрози переривання вагітності. Частота загрози переривання вагітності у цей термін становить 35,9 %;
• 24-28 тижнів - період уповільнення інтенсивності зростання плаценти по відношенню до інтенсивного зростання плода. У цей період дуже важливим є виявлення невідповідності даних біометрії гестаційному віку, ознак плацентарної недостатності. Це період інтенсивної "міграції" плаценти. Загроза передчасного переривання вагітності становить 293%;
• 30-35 тижнів - період структурної та функціональної зрілості плаценти. У цьому відзначаються максимальне розтягнення міометрія, інтенсивне формування нижнього сегмента. За допомогою ультразвукового сканування виявляються затримка у внутрішньоутробному розвитку плода, характер "міграції" плаценти та закінчення цього процесу, особливості структури плаценти. Крім того, можлива оцінка функції фетоплацентарної системи, стану плода, скорочувальної активності матки. У цей період найбільш яскраво виражені гемодинамічні порушення, пов'язані із зменшенням площі взаємодії між організмами матері та плода, та посилення функціональної неспроможності плаценти, що виявляється у прогресуванні плацентарної недостатності. Частота загрози передчасних пологів становить 185%.

За відсутності клінічних проявів ускладнень, позитивної динаміки ехографії та нормальних показникахгістерографію ультразвукове дослідження проводять через 4-5 тижнів. У випадках відхилень протягом вагітності та відсутності "міграції" плаценти дослідження проводять у середньому через 2 тижні. Спостереження за вагітними з низькою плацентацією включає ведення у жіночій консультації та допологовому відділенні пологового будинку. У першому триместрі ведення полягає у дотриманні лікувально-охоронного режиму, припиненні статевого життя, повноцінному сні не менше 8-10 годин. З другого триместру поряд з лікувально-охоронним режимом з профілактичною метою жінки отримують спазмолітики (але-шпа по 1 таблетці 2-3 рази на день протягом 6-7 днів з перервою 4-5 днів). При необхідності но-шпа призначалася у вигляді ін'єкцій; також застосовувалися свічки з папаверином (по 1 свічці 1-2 рази на день), трентал, еуфілін, теофілін, седативні препарати.

Препарати токолітичної дії призначають не раніше 20 тижнів вагітності. В амбулаторних умовах партусистен застосовують у малих дозах, що не перевищують 10 мг на добу (по 1/2 - 1/4 таблетки 1-2 рази на день). Призначення препаратів токолітичного ряду поєднують із препаратами спазмолітичної дії, що дозволяє знизити дозу токолітиків у 2-3 рази. Наприкінці другого триместру вагітності поряд із препаратами спазмолітичного та токолітичного ряду застосовують антиагреганти, зокрема трентал по 100 мг 2-3 рази на день, а також курантил, теонікол. При локалізації плаценти на передній стінці призначали трентал з 24-26 тижнів вагітності, на задній стінці - з 30 тижнів. З профілактичною метою бажано застосовувати препарати заліза з фолієвою кислотою.

При клінічному прояві захворювання у другому та третьому триместрах вагітності показано стаціонарне лікування.

У стаціонарних умовах внутрішньовенно проводиться токоліз (за відсутності протипоказань). Партусистен вводять у дозі 0,5 мг на 500 мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Швидкість введення – не більше 8-20 крапель на хвилину на фоні застосування препаратів ізоптинового ряду з метою зниження побічних дій. Після припинення виділень із геніталій партусистен слід чергувати з тренталом у дозі 100 мг на 5 % розчині глюкози зі швидкістю введення 20-40 крапель на хвилину. Разом із препаратами токолітичної та антиагрегантної дії призначають спазмолітики, седативні препарати, магнезіальну терапію. Сполучене комплексне призначення препаратів дозволяє знизити дозу препаратів токолітичного ряду.

Після зменшення скорочувальної активності матки, як правило, покращується матково-плацентарний кровотік та процес міграції плаценти. Застосування препаратів продовжують у таблетованій формі у мінімальних оптимальних дозах. У середньому курс лікування триває 3-4 тижні. При необхідності після 7-10-денної перерви його повторюють.

На початку третього триместру за відсутності міграції плаценти пацієнтку слід госпіталізувати до кінця вагітності. Планова госпіталізація здійснюється пізніше 36 пед.

Необхідно відзначити, що при передлежанні плаценти оперативне розродження проводять при терміні 36 тижнів вагітності в плановому порядку, тому що наявність підготовчих сутичок у пізніші терміни може сприяти відшарування та розвитку патологічної кровопотер. При розродженні через природні родові шляхи показано ранню амннотомію та активне ведення післяпологового періоду з голкою у вені з метою профілактики патологічної кровопотер. Амніотомія проводиться за відповідної підготовки шийки матки.

Маса новонароджених залежно від терапії, що проводиться, при низькій плацентацин різна, причому вона істотно відрізняється в залежності від стінок локалізації плаценти. При розташуванні плаценти на передній стінці матки у жінок, які не отримували при вагітності препарати токолітичної та антиагрегантної дії, маса новонароджених склала 3057,4±105,9 г, тоді як у жінок, які отримували ці препарати – 3315,5±83,6 г. При локалізації плаценти на задній стінці показники маси відповідно становили 3018,8±102,7 та 3495,5±80,1 г.

Таким чином, враховуючи особливості перебігу вагітності при низькій плацентації, необхідне активне ведення подібного контингенту жінок протягом усієї вагітності. Проводячи своєчасні профілактичні заходи та дослідження, можна попередити ускладнення перебігу вагітності та розвитку внутрішньоутробного плода.

Джерело: [показати] .

ББК 57.16 А43 УДК 618. (03)

Сидорова Іраїда Степанівна, професор мед. наук, проф., Шевченка Тамара Кузьмівна, доктор мед. наук, проф., Михайленко Омелян Трохимович, доктор мед. наук, Лопухін Вадим Олегович, канд. мед. наук, Ботвін Михайло Опанасович, канд. мед. наук, Рязанова Олена Сергіївна, канд. мед. наук, Хачапурідзе Валерій Володимирович, канд. мед. наук, Макаров Ігор Олегович, канд. мед. наук, Гурієв Теймураз Дударович, канд. мед. наук, Мінкіна Галина Миколаївна, канд. мед. наук

Рецензент – доктор медичних наук, професор І. 3. Закіров

Керівництво для післядипломної підготовки лікаря акушера-гінеколога складено викладачами факультету удосконалення лікарів І Московського медичного інституту ім. І. М. Сєченова та викладачами Ташкентського ДІУВ.

У ньому із сучасних позицій висвітлено основні розділи акушерської патології. Представлено особливості перебігу та ведення вагітності за триместрами її розвитку та питання етіопатогенезу, клініки, профілактики та терапії пізнього токсикозу, аномалії родової діяльності, гіпотонічних кровотеч, вузького тазу, багатоплідної вагітності. Представлені особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, стан плода та новонародженого при різних екстрагенітальних захворюваннях матері, а також проблеми акушерської патології при великому плоді.

Для акушерів-гінекологів, педіатрів та терапевтів.
Містить 8 малюнків.

Низька плацентація при вагітності – серйозне ускладнення, що вимагає постійного спостереження за жінкою та надання невідкладної допомогиза потреби.

Плацента – тимчасовий орган, що формується на другий тиждень вагітності, сплетений із судин матері та плоду. Він кріпиться до стінки матки, росте, розвивається та досягає зрілості. Функції органу:

• насичення крові дитини киснем та виведення вуглекислого газу;
• доставлення до плоду поживних компонентів та видалення відходів життєдіяльності;
• синтез гормонів, необхідних для нормального розвитку вагітності та готують жіночі грудидо вироблення молока;
• імунний захист малюка в утробі.

Нормою вважається прикріплення плаценти до задньої чи бічної стінки матки. Але якщо вона розташовується надто низько – можуть початися проблеми.

Низьке передлежання плаценти – це аномалія перебігу вагітності. Вона характеризується кріпленням у нижній частині матки, що закриває повністю або трохи внутрішній зів. Отже, можливі ускладнення під час виношування дитини та пологів.

Схематичне зображення проблеми

Стан часто проходить мимовільно, коли верхні відділи матки зміщуються. Це називається міграцією плаценти. Але загалом ризик загибелі плоду досить високий: від 7 до 25%.

Причиною смерті малюка може стати гостра гіпоксія через недостатнє плацентарне кровопостачання або передчасні пологи.

Ця патологія небезпечна і для вагітної. Кровотеча, що виникає при передлежанні плаценти, спричиняє смерть у 1-3% жінок.

Точне місце кріплення дозволяє дізнатися УЗД у 3 триместрі. У нормі розташування органу розташовується з відривом 5 і більше сантиметрів від внутрішнього зіва матки.

Причини

Більшість причин низької плацентації обумовлено хворобами та станами, що мали місце до вагітності.

Через що виникає відхилення:

• запальні та інфекційні процеси у статевих органах;
• ушкодження слизової оболонки матки;
• викидні або аборти в минулому;
• гінекологічні втручання;
• багатоплідна вагітність. Жінки з двійнятами або трійнятами автоматично потрапляють до групи ризику;
• пологи шляхом кесаревого розтину;
• міома, ендометрит та інші захворювання матки;
• куріння, надмірне вживання алкоголю;
• багато пологів;
• аномалії будови та розвитку, роботи матки;
• вік жінки старше 35 років.

Найпоширеніша причина низького передлежання - вишкрібання матки в минулому. Процедура ушкоджує слизову оболонку, що заважає плодовому яйцю прикріпитись у верхньому відділі органу.

Зверніться до лікаря

Підступність відхилення у цьому, що його практично не проявляє. Симптоми з'являються вже на запущеній стадії, коли в організмі проходять незворотні процеси, наприклад, відшарування. Ці ознаки:

• тяжкість у нижній частині живота, що тягне болі;
• кров'янисті виділення. З їхньою появою потрібно викликати швидку допомогу;
• смерть плода в утробі чи його надмірна активність, зумовлена ​​гіпоксією – нестачею кисню;
• сильний токсикоз – ним страждають 30% жінок із цим діагнозом;
• приблизно у половині випадків патології на УЗД виявляється тазове передлежання плода.

Сама вагітна запідозрити у себе аномалію не може, доки не виявиться яскрава симптоматика.Стан проглядається на планових УЗД. Дослідження дозволяє не тільки виявити проблему, але визначити її ступінь та тяжкість.

Види низького передлежання залежно від локалізації плаценти:

• заднє. Таке розташування органу – найблагополучніший варіант. У більшості випадків на пізніх термінах дитяче місцепересувається нагору, звільняючи родові шляхи. Вагітність протікає відносно зручно;
• переднє. І тут потрібно підготуватися до труднощів. Якщо малюк великий і активний, він тиснутиме на плаценту. Це спричинить проблеми з пуповиною, ризик обвивання та перетискання. Таке передлежання рідко змінюється до пологів, отже, родові шляхи нічого очікувати вільними;
• повне або часткове, коли орган заступає зів матки. Відхилення потребує великої обережності. Важливо перед пологами обговорити всі деталі з лікарем та підготуватися, що народжувати доведеться шляхом кесаревого розтину.

Що робити

Діагностика при низькій плацентації дозволяє визначити, наскільки небезпечно цей стан для вагітної та дитини. Проводяться:

• аналіз симптомів: виділень, болю у животі;
• ультразвукове дослідження – головний вигляддіагностики, безпечний та інформативний. Проводиться у 12, 19-20 та 30 тижнів;
• бімануальний огляд піхви (за умови відсутності кровотеч).

Після підтвердження діагнозу "низьке передлежання плаценти" лікар призначає лікування та дає рекомендації для виправлення ситуації. При бажанні та грамотних діях розташування органу можна змінити.

Якщо вагітність протікає нормально, а термін не досяг 35 тижнів, лікування консервативне. Показаний суворий постільний режим, спостереження за плодом та інтенсивністю кровотеч. Заборонено будь-які навантаження, статеві контакти.

Медикаментів, які піднімають плаценту, немає. Призначають ліки, що допомагають покращити стан вагітної та сприяти міграції дитячого місця. Це:

• токолітики, спазмолітики – стимулюють розтяг нижніх частин матки;
• засоби, що знижують тонус міометрію;
• залізовмісні препарати – призначаються жінкам із кровотечами для запобігання залізодефіцитній анемії;
• медикаменти, що активізують плацентарний кровообіг – щоб уникнути розвитку гіпоксії у плода;
• магнезія, глюкоза внутрішньовенно, вітаміни.

Перешкодити передчасним пологампри низькій плацентації допомагає препарат Утрожестан. Для запобігання порушенням дихання у плода під час пологів призначають глюкокортикостероїди.

Якщо передлежання часткове, супроводжується несильними кровотечами, консервативне лікуваннядопомагає зберегти дитину Але жінка повинна пам'ятати, що при найменших виділеннях та погіршенні самопочуття потрібно негайно викликати швидку.

При сильних кровотечах, поганому стані жінки вагітність переривають за життєвими показаннями.

• сильні крововтрати (понад 200 мл);
• падіння тиску, анемія;
• повне передлежання спільно з кровотечею, що відкрилася.

Знімок ультразвукового аналізу

Вибір методу розродження за умови доношування вагітності залежить від показань. При повному передлежанні зів матки закритий, тому роблять кесарів розтин. Його проводять також за:

• відшарування плаценти;
• багатоводдя;
• неправильне розташування малюка;
• рубцях на матці;
• багатоплідної вагітності;
• віці після 30 років.

Якщо передлежання часткове, не виключено природні пологи. Але лише за умови, коли дитина розташована головкою вниз, активної родової діяльності та зрілості шийки матки. При раптовій кровотечі роблять прокол плодового міхура. Це допомагає зупинити кров та провести нормальні пологи.

Якщо шийка матки не готова, головка дитини маленька, роблять кесарів розтин.

Чим небезпечна

Наслідки можуть бути плачевними

Низьке передлежання плаценти при вагітності - стан, небезпечний і для жінки, і для плода. Серед неприємних наслідків:

• дитина може зашкодити плаценту при активних рухах. Особливо це актуально для пізніх термінів, коли велике маля тисне на орган і здатне зачепити оболонку плаценти;
• при низькій плацентації шийка не інтенсивно забезпечується кров'ю, що загрожує розвитком гіпоксії плода;
• аномалія загрожує ускладненнями під час пологів, оскільки дитяче місце перешкоджає виходу малюка з утроби;
• недостатній плацентарний кровообіг може спричинити підвищену активність плода, що може призвести до перевитків і перетискань пуповиною;
• Відшарування плаценти – небезпечний стан, який спричиняє загибель плода, а іноді й жінки. При ускладненні починає хворіти на живіт, з'являється кровотеча;
• у вагітних із таким діагнозом часто спостерігається знижений артеріальний тиск, розвивається пізній гестоз.

Орган густо переплетений кровоносними судинами, з'єднаними з маткою. Це забезпечує плацентарний кровоносний обмін. А кров несе плоду вітаміни, білки, кисень, гормони та інші необхідні речовини для життєдіяльності.

При низькому передлежанні кровопостачання у нижній частині матки погіршується. Отже харчування плоду корисними компонентами відбувається неповноцінно. Це підвищує ризики затримок внутрішньоутробного розвиткута гіпоксії.

Якщо діагностують плацентарну недостатністьта погіршення кровотоку, призначається підтримуюча терапія, що заповнює нестачу у плода корисних речовин.

Ось чим загрожує низька плацентація. Дитина через аномалію може постраждати на будь-якому терміні вагітності. Убезпечити його і себе від ускладнень допоможуть обережність та точне дотримання рекомендацій лікаря.

Коли підніметься

Низьке плацентарне передлежання виявляється на різних термінах. При цьому наслідки передбачити складно, а скільки доведеться чекати на підняття, невідомо. Залежно від триместру вагітності залежать терапевтичні дії щодо виправлення патології.

• 1 триместр. Перше планове УЗД проводиться в 12-13 тижнів, тоді і виявляється аномалія. Хвилюватися в цьому періоді не варто, тому що у 70% випадків плацента піднімається до 20-21 тижня;
• 2 триместри. До терміну двадцять тижнів плацентарний кровообіг налагоджується, але за низького передлежання воно порушується, особливо якщо плід великий і давить зверху на орган. У цьому випадку гінеколог кладе вагітну на стаціонар із суворим дотриманням постільного режиму та медикаментозною терапією. Зазвичай до 22-23 тижня дитяче місце піднімається нагору. Якщо ситуація не змінюється, лікар дає жінці рекомендації щодо способу життя та продовжує намагатися виправити становище;
• 3 триместр. Переважно до 32-34,5 тижня плацента зміщується вгору під тиском матки, що росте. Тоді проблема відпадає. Якщо під час вагітності вона не стала на місце, на 36-му тижні вирішується питання про кесарів розтин. Особливо це важливо за повного передлежання.

Причиною могло стати вишкрібання матки

Залежно від триместру та характеру розташування плаценти вживаються різні дії для виправлення аномалії. Жінці важливо набратися терпіння та не панікувати.

Найчастіше плацента до кінця вагітності піднімається. Якщо цього не сталося, але жінка і малюк почуваються добре, проводять кесарів розтин.

Що не можна робити

Вагітним при низькій плацентації необхідно постійно спостерігатися у лікаря. Якщо точно виконувати його рекомендації, все буде добре. А чого робити не слід:

• хвилюватися. Сучасна медицина успішно веде вагітних із низьким кріпленням плаценти. У 90% випадків жінка народжує здорового малюка. Причому 60% пологів проводяться природним шляхом, і лише 40 – за допомогою кесаревого розтину;
• мати статеві контакти. Секс на будь-якому терміні може пошкодити орган та призвести до відшарування. Це стосується лише жінок з низьким предлежанием плаценти;
• займатися спортом, робити вправи на прес, піднімати тяжкості, багато ходити. Вирішіть, що важливіше, активний спосіб життя чи здоров'я дитини;
• робити спринцювання та будь-які інші вагінальні маніпуляція, щоб не нашкодити вагітності;
• переживати, нервувати, дратуватися. Це призведе до нездорової емоційної атмосфериі посилить стан. Розвійте стресостійкість;
• їздити в громадському транспорті, відвідувати місця з великим скупченням людей. Там можуть штовхнути, що викличе ще більше опущення органу;
• ігнорувати рекомендації лікаря, не лягати на збереження, коли це необхідно.

Ви повинні набратися терпіння

Якщо передлежання низьке, жінці радять класти під ноги подушку, щоб вони перебували вище за рівень тіла. Це допоможе плаценті швидше зайняти потрібне місце.

Низька плацентація – це хвороба, а особливий стан. Ситуація потребує насамперед не лікування, а корекції. Багато залежить від настрою вагітної, її дій, наскільки точно вони відповідають порадам медиків.

Уникнути аномалії допоможуть профілактичні заходи. До них відносяться:

• попередження інфекційних та запальних захворювань, їх своєчасне лікування;

Низьке передлежання плаценти – це патологічний стан, у якому плодове місце розташовується ближче, ніж 7 див від внутрішнього зіва. Цей стан вважається цілком нормальним до 28 тижнів, але прирівнюється до патології більш пізніх термінах. Якщо на момент пологів плацента не мігрувала вище зазначеної межі, вирішується питання проведення кесаревого розтину.

Причини низької плацентації

З боку матері виділяють кілька факторів, що призводять до низького розташування плодового місця:

• хронічний ендометрит – запалення слизової оболонки матки (зокрема післяпологовий);
• велика кількість пологів в анамнезі (три і більше);
• перенесені викидні або аборти;
• будь-які інструментальні втручання у порожнини матки;
• рубець на матці після кесаревого розтину чи інших операцій;
• поліпи, міоми та інші утворення у порожнині матки;
• ендометріоз;
• аномалії розвитку матки (дворога, сідлоподібна).

Всі ці стани змінюють слизову оболонку матки, призводять до дистрофічних процесів, і в момент імплантації ембріон не знаходить місця для прикріплення. В нормі плодове яйце кріпиться в дні або тілі матки, по її задній або передній стінці - там, де найкраще йде кровопостачання, а отже, і харчування плода. Якщо в належному місці прикріпитися неможливо, ембріон впроваджується в слизову оболонку в нижній частині матки, близько до внутрішньої позівки.

Материнські чинники становлять до 90% всіх причин низької плацентації. Набагато рідше до такого стану призводить зниження протеолітичних властивостей плодового яйця, коли впровадження в пухку слизову оболонку дна і тіла матки стає неможливим. Ембріон шукає для себе більш тонке місце – і знаходить його біля маточного зіва. При несприятливому результаті така імплантація може призвести не тільки до низького розташування плаценти, а й до атрофії ворсин хоріону, що загрожує перериванням вагітності.

Точну причину низького розташуванняплаценти з'ясувати вдається далеко не завжди. Помічено, що частіше така патологія виникає у повторно вагітних жінок і вкрай рідко – при першій вагітності (без попередніх викиднів, абортів, інструментальних втручань у порожнині матки).

Чи може плацента мігрувати?

Про низьке передлежання плаценти говорять у тому випадку, якщо плодове місце знаходиться на відстані 7 см і менше від внутрішнього зіва матки. Такий діагноз виставляється при другому ультразвуковому скринінгу терміном 18-21 тиждень, проте у період він немає особливого значення. У нормі низько розташована плацента може мігрувати, і відбувається це у II-III триместрах у міру зростання матки та формування нижнього маткового сегмента. Плацента «повзе» вгору зі швидкістю 1-3 см на місяць, і до 28-32 тижні зазвичай досягає нормального рівня. При міграції плаценти можлива поява незначних кров'янистих виділень із статевих шляхів.

Після 28 тижнів гестації шанси на просування плаценти вгору суттєво знижуються. Якщо плодове місце залишилося в нижній частині матки в 32-36 тижнів, вирішується питання щодо вибору методу розродження.

Класифікація

В акушерській практиці прийнято виділяти два варіанти низької плацентації:

• Плацента розташована низько по задній стінці матки. Це найбільш сприятливий варіант, оскільки разом із зростанням дітородного органу плодове місце зміщуватиметься вгору. У міру збільшення терміну вагітності у нижньому сегменті матки звільниться простір для плода, і пологи з високою ймовірністю будуть йти через природні родові шляхи.
• Плацента, локалізована на передній стінці, досить часто йде вниз зі зростанням органу. Низька плацентація перетворюється на справжнє предлежание плаценти – набагато важчий стан, мало залишає шансів на природні пологи.

Симптоми низького розташування плаценти

Низька плацентація здебільшого ніяк не проявляється і виявляється випадково під час проведення УЗД. У момент міграції плаценти виникають незначні кров'янисті виділення, що не становлять небезпеки для жінки та плода. При сприятливому результаті жінка може зовсім не помітити проблеми, особливо якщо плодове місце розташовується на межі норми, тобто на відстані 5-6 см від внутрішнього зіва.

Проблеми виникають тоді, коли плацента дуже низько до виходу з матки або навіть перекриває його. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів за такого розкладу повторюються неодноразово. Інтенсивність цього симптому може бути різною – від незначних мажучих виділень до рясної кровотечі. Виразність проявів хвороби залежить від локалізації плаценти – що нижча вона розташована, то вища ймовірність несприятливого результату.

Ускладнення

Низьке передлежання плаценти загрожує такими ускладненнями:

Відшарування плаценти

Під час формування нижнього маткового сегмента відбувається скорочення міометрію. І якщо в нормі цей стан не супроводжується симптомами, то у разі низької плацентації може відбутися відшарування плодового місця. Плацента не здатна скорочуватися, вона просто відходить від стінки матки, оголюючи її судини. Випливає кров - материнська, яскраво-червона. Кровотеча може бути рясною, але безболісною. Кров виходить через піхву, не зустрічаючи перешкод і не формуючи гематом, тому на дотик матка залишається безболісною і не змінює свого тонусу.

Може статися не тільки під час вагітності, а й під час пологів. Плодне місце відходить від стінки матки з першими сутичками, не витримавши напруги. Після розриву плодових оболонок та закінчення амніотичних вод кровотеча може зупинитися. Дитина, що просувається по статевих шляхах, також може головкою притиснути плаценту і сповільнити крововтрату.

Стан жінки та плода при відшаруванні плаценти залежатиме від величини крововтрати. Якщо допомога буде надана вчасно, найкращим результатом буде анемія матері та легка гіпоксія дитини. Рясна кровотеча може призвести до загибелі жінки та плода.

Залізодефіцитна анемія

Часті кров'янисті виділення у ІІ та ІІІ триместрах вагітності можуть призвести до розвитку анемії з появою характерних скарг: слабкість, запаморочення, блідість шкіри. Діагноз виставляється за загальному аналізукрові. Для корекції анемії призначаються препарати заліза, рекомендується зміна раціону.

Плацентарна недостатність

Розташування плаценти в нижній частині матки дуже несприятливе для перебігу вагітності. Слизова оболонка тут погано кровопостачається, і вже з другого триместру малюк відчуває нестачу кисню та поживних речовин. Якщо плацента не мігрує, цей стан може призвести до затримки розвитку плода.

Наслідки для плоду

Низька плацентація перешкоджає нормальному функціонуванню плодового місця та може призвести до появи таких небажаних наслідків:

• хронічна гіпоксія плода;
• синдром затримки розвитку;
• обвивання пуповиною, що загрожує асфіксією під час пологів;
• неправильне становище плода.

Всі ці стани перешкоджають повноцінному розвитку плода та можуть поміщати народженню дитини через природні родові шляхи.

Діагностика

Низька плацентація виявляється під час проведення УЗД. Під час дослідження лікар оцінює кілька параметрів:

• Відстань від краю плаценти до внутрішнього зіва матки.
• Стан плаценти, її товщина, наявність кальцинатів.
• Відповідність ступеня зрілості плаценти терміну вагітності.
• Стан ворсин хоріону в ендометрії.

Ультразвукове дослідження проводиться в динаміці на терміні 18-21 та 32-34 тижні, а також перед пологами. При розвитку кровотечі УЗД виконується для оцінки стану плаценти та виключення її відшарування.

Тактика ведення вагітності

За відсутності скарг та задовільному стані плода за жінкою встановлюється спостереження. Як показує практика, у 70-80% випадків низько розташована плацента мігрує нагору, і надалі вагітність протікає без особливостей.

Медикаментозне лікування призначається за порушення кровотоку в плаценті, появі ознак гіпоксії плода. Застосовуються засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, проводиться терапія, що зберігає при підвищенні тонусу матки, корекція анемії. При хорошому самопочуттіжінки та низький ризик небажаних наслідків для плоду лікування проводиться амбулаторно, в інших ситуаціях – в акушерському стаціонарі.

При розвитку кровотечі і відшаруванні плаценти, що почалося, показана екстрена госпіталізація в пологовий будинок. Проводиться збереження та гемостатична терапія, оцінюється стан плода за допомогою УЗД та КТГ. Якщо кровотечу зупинити не вдається, показано кесарів розтин. При відшаруванні плаценти, що відбулася на терміні після 22 тижнів, дитина має шанси вижити при грамотному догляді. До 22 тижнів фіксується викидень, і врятувати плід у цьому випадку не вдається.

Пологи при низькому передлежанні плаценти

При локалізації плаценти на відстані 5-6 см від внутрішнього зіва пологи можуть вестись через природні родові шляхи. Обов'язковою умовою є зріла шийка матки та правильне розташування плода: поздовжньо головкою вниз. Під час пологів ведеться моніторинг за станом дитини. Рекомендується завчасна госпіталізація до стаціонару та підготовка до розродження.

При розташуванні плаценти на відстані 5 см і менше від внутрішнього зіва підвищується ризик кровотечі під час пологів. У цій ситуації показано кесарів розтин у плановому порядку.

При виявленні низького передлежання плаценти рекомендується:

• Уникати важких фізичних навантажень.
• Виключити стреси.
• Відмовитися від тривалих поїздок (насамперед у громадському транспорті).
• Обмежити сексуальні контакти (при дуже низькому розташуванні плаценти забороняється статеве життя до пологів).
• Стежити за самопочуттям та вагінальними виділеннями. При розвитку кровотечі звертатись до лікаря.

До 70% вагітностей із низькою плацентацією закінчуються сприятливо. У більшості жінок плацента мігрує і до середини III триместру займає місце. Регулярний ультразвуковий контроль дозволяє відстежити рух плодового місця та розробити оптимальну тактику ведення пацієнтки.

Як народжувати з передлежанням плаценти

Як уникнути передлежання плаценти

У нормі плацента кріпиться у верхній частині матки і, коли дитина народжується, ще деякий час залишається всередині, забезпечуючи малюка киснем і дозволяючи спокійно зробити перший вдих. Однак іноді плацента виявляється не на місці – вона частково чи повністю перекриває «вихід» з матки і, відповідно, дитина ніяк не може залишити «свій будинок» першим. Ускладнення рідкісне, але, на жаль, не екзотичне.

Як же протікають вагітність та пологи при передлежанні плаценти?

Плацента – новий орган вагітної

Багато майбутніх мам з хвилюванням чекають на народження малюка, відстежуючи його зростання по тижнях і навіть по днях. Але мало хто замислюється, що разом із малюком усередині жінки з'являється і розвивається унікальний новий орган. . І орган, між іншим, немаленький - важить цілих півкіло! Якщо ж говорити про її функції, то стає зрозуміло, що не цілих, а всього півкіло.

По-перше, вона дозволяє забрати з крові матері воду, електроліти, поживні та мінеральні речовини, вітаміни, а головне – кисень. Але при цьому кров мами та малюка не поєднується - чи не диво?

По-друге, видалити з організму малюка все зайве, насамперед - вуглекислий газ, адже малюк дихає, хоч і не робить вдихів та видихів.

По-третє, плацента виробляє (або сприяє виробленню) різних гормонів: серед них і хоріонічний гонадотропін, і прогестерон, пролактин, і естрогени, і це ще далеко не повний список.

Нарешті, плацента – це своєрідний «сторож», який забирає з крові матері корисні речовини(наприклад, деякі антитіла, які забезпечують дитині імунний захист від народження) і не пропускає шкідливі.

” Здорова плацента, яка росте та розвивається разом з дитиною, це запорука її здоров'я та благополуччя. Але вона може постраждати, якщо виявиться «у непотрібному місці, у непотрібний час».

Розташування плаценти: зверху, збоку, знизу

Найкраще місце розташування плаценти – вгорі (там, де розташовується дно матки) на задній стінці (сторона матки, «навернена» до хребта). Чому?

Під час зростання матка розтягується спереду і донизу – там її стінка стає тоншою, кровопостачання, відповідно, гірше. Передня стінка матки вразливіша - випадкове падіння або удар можуть прийтись прямо по плаценті, в той час ззаду вона надійно захищена тілом матки і навколоплідними водами. Але найголовніше, стінка матки розтягується, а ось плацента - не така еластична. Якщо вона розташована спереду і знизу, то плацента просто не встигає за стінкою матки, і постійно відкріплюється.

Чим нижче розташована плацента (особливо якщо йдеться про передню стінку), тим більше вона вразлива. Якщо від її краю до шийки матки залишається 5-6 сантиметрів, то говорять про - стан, що вимагає особливої ​​увагилікарів та самої вагітної.

” Однак буває, що плацента розташовується так низько, що частково або повністю закриває цервікальний канал - «прохід» в шийці матки, який повинен відкрити під час пологів.

Якщо пологи проходитимуть природним чином, то першою народиться плацента. У цей момент припиниться кровопостачання дитини, ще ненародженому малюку в буквальному значенні «перекриють кисень». Шанси на виживання при природних пологах – мінімальні.

” На щастя, це досить рідкісне ускладнення – зустрічається не частіше ніж 1% від загальної кількості пологів. І лише у 20 випадках всіх предлежаний спостерігається повне передлежання, коли плацента повністю перекриває область внутрішнього зіва.

Чому виникає передлежання плаценти

Коли запліднена яйцеклітина потрапляє з маткової труби в тіло матки, вона природним чином опиняється в її верху, де і знаходяться виходи з труб. Зазвичай прикріплення плодового яйця до стінки матки відбувається негайно, саме тому плацента здебільшого виявляється закріпленою зверху, біля дна матки.

” Якщо прикріплення з якихось причин не відбулося, плодове яйце під дією сили тяжіння опускається все нижче і нижче, поки, нарешті, не знайде місце, де може закріпитися. Іноді сприятлива ділянка знаходиться тільки у внутрішнього зіва матки - саме там і починає рости плацента.

Але чому прикріплення немає там, де передбачено природою? Причина ушкодження внутрішнього шару ендометрію. Це може бути наслідком:

запалення;

операції (аборта, кесаревого розтину, видалення новоутворень або врослої плаценти під час попередніх пологів);

новоутворень (наприклад, міоми матки)

ендометріозу;

вад розвитку матки;

багатоплідної вагітності.

” Передлежання плаценти рідко зустрічається при першій вагітності, проте чим більше у жінки вагітностей, тим вища ймовірність ускладнення.

Як проявляється передлежання плаценти

Розташована настільки невдалим чином, плацента постійно «відривається» від стінок матки, що розтягуються. Тому у таких вагітних часті маткові кровотечі. Часом вони починаються вже в першому триместрі, а на другій половині терміну практично завжди. Будь-які скорочення матки (у тому числі тренувальні сутички) провокують їхнє посилення.

” Після часткового відшарування плаценти кровоточить насичена кровоносними судинами стінка матки. У ембріона, як ми вже згадували, є незалежна система кровообігу, і він кров не втрачає. Однак його розвитку страждає через погіршення постачання кисню та поживних речовин.

Також факторами, які провокують кровотечу можуть бути:

кашель або чхання, які провокують напругу черевної стінки;

напруга при дефекації, особливо за запорах;

інтимна близькість;

гінекологічний огляд;

лазня, сауна та гаряча ванна.

Больових відчуттів при цьому зазвичай не виникає, часто кровотеча починається і закінчується раптово для вагітної. Воно може бути як мізерним (мажуть кров'янисті виділення), так і рясно рясним.

Розвиток вагітності при передлежанні плаценти

Становище плаценти може змінюватися під час вагітності. Адже це живий орган, у якого одні ділянки можуть відмирати, інші, навпаки, розростатися. До того ж стінка матки може розтягнутися нижче за плаценту, і вона, таким чином, підніметься. Важливо, щоб лікар контролював її положення - зазвичай це робиться за допомогою УЗД на 12-16-й, 20-22-й та 36-й тижнях вагітності, але при необхідності лікар може проводити дослідження і частіше.

” З точки зору міграції плаценти сприятливо саме її розташування на передній стінці матки: вона розтягується сильніше і, відповідно, більша ймовірність, що й плацента підніметься.

Якщо ж передлежання плаценти зберігається, то майбутній мамі це загрожує анемією – організму під час вагітності і так доводиться збільшувати обсяг циркулюючої крові (приблизно на літр), і якщо необхідно компенсувати ще й регулярну крововтрату, то рівень гемоглобіну може впасти до критичного. У малюка, відповідно, виникає гіпоксія, яка уповільнює його розвиток та негативно позначається на розвитку мозку малюка.

Але найнебезпечніше - це, звичайно, відшарування плаценти. Чим більше площа, що відокремилася від стінки матки, тим гірше постачання малюка киснем та поживними речовинами. В крайньому випадку це може призвести до внутрішньоутробної загибелі плода.

” Якщо відшарувалося не більше чверті площі плаценти, то прогноз для дитини відносно сприятливий. Відшарування понад 1/3 площі плаценти найчастіше призводить до загибелі плода.

Приблизно у кожної третьої вагітності з передлежанням плаценти спостерігається знижений артеріальний тиск.

Передлежання плаценти. Що робити?

Лежати! Це, звичайно, деяке перебільшення, але все ж таки головне правило для вагітної з передлежанням плаценти - максимальний спокій. Жодних фізичних та емоційних навантажень (стрес теж може спричинити спазм матки) і ніякий інтимного життя. Тим не менш, якщо немає регулярних рясних кровотеч, у першій половині вагітності жінка може залишатися вдома та займатися нескладними побутовими речами.

Починаючи з 24 тижня вагітних з передлежанням плаценти, особливо повним, госпіталізують. Що чекає на вагітну в стаціонарі?

Постільний режим. Навіть за відсутності кровотечі його дотримання життєво важливе для здоров'я малюка.

Лікування, спрямоване на запобігання будь-яким скороченням матки. Періодичні спазми – це абсолютно нормальне явище, а наприкінці вагітності вони зовсім необхідні: так організм готується до пологів. Однак для передлежної плаценти вони є згубними.

Лікування анемії та проявів . Необхідно компенсувати мамі та дитині нестачу кисню та поживних речовин, що виникають через постійні відшарування плаценти.

” У стаціонарі вагітність намагаються якомога продовжити до 37-38 тижнів.

Як народжувати з передлежанням плаценти

На жаль, при повному передлежанні плаценти можливість природних пологів цілком виключена. Адже щоб звільнити шлях дитині, плацента має повністю відокремитися та вийти з матки. А як тільки він відокремиться, дитина втратить кисню і рефлекторно спробує вдихнути - просто потоне у внутрішньоутробній рідині. Ось чому вагітних не виписують із стаціонару, навіть якщо вони не мають кровотеч. Кровотеча, що раптово почалася, падіння артеріального тиску, Критичні показники гемоглобіну - все це прямі показання до екстреного кесаревого розтину

Також кесарів розтин виконують за наявності рубців на матці, багатоплідної вагітності та неправильному положенні плода, що особливо часто зустрічається при передлежанні плаценти.

” При неповному (крайовому) передлежанні плаценти акушер-гінеколог діє «за ситуацією». Основним орієнтиром стає наявність кровотечі.

Якщо дитина розташована правильно, кровотечі немає або вона невелика, шийка матки готова до розкриття, проводиться розкриття плодового міхура. Дитина опускається і притискає головою плаценту до стінки матки, не даючи їй відшаруватися. Одночасно малюк тисне на шийку матки, змушуючи її розкриватися швидше. Їли кровотеча не тільки не зупиняється, а й навіть посилюється, проводиться екстрена операція.

” Природні пологи при неповному передлежанні плаценти можливі, але насправді проходять лише у 25-20% випадків. Занадто багато сприятливих обставин має зійтися: і правильне розташування дитини, і припинення кровотечі під тиском плода, і високий рівень зрілості шийки матки, і активна родова діяльність.

Ще одна проблема пологів з передлежанням плаценти, це відділення посліду після народження дитини! Здавалося б, у чому проблема – плацента і так норовила відшаруватись протягом 9 місяців. Проте матка після пологів скорочується нерівномірно. Найсильніше - верхній відділ, де знаходиться дно матки. А розтягнутий нижній скорочується набагато довше та слабше. Тому, по-перше, ділянки плаценти, які не відокремилися в ході потуг, потім відокремлюються з великими труднощами. А по-друге, після її відділення виникають рясні маткові кровотечі, оскільки слабкі спазми не пережимають дрібні кровоносні судини.

Як уникнути передлежання плаценти

Ймовірно, якщо ви тільки задумалися про майбутню вагітність, вам хочеться уникнути такого неприємного ускладнення, як передлежання плаценти. Для цього потрібно:

уникати переривання вагітності, особливо медичних абортів (на термін до 12 тижнів), віддаючи перевагу іншим способом контрацепції;

вчасно та до кінця лікувати будь-які запальні захворювання репродуктивних органів;

за наявності гормональних порушень слідувати всім рекомендаціям гінеколога-ендокринолога.

На щастя, навіть повне передлежання плаценти – не вирок. Акушери допоможуть вам виносити та народити здорової дитини, головне - спокій та точне дотримання всіх лікарських рекомендацій!

Підготувала Ганна Первушина

Розкаже, як стан мами під час вагітності впливає на сьогодення та майбутнє дитини.

"Я вагітна!", "Ура у мене буде дитина!" - шок, радість, захоплення від гами почуттів, що наринули. А що ж відбувається з жінкою після першого шквалу емоцій?

Адже це лише збоку здається, що дев'ять місяців вагітності для жінки сповнені безтурботності та спокою, підвищеної уваги з боку родичів, надбережного ставлення чоловіка. Дуже часто, захоплення та радість змінюються безпричинними сльозами, страхом, тривогою, іноді сумнівами. Цьому є просте пояснення : материнство пов'язане з неминучими змінами на фізичному, психологічному та гормональному рівні. Щоденна зміна зовнішнього виглядувагітної жінки, її способу життя, нові види нездужання: і токсикоз, швидка стомлюваність – все це призводить до стресів та зміни настрою. У кожної вагітної жінки можуть виникнути свої: страх перед пологами, страх майбутнього болю, страх за майбутню дитину, і нарешті страх вагітності, особливо, якщо ця грандіозна подія трапилася, вперше. Як же адаптуватися жінці до буднів довгоочікуваного очікування малюка та набути відчуття гармонії?

Симбіоз «мати-дитя»

З моменту зачаття майбутня мамаі внутрішньоутробний плід перебувають у стані симбіотичної єдності: взаємодоповнюючі та взаємозалежні відносини. СІМБІОЗ (від грецьк. «sym-biosis» - «разом») - союз між організмами, що залежать один від одного, взаємозв'язок між двома людьми, що потребують один одного.

Емоційний зв'язок

Під час вагітності мама втілює своє ставлення до світу та формує модель світу для дитини . І якщо вдається з моменту зачаття забезпечити плід, почуттям захищеності та впевненості, створити атмосферу тепла та любові, то це справді цінний дар дитині на все життя: адже так важливо знати, що вона любима і бажана. З цих почуттів протягом усього життя формуються такі якості, як дружелюбність та оптимізм, впевненість у власних силах.

Гормональний зв'язок

Зміни у нервової системивагітної жінки призводять до змін роботи ендокринної системи , що регулює репродуктивні функції організму. Мама і плід під час вагітності є єдиною гормональною системою. Перші десять тижнів вагітності між мамою і плодом відбувається активний біохімічний обмін, де мамі відведена роль постачальника гормонів, які відповідають за розвиток плода.

Від роботи ендокринної системи залежить отримання необхідної кількості необхідних гормонів плодом: гормон росту, гормони, відповідальні стимуляцію кальцієвого обміну.

Крім того, ендо-кринна система тісно пов'язана з психічними процесами. Після десяти тижнів вагітності починає функціонувати і обмін гормонами починає йти в обидві сторони. Одна з фізіологічних функцій плаценти полягає у безперервному забезпеченні обміну речовин та інформації між мамою та плодом. Було встановлено та зафіксовано на знімках, що плід синхронно з мамою посміхається та корчить гримаси, повторюючи її міміку, а отже, відображає її емоційний стан. Гормони легко проникають через плаценту, і всі емоційні переживання матері передаються плоду за лічені хвилини. Цікаво, що кожній емоції відповідає гормональний носій: радість – ендорміни, а прикрість продукує гормон «стресу» – катехошміни.

Роль батька під час вагітності

Отже, оскільки все позитивні емоціївнутрішньоутробне маля сприймає тоді, коли вони спрямовані на маму, то важливо згадати про роль батька під час вагітності. Підтримка чоловіка - головне для вагітної жінки, а отже - і для майбутнього малюка. Коли чоловік піклується і знає уваги дружині, поведінка плоду залишається спокійним і умиротвореним. Чим комфортніше почувається майбутня мама під час вагітності, тим вищий рівень позитивного потенціалу плода, і тим стійкіша психіка дитини після народження. Для народження красивої та розумної дитини майбутньому татові необхідно оточити дружину красою та спокоєм, створити умови для розвитку її творчого потенціалу.

Тільки від тата з мамою залежить, яке уявлення про навколишній світ отримає у спадок дитина: злий і сумний буде цей світ або ж барвистий, веселий, сповнений добрих вражень. Тому постарайтеся частіше слухати хорошу музику, бувати на природі і просто навчитеся радіти життю в очікуванні дива.

Щасливої ​​вагітності!